Основные принципы лечения повреждений груди

1. Устранение боли.

2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

5. Герметизация и стабилизация грудной стенки.

6. Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

7. Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

8. Ранняя активизация больного, проведение Л.Ф.К. и дыхательной гимнастики.

Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Методы устранения боли:

1. Наркотические анальгетики
2. Ненаркотические анальгетики.
3. Новокаиновые блокады: межрёберная, паравертебральная, загрудинная.

4.   Перидуральная анестезия.

Весьма эффективно сочетание анальгетиков с новокаиновыми блокадами.

Дренирование плевральной полости.

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см (плевральный дренаж по Петрову).

Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30-40 мм рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1 - 1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Торакотомия при повреждениях груди

Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев. У большинства пострадавших хороший эффект достигается путём консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии необходимо учитывать: условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, квалификация врача.

Виды торакотомий (по Колесову А.П. Бисенкову Л.Н., 1986г.)

1. Срочные торакотомии: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.

Показания:

а) Для оживления пострадавшего при остановке сердца.

б) Ранение сердца и крупных сосудов.

в) Профузное внутриплевральное кровотечение.

2. Ранние торакотомии: выполняются в течение первых суток после травмы.

Показания:

а) Подозрение на повреждение сердца и аорты.

б) Большой гемоторакс.

в) Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более.

г) Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

д) Повреждения пищевода.

3. Поздние торакотомии: выполняются через 3-5 суток и более с момента травмы.

 

Они показаны при:

а) свернувшийся гемоторакс

б) рецидивный пневмоторакс

в) крупные инородные тела в лёгких и плевре

г) эмпиема плевры и другие.

Закрытая травма груди

Встречается намного чаще, чем ранения груди. Основной вид повреждения-переломы рёбер. Рассмотрим подробно каждый вид повреждения.

Ушиб грудной клетки.

При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждение органов.

Клиника: жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Состояние больного удовлетворительное, он спокоен. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Дыхание выслушивается во всех отделах. АД и пульс в пределах нормы. При пальпации определяется локальная болезненность в месте ушиба. Здесь же определяется гематома.

Гематомы грудной клетки.

Представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку.

Клиника: такая же, как при ушибе грудной клетки. Локально имеется гематома различных размеров от небольшой до распространенной. Величина гематомы зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома.

 

Переломы рёбер.

Классификация:

1. По количеству – 1) единичные, 2) множественные, 3)флотирующие.

1. По сторонности поражения – 1)односторонние, 2)двусторонние.

Кроме того различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной ной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом.)

Главная задача врача при лечении перелома рёбер:не допустить развития главного осложнения - гипостатической пневмонии. Для этого необходима профилактика гиповентилляции и ателектазов легкого.

 

Осложненные переломы ребер

Классификация:

1 Переломы рёбер с подкожной эмфиземой.

2 Перелом рёбер с пневмотораксом.

3 Переломы рёбер с гемотораксом.

4 Переломы рёбер с гемопневмотораксом.

5 Перелом рёбер с подкожной эмфиземой.

 

Перелом грудины.

Классификация:

1) по количеству - единичные и множественные

2) по виду - поперечные, продольные, т-образные.

3) со смещением и без смещения.

4) неосложнённые и осложнённые.

Осложнения: 1. Ушиб сердца 2. Повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов.

Осложнения могут быть двух видов: 1. повреждение вдавленным внутрь отломком грудины. 2. Повреждение органов от воздействия внешней силы.

Свернувшийся гемоторакс

Это - наличие в плевральной полости сгустков крови.

Классификация: малый, средний и большой.

Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:

1. Нефункционирующий плевральный дренаж.

2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови.

3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются: компьютерная томография и торакоскопия.

Раны груди

Классификация. Все раны грудной стенки делятся на 2 большие группы: проникающие и непроникающие. Критерием служит целостность париетального листка плевры. Проникающие ранения делятся на две группы: без повреждения органов и с повреждением органов. По виду раны делятся на: колотые, резанные, рубленные, рвано-ушибленные, огнестрельные. По сторонности повреждения - односторонние и двусторонние. По количеству ран -- единичные и множественные. По характеру раневого канала - слепые и сквозные. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения.

Первичная хирургическая обработка раны включает: 1.Рассечение раны. 2. Иссечение краёв раны. 3.Гемостаз. 4.Закрытие раны и дренирование. При п.х.о. производится ревизия раневого канала для определения проникает рана в плевральную полость или нет?

При наличие пневмоторакса, гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. П.х.о. раны не проводится в следующих случаях: 1. Небольшие колотые раны. 2. Инфицированные раны.