Этиология, патогенез и строение кишечных свищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифи­цировать кишечные свищи по этиологическому признаку.

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного раз­вития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка Кроме того различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависи­мости от конкретного исторического периода. До 30-х годов наше­го века в связи с недостаточным охватом широких слоев населе­ния квалифицированной медицинской помощью и низким уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных инфильтратов и абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. и в бли­жайшие годы после нее преобладали кишечные свищи огнестрель­ного происхождения [Баженова А.П., 1947]. В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент больных с данной патологией существенно изменился. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами кишечника связано с ростом об­ширных и вследствие этого травматичных операций.

Особую группу составляют тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в “классическом” виде, т. е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется “подвешиванием” с помощью резиновой трубки к передней брюш­ной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8—10-е сутки. Свищ должен пе­рестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от перед­ней брюшной стенки и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в преду­смотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не отно­сится к сложным хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия образуется толстокишечный свищ, осложненный каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопро­извольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развив­шейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвен­ный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).