Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях алкоголем

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Авторы:
В.В. Шилов, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе;
С.А. Васильев, д.м.н., руководитель отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе;
О.А. Кузнецов, к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ АНТИБИОТИКАМИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Т36 Отравление антибиотиками системного действия

В настоящее время используется огромное количество антибактериальных препаратов. К наиболее токсичным относятся противотуберкулезные средства.
Наиболее тяжелые отравления способны вызывать изониазид (тубазид), рифампицин.

Диагностика
Клиническая картина острых отравлений изониазидом. На ранних стадиях отравление может проявляться гастроинтестинальными расстройствами (тошнота, рвота), которые могут возникнуть в течение 30 минут после перорального приема препарата. Признаком тяжелого отравления является развитие судорожного синдрома, вплоть до эпилептоидного статуса. Нарушение сознания (сопор, кома)

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться при подозрении на острое отравление противотуберкулезными антибиотиками! Развитие судорожного синдрома также характерно для острой неврологической и нейрохирургической патологии.
Острые отравления этанолом следует дифференцировать с:
­ Черепно-мозговой травмой
­ Острым нарушением кровообращения по ишемическому типу
­ Острым нарушением кровообращения по геморрагическому типу
­ Менингитами, энцефалитами
­ Гипогликемией

Лечение (D,4)
1. В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева).
2. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-75 г.) – после купирования судорог.
3. Обеспечение венозного доступа.
4. Антидотная терапия. Пиридоксин. Вводится внутривенно из расчета 1 грамм на 1 грамм принятого изониазида. Если доза принятого препарата не известна, то вводится 5 г. пиридоксина в течение 15-30 минут.
5. В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10-20 мг.
6. Инфузия кристаллоидных растворов, гидрокарбоната натрия.
7. Регистрация и оценка электрокардиограммы.
8. Определение уровня глюкозы крови.
9. Мониторирование жизненно важных функций.
10. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫМИ, СЕДАТИВНЫМИ, СНОТВОРНЫМИ И ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ, ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ В ДРУГИХ РУБРИКАХ

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
Т43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное
в других рубриках

В данный раздел входит большое количество лекарственных препаратов. При острых отравлениях препаратами данной группы в клинической картине на первое место будут выходить признаки поражения центральной нервной системы.

Диагностика
Клиническая картина, в первую очередь, будет определяться нарушениями сознания: от легкой оглушенности, психомоторного возбуждения, вплоть до глубокой комы. В тяжелых случаях при глубоком угнетении сознания возможно угнетение дыхания.

Лечение (D,4)
1. При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.
2. Зондовое промывание желудка.
3. Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
4. Обеспечение венозного доступа.
5. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в. (при отравлении амитриптилином р-р натрия бикарбоната 4%- 200 в/в капельно)
6. Регистрация и оценка электрокардиограммы (особенно при отравлениях трициклическими антидепрессантами из-за их кардиотоксического эффекта).
7. Мониторирование жизненно важных функций.
8. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Авторы:
В.В. Шилов, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе;
С.А. Васильев, д.м.н., руководитель отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе;
О.А. Кузнецов, к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ АЛКОГОЛЕМ

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Т51 Токсическое действие алкоголя

Острые отравления этанолом
В настоящее время острые отравления этиловым спиртом широко распространены. Это связано с ростом употребления алкогольных напитков и увеличения количества лиц, страдающих зависимостью от употребления алкоголя.
Диагностика. Диагноз острого отравления этанолом ставится на основании анамнеза (употребление большого количества алкоголя) и клинической картины отравления. На ранних стадиях острое отравление этанолом может проявляться эйфорией, расторможенным поведением, эпизодами агрессии. По мере прогрессирования интоксикации нарастают явления депрессии центральной нервной системы вплоть до глубокой комы. Величина зрачков может быть различной, чаще наблюдается миоз. Также может присутствовать плавающее движение глазных яблок, приходящая анизокория.
Осложнения.

Нарушения функции внешнего дыхания	1. Аспирационно-обтурационные - вследствие западения языка, гиперсоливации и бронхореи, аспирации рвотных масс. 2. Угнетение дыхания центрального генеза при острых отравлениях крайне тяжелой степени.
Гипогликемия	Ингибирование глюконеогенеза. Дефицит питания и снижение запасов гликогена у лиц, хронически употребляющих алкоголь.
Судорожный синдром	Вследствие алкогольной энцефалопатии, гипогликемии.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться при подозрении на острое отравление этанолом! Явления алкогольной интоксикации могут маскировать ряд жизнеугрожающих состояний.
Острые отравления этанолом следует дифференцировать с:
- Черепно-мозговой травмой
- Острым нарушением кровообращения по ишемическому типу
- Острым нарушением кровообращения по геморрагическому типу
- Менингитами, энцефалитами
- Гипергликемией
- Гипогликемией
- Отравлениями метиловым спиртом, этиленгликолем и другими спиртами
- Отравлениями угарным газом
- Отравлениями психофармакологическими препаратами
- Отравлениями наркотическими препаратами
- Печеночной энцефалопатией
- Психиатрическими заболеваниями
Следует отметить, что вышеперечисленные заболевания и синдромы могут встречаться на фоне употребления алкоголя, который в данной ситуации не будет определять тяжесть состояния пациента.

Лечение (D,4)
1. Предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений.
Санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия. В случае глубокой комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым – интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.
2. Зондовое промывание желудка.
3. Определение уровня глюкозы крови.
4. Обеспечение венозного доступа.
5. Внутривенное введение раствора 40% глюкозы. (25-50 г.). При отсутствии противопоказаний.
6. Введение тиамина 100 мг.
7. Реамберин 1,5% - 500 мл в/в.
8. У пациентов с подозрением на общее охлаждение регистрация температуры тела.
9. В случае тяжелого отравления (коматозное состояние) регистрация и оценка электрокардиограммы.
10. Контроль уровня артериального давления. Пульсоксиметрия.
11. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления метанолом
Метанол – бесцветная, прозрачная жидкость с запахом алкоголя. Часто входит в состав средств для мытья окон, автомобильных стекол, применяется в качестве топлива для переносных печей, в качестве антифриза.
Смертельная доза при приеме внутрь (без предварительного применения этанола или лечения) – 100 мл. Токсической считается концентрация в крови 0,3‰.

Диагностика
Клиническая картина. Время проявления первых признаков отравления варьирует. Обычно явления интоксикации проявляются через час после приема метилового спирта, но иногда наблюдается длительный бессимптомный период (до 30 часов).

Неврологические расстройства	Головная боль, головокружение в тяжелых случаях сменяющиеся угнетением сознания вплоть до глубокой комы. Возможно развитие судорог.
Расстройства со стороны ЖКТ	Первыми симптомами отравления могут быть тошнота, рвота, боли в животе.
Офтальмологические расстройства	Затуманенность и снижение остроты зрения, «хлопья», «мушки» перед глазами, фотофобия (проявляется не сразу, а через несколько часов или 1-2 суток).

Следует отметить, что киническая картина отравления может манифестировать как с симптомов поражения ЦНС, ЖКТ, так и симптомов расстройств зрения. Период между приемом и первыми симптомами отравления может сильно варьировать. Если пациент предъявляет жалобы на расстройства зрения после употребления спиртосодержащей жидкости, данный факт должен быть расценен как возможное отравление метанолом, а пациент немедленно госпитализирован (данное состояние следует дифференцировать с алкогольным амаврозом).

Лечение (D,4)
1. При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.
2. Зондовое промывание желудка.
3. Обеспечение венозного доступа.
4. Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия бикарбоната.
5. Регистрация и оценка электрокардиограммы.
6. Мониторирование жизненно важных функций.
7. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления этиленгликолем
Этиленгликоль входит в состав антифризов, жидкостей для автомобильных кондиционеров и тормозных жидкостей.
Смертельная доза (без лечения) равна 100 мл (1,0-1,5 мл/кг)
Диагностика
Клиническая картина. Этиленгликоль быстро всасывается и ЖКТ. Первые клинические признаки отравления могут наступить от 1 до 12 часов после приема спирта. Для тяжелых отравлений характерно угнетение сознания вплоть до глубокой комы, судороги, гипотензия.

Лечение (D,4)
1. При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ.
2. Зондовое промывание желудка.
3. Обеспечение венозного доступа.
4. Инфузия кристаллоидных растворов. Инфузия натрия бикарбоната. Инфузия раствора 1% кальция хлорида 200 мл.
5. Регистрация и оценка электрокардиограммы.
6. Мониторирование жизненно важных функций.
7. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Примечание. Антидотную терапию на догоспитальном этапе проводить не целесообразно, поскольку диагноз только предположительный, доказательным является химико-токсикологическое исследование на спирты, КОС; можно допустить при абсолютно точном свидетельстве приема метанол-содержащей жидкости, но при условии взятия крови на спирты перед введением этанола.

Острые отравления изопропиловым спиртом
Изопропиловый спирт входит в состав чистящих жидкостей и дезинфицирующих растворов, используется в качестве растворителя.
Токсическая доза для взрослого человека приблизительно 2-4 мл/кг.

Диагностика
Клиническая картина сходна таковой при отравлениях этанолом, но считается, что изопропиловый спирт в 2 раза токсичнее этилового. Помимо наркотического он может вызывать местное раздражающее действие. В отличие от отравления этанолом клинические признаки отравления изопропиловым спиртом, сивушными маслами могут присутствовать при сохраненном сознании пациента

Дифференциальная диагностика и лечение аналогичны таковым при отравлениях этанолом.

N.B! При указании на употребление различных технических жидкостей пациент должен быть госпитализирован в стационар с центром лечения острых отравлений (при наличии).