Сердечная недостаточность в амбулат практике , классиф клин картина. Обследование в амбулаторных условиях

 – это синдром, обусловленный нарушением насосной функции сердца, которое приводит к изменению

гемодинамики, нейрогормональных систем и не обеспечивает метаболических потребностей тканей.

Кроме того СН можно определить, как синдром, который характеризуется дисфункцией левого желудочка, ухудшением качества жизни и

значительным укорочением ожидаемой продолжительности жизни.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока, которые могут явиться следствием острого повреждения миокарда, прежде всего инфаркта миокарда, либо ухудшением течения уже имеющейся СН (острая декомпенсированная СН), вследствие ухудшения состояния сократимости миокарда или присоединения других экстракардиальных патологических состояний. Но чаще встречается хроническая форма СН ( ХСН), для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. По типу нарушения сократительной функции сердца различают систолическую и диастолическую СН или так называемую СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ).

Симптомы и признаки, типичные для ХСН:

Симптомы        Типичные          

Одышка

Ортопноэ (возвышенное положение или

положение сидя, которое пациент вынужден принимать для уменьшения одышки,

возникающей в горизонтальном положении)

Приступы сердечной астмы (приступ

удушья, который возникает внезапно,

чаще всего в ночное время, или в результате физической либо психоэмоциональной

нагрузки, после еды)

Плохая переносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость

Отек лодыжек

Признаки спецефичные

Набухание шейных вен

Гепато-югулярный рефлюкс (набухание

вен при надавливании на правое подреберье)

Третий тон сердца

Смещение верхушечного толчка влево

Систолический шум

Менее типичные Менее специфичные

Ночной кашель

Свистящее дыхание

Увеличение веса (>2 кг в неделю)

Потеря аппетита

Депрессия

Сердцебиение

Обмороки

Периферические отеки

Хрипы в легких

Притупление в нижних отделах легких

Тахикардия

Тахипноэ

Увеличение печени

Асцит

Кахексия

Классификация

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)

Функциональные классы ХСН (могут изменяться как в отрицательную сторону, так и в положительную, например, на фоне лечения)

I ст Начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика в покое не нарушена. Имеется бессимптомная дисфункция ЛЖ.  II A Клинически выраженная стадия заболевания сердца. Нарушение в одном из кругов кровообращения выражено умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов II Б ст Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ст Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек, печени). Финальная стадия ремоделирования органов. Развитие дистрофии органов и тканей.

I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

 

Лабораторные исследования

Развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы необходим для диагностики анемии или воспалительного процесса при проведении дифференциальной диагностики (так как анемия может давать схожие с СН симптомы), оценки фактора ухудшающего течение СН и для определения прогноза.

 Анемию диагностируют при Hb <13 г/дл или <8,0 ммоль/л –

у мужчин и <12 г/дл или <7,4 ммоль/л – у женщин. При необходимости

проводят определение ферритина и расчёт общей железосвязывающей

емкости крови.

Биохимический анализ крови

1. Общий белок (низкий уровень может обуславливать наличие отеков, как у пациентов с СН, так и без таковой, может быть причиной резистентности к диуретической терапии)

2. Креатинин, мочевина – характеризуют нарушения азотвыделительной функции почек. Креатинин используют для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ), для определения тяжести заболевания, режима дозирования лекарственных препаратов и прогноза. Повышенным считают уровень креатинина >150 мкмоль/л (>1,7 мг/дл), нарушение функции почек – при расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

3. Электролиты крови (натрий, калий, кальций) оценивают перед

началом приёма диуретиков, средств, подавляющих РААС и антикоагулянтов, а также при контроле их эффективности и безопасности. Диагностируют гипонатриемию при уровне Na <135

ммоль/л, гипернатриемию при уровне Nа >145 ммоль/л)

4. Билирубин и ферменты печени (АСТ, АЛТ, ЛДГ) для оценки функционального состояния печени

5. Гормоны щитовидной железы для выявления устранимых причин СН (гипер- или гипотиреоза, гипокальциемии)

6. Натрийуретические гормоны (BNP или NT-proBNP) для исключения альтернативной причины одышки (при низком уровне СН

маловероятна) и для определения прогноза.