Вмешательства на перфорантных венах

Показанием к вмешательству на перфорантных венах у пациентов с ПТБ является наличие зажившей или открытой трофической язвы (класс С5—С6).

В настоящее время методом выбора следует признать лазерную или радиочастотную облитерацию в силу ее минимальной инвазивности.

Применение эндоскопической техники для устранения несостоятельных перфорантных вен в области задней и медиальной поверхности голени возможно у пациентов классов С5—С6 при недоступности эндовазальных методов облитерации перфорантных вен.

 

3.4. Коррекция несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, трансплантация и транспозиция сегментов вен с нормально функционирующими клапанами

Посттромботическое поражение клапанного аппарата в большинстве случаев не поддается прямой хирургической коррекции. Предложены разные варианты создания искусственных клапанов. Эффект этих операций часто непредсказуем, поэтому показания к ним требуют тщательного обсуждения и обычно возникают:

— при наличии классов С5—С6;

— при неэффективности адекватного консервативного лечения в течение 3—6 мес;

— при неэффективности ранее выполненных вмешательств (шунтирующих, на подкожных и перфорантных венах).

При неэффективности хирургической вальвулопластики можно рассмотреть возможность трансплантации или транспозиции вен с функционирующими клапанами. Для трансплантации обычно используют вены верхней конечности, которые пересаживают в позицию бедренной вены.

Цель транспозиции вен — направить ток крови по сегменту магистральной вены с нормально функционирующими клапанами. Так, при наличии интактной БПВ формируют анастомоз между БПВ и ПБВ после ее резекции. Небольшое количество наблюдений и отсутствие анализа отдаленных результатов не позволяют оценить эффективность этих операций и рекомендовать их для практического использования.

 

Хирургическое лечение флебодисплазий

Лечение пациентов с венозными формами дисплазий должно осуществляться на принципах междисциплинарного подхода:

— компрессионной терапии;

— хирургического вмешательства;

— склеротерапии (спирт, жидкие склерозанты, пенообразная форма);

— лазерной облитерации (эндовазальная, чрескожная) и термодеструкции;

— криотерапии;

— электрокоагуляции;

— СВЧ-гипертермии;

— медикаментозной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению венозных дисплазий являются:

— кровотечения;

— локализация, представляющая угрозу для жизни, и повышенный риск осложнений;

— болевой синдром;

— ХВН;

— функциональные ограничения;

— выраженный косметический дефект.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Противопоказанные виды и условия труда для больных с ХВН:

1) тяжелый и средней тяжести физический труд;

2) вынужденная рабочая поза — продолжительное пребывание в положении стоя или сидя;

3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;

4) работа в условиях вибрации;

5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления — работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.

Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска. Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, лишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства. Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Кроме того, избыточная масса тела связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Вот почему коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ. Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служат правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении сидя полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективными.

Важное значение имеет лечебная физкультура. Это не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальный вид спорта при всех формах ХЗВ и ХВН — плавание и аквааэробика. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений, являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой компрессионной терапии и электрической стимуляции мышц голени. Современные портативные аппараты для электромиостимуляции позволяют эффективно активировать функцию мышечно-венозной помпы голени вне зависимости от состояния мышечной ткани, окружающих суставов и сохранности клапанного аппарата вен, что обеспечивает существенное увеличение линейной и объемной скорости венозного оттока. Электрическая стимуляция мышц голени может быть использована с целью купирования субъективных и объективных веноспецифических симптомов, а также в составе комплексной терапии венозных трофических язв.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Российской Федерации частота ХЗВ была изучена в нескольких исследованиях. Только в одном из них, носившем поперечный характер, распространенность венозной патологии была изучена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе России симптомы ХЗВ были выявлены у 69,3% из 703 обследованных в возрасте старше 18 лет. Из нозологических вариантов у 34,1% жителей нашли ТАЭ и ретикулярные вены, у 29,0% — варикозную болезнь, в 1,4% случаев была диагностирована ПТБ. ХВН была диагностирована у 8,2% обследованных. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза. Для варикозной болезни факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза.

Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.

Источники и литература

I. Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России

II. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен Diagnostics and Treatment of Chronic Venous Disease: Guidelines of Russian Phlebological Association. «Флебология» — научно-практический рецензируемый медицинский журнал 3 2018 год.

2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Голованова О.В., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий Москвы (результаты эпидемиологического исследования). Ангиология и сосудистая хирургия. 1995

3. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском. Флебология. 2008

4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов С.Е. Перспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. «Флебология» 2012

5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. «Флебология» 2015

6. Федеральные клинические рекомендации. Под ред. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Стасенко В.Л. М. 2014

7. Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А., Григорян А.Г., Булатов В.Л., Росуховский Д.А., Шонов О.А. Карбонизация при эндовазальной лазерной облитерации радиальным световодом с длиной волны 1470 и 970 нм. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015