Любая система стремится к гомеостазу.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИКА

 

В настоящей статье мы определяем самые общие принципы взаимоотношений теоретической и практической медицины, не касаясь механизмов, свойственных нарушениям деятельности органов и систем, которым посвящены представленные на данном диске презентации.

 Такой подход обоснован тем, что эти презентации, насыщены очень большим количеством текстовых гиперссылок, в которых по каждому разделу в достаточном объёме рассматриваются и конкретные механизмы развития того или иного патологического процесса, и общие вопросы, связанные с патологией различных органов и систем.

Этой статье можно было бы дать заголовок «О кризисе современной лечебной медицины», но мы решили отказаться от столь претенциозного названия, хотя суть наших рассуждений от этого не изменилась.

На первый взгляд такое название является мало соответствующим действительности, поскольку успехи медицинской и биологической науки за последние десятилетия, позволившие расшифровать геном человека, применять в лечебных целях стволовые клетки, синтезировать лекарства, прицельно доставляемые к поражённым болезнью клеткам, органам и тканям, казалось бы, свидетельствуют об обратном. Приведём только один пример (рис. 1).

На этом графике отражена (в миллиардах $) динамика мирового фармацевтического рынка за период 1998 – 2003 годов. Виден неуклонный рост потребляемых населением лекарств, причём уже не с интервалом в несколько лет, а практически ежегодно, синтезируются новые поколения лекарственных препаратов, обладающие большим эффектом и меньшими побочными действиями.

Но взглянем на ситуацию под другим углом зрения.

Об эффективности любых действий принято судить по их конечному результату. Относительно лечебной и профилактической медицины таким конечным эффектом является улучшение здоровья населения, то есть снижение заболеваемости и смертности.

На рис.2 приводится динамика заболеваемости населения России некоторыми важнейшими заболеваниями за период 1992 – 2002 годов. Как следует из представленных графиков, по таким группам заболеваний, как болезни сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани и злокачественные новообразования, отмечается чёткий рост заболеваемости. Заранее оговоримся: мы будем приводить данные, касающиеся населения нашей страны, однако, и в мировом масштабе проявляются те же самые тенденции.

На следующем рисунке (рис. 3) приводится динамика первичной обращаемости населения России по некоторым заболеваниям за период 1999 – 2002 годов. Здесь также отмечается отчётливый рост. Это – очень важный показатель. Когда мы анализируем общую заболеваемость, можно сказать, что вследствие успехов медицины увеличился срок жизни хронических больных, за счёт чего и происходит кумулятивный прирост их количества. Однако рост первичной обращаемости, то есть обращаемости впервые, свидетельствует об истинном росте заболеваемости.

На рис.4 даётся рост количества случаев такого тяжёлого заболевания, каким является хроническая сердечная недостаточность. Отмечается неуклонный рост количества случаев ХСН. Сейчас в мире насчитывается около 120 млн. больных ХСН. В России (по данным неточной статистики) имеется не менее 3.5 млн. больных с ХСН. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6 – 10 % и становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с выраженной ХСН, то есть добавляется еще около 500 млн. больных. За 15 последних лет число больных с ХСН утроилось, а за последние 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН ниже 50%, а риск внезапной сердечной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН, например, в США тратилось 5.4 млрд. долларов (на больных с острым инфарктом миокарда – 3.1 млрд. долларов и на онкологических больных – 2.4 млрд. долларов). Все прямые и непрямые затраты на лечение больных с ХСН в США превышают 20 млрд. в год. При этом на госпитализацию тратится в 6 – 7 раз больше денег, чем на лечение. 16% больных имеют обострение ХСН уже в первый месяц после выписки из стационара, 37% – в течение первых трех месяцев.

Рассмотрим диаграмму на следующем рисунке (рис.5), где даётся прирост смертности по некоторым группам заболеваний в 2002 году по сравнению с 2001 годом. За исключением некоторого снижения смертности от онкологических заболеваний, по остальным группам болезней отмечается отчётливый рост.

Крайне неблагоприятным сигналом об ухудшении состояния здоровья населения является рост детской и подростковой заболеваемости по болезням сердечно-сосудистой системы (рис.6) и онкологическим заболеваниям (рис.7).

Подобные примеры можно было бы и продолжить, однако, даже из приведенных следует, что конечный эффект медицинской деятельности в настоящее время в целом хуже, чем раньше. Могут возразить, что это связано с социальными факторами, ухудшением экологической ситуации и др., однако, задача медицины в том и заключается, чтобы улучшать здоровье населения и в условиях ухудшения социальной, экологической и других ситуаций. Однако этого не происходит, и мы, на наш взгляд, имеем право говорить, если не о кризисе, то о появлении кризисных тенденций в современной лечебной и профилактической медицине.

Такое положение, на наш взгляд, связано с несколькими причинами, из которых мы остановимся на важнейших.

Главной из них является нарастающий разрыв между фундаментальной и практической (клинической) медициной, происходящий потому, что клиницисты используют фундаментальные теоретические исследования только для решения сиюминутных, конкретных, практических задач. Это, конечно, тоже необходимо, но не должно быть определяющим. Ещё в 1978 году известный немецкий патолог, профессор Sandritter опубликовал статью под заголовком: «Должна ли общая патология быть служанкой клиники?», в которой он впервые поставил вопрос об этой опасной тенденции.

Вся история медицинской науки, и в первую очередь, – отечественной, свидетельствует о важной роли концептуального подхода к разработке конкретных, практических задач. Казалось бы, чисто теоретический труд Рудольфа Вирхова «Целлюлярная патология», совершил переворот в практической медицине, поставив её на конкретную морфологическую основу. Имеющее, на первый взгляд, лишь биологическое значение открытие Ильёй Ильичом Мечниковым феномена фагоцитоза легло в основу создания современной концепции иммунитета и разработке на этой основе ряда направлений иммунопрофилактики и иммунотерапии. Современная теоретическая патология ставит во главу угла принцип системного подхода к болезни (рис.8). На данном слайде приведена «формула системы», которая означает появление при взаимодействии двух элементов нового качества. В тесной связи с этой формулой стоят три принципа, сформулированные Уолтером Эшби:

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИКА

 

В настоящей статье мы определяем самые общие принципы взаимоотношений теоретической и практической медицины, не касаясь механизмов, свойственных нарушениям деятельности органов и систем, которым посвящены представленные на данном диске презентации.

 Такой подход обоснован тем, что эти презентации, насыщены очень большим количеством текстовых гиперссылок, в которых по каждому разделу в достаточном объёме рассматриваются и конкретные механизмы развития того или иного патологического процесса, и общие вопросы, связанные с патологией различных органов и систем.

Этой статье можно было бы дать заголовок «О кризисе современной лечебной медицины», но мы решили отказаться от столь претенциозного названия, хотя суть наших рассуждений от этого не изменилась.

На первый взгляд такое название является мало соответствующим действительности, поскольку успехи медицинской и биологической науки за последние десятилетия, позволившие расшифровать геном человека, применять в лечебных целях стволовые клетки, синтезировать лекарства, прицельно доставляемые к поражённым болезнью клеткам, органам и тканям, казалось бы, свидетельствуют об обратном. Приведём только один пример (рис. 1).

На этом графике отражена (в миллиардах $) динамика мирового фармацевтического рынка за период 1998 – 2003 годов. Виден неуклонный рост потребляемых населением лекарств, причём уже не с интервалом в несколько лет, а практически ежегодно, синтезируются новые поколения лекарственных препаратов, обладающие большим эффектом и меньшими побочными действиями.

Но взглянем на ситуацию под другим углом зрения.

Об эффективности любых действий принято судить по их конечному результату. Относительно лечебной и профилактической медицины таким конечным эффектом является улучшение здоровья населения, то есть снижение заболеваемости и смертности.

На рис.2 приводится динамика заболеваемости населения России некоторыми важнейшими заболеваниями за период 1992 – 2002 годов. Как следует из представленных графиков, по таким группам заболеваний, как болезни сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани и злокачественные новообразования, отмечается чёткий рост заболеваемости. Заранее оговоримся: мы будем приводить данные, касающиеся населения нашей страны, однако, и в мировом масштабе проявляются те же самые тенденции.

На следующем рисунке (рис. 3) приводится динамика первичной обращаемости населения России по некоторым заболеваниям за период 1999 – 2002 годов. Здесь также отмечается отчётливый рост. Это – очень важный показатель. Когда мы анализируем общую заболеваемость, можно сказать, что вследствие успехов медицины увеличился срок жизни хронических больных, за счёт чего и происходит кумулятивный прирост их количества. Однако рост первичной обращаемости, то есть обращаемости впервые, свидетельствует об истинном росте заболеваемости.

На рис.4 даётся рост количества случаев такого тяжёлого заболевания, каким является хроническая сердечная недостаточность. Отмечается неуклонный рост количества случаев ХСН. Сейчас в мире насчитывается около 120 млн. больных ХСН. В России (по данным неточной статистики) имеется не менее 3.5 млн. больных с ХСН. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6 – 10 % и становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с выраженной ХСН, то есть добавляется еще около 500 млн. больных. За 15 последних лет число больных с ХСН утроилось, а за последние 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН ниже 50%, а риск внезапной сердечной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН, например, в США тратилось 5.4 млрд. долларов (на больных с острым инфарктом миокарда – 3.1 млрд. долларов и на онкологических больных – 2.4 млрд. долларов). Все прямые и непрямые затраты на лечение больных с ХСН в США превышают 20 млрд. в год. При этом на госпитализацию тратится в 6 – 7 раз больше денег, чем на лечение. 16% больных имеют обострение ХСН уже в первый месяц после выписки из стационара, 37% – в течение первых трех месяцев.

Рассмотрим диаграмму на следующем рисунке (рис.5), где даётся прирост смертности по некоторым группам заболеваний в 2002 году по сравнению с 2001 годом. За исключением некоторого снижения смертности от онкологических заболеваний, по остальным группам болезней отмечается отчётливый рост.

Крайне неблагоприятным сигналом об ухудшении состояния здоровья населения является рост детской и подростковой заболеваемости по болезням сердечно-сосудистой системы (рис.6) и онкологическим заболеваниям (рис.7).

Подобные примеры можно было бы и продолжить, однако, даже из приведенных следует, что конечный эффект медицинской деятельности в настоящее время в целом хуже, чем раньше. Могут возразить, что это связано с социальными факторами, ухудшением экологической ситуации и др., однако, задача медицины в том и заключается, чтобы улучшать здоровье населения и в условиях ухудшения социальной, экологической и других ситуаций. Однако этого не происходит, и мы, на наш взгляд, имеем право говорить, если не о кризисе, то о появлении кризисных тенденций в современной лечебной и профилактической медицине.

Такое положение, на наш взгляд, связано с несколькими причинами, из которых мы остановимся на важнейших.

Главной из них является нарастающий разрыв между фундаментальной и практической (клинической) медициной, происходящий потому, что клиницисты используют фундаментальные теоретические исследования только для решения сиюминутных, конкретных, практических задач. Это, конечно, тоже необходимо, но не должно быть определяющим. Ещё в 1978 году известный немецкий патолог, профессор Sandritter опубликовал статью под заголовком: «Должна ли общая патология быть служанкой клиники?», в которой он впервые поставил вопрос об этой опасной тенденции.

Вся история медицинской науки, и в первую очередь, – отечественной, свидетельствует о важной роли концептуального подхода к разработке конкретных, практических задач. Казалось бы, чисто теоретический труд Рудольфа Вирхова «Целлюлярная патология», совершил переворот в практической медицине, поставив её на конкретную морфологическую основу. Имеющее, на первый взгляд, лишь биологическое значение открытие Ильёй Ильичом Мечниковым феномена фагоцитоза легло в основу создания современной концепции иммунитета и разработке на этой основе ряда направлений иммунопрофилактики и иммунотерапии. Современная теоретическая патология ставит во главу угла принцип системного подхода к болезни (рис.8). На данном слайде приведена «формула системы», которая означает появление при взаимодействии двух элементов нового качества. В тесной связи с этой формулой стоят три принципа, сформулированные Уолтером Эшби:

Любая система стремится к гомеостазу.