Влияние на сердечно-сосудистую и почечную системы

Широкий спектр электрокардиографических изменений наблюдался в экспериментальных исследованиях при утоплении в пресной и морской воде. Специфическая терапия требовалась редко, потому что изменения на ЭКГ, как правило, исчезали после восстановления адекватной оксигенации. Смерть от фибрилляции желудочков после утопления в пресной воде — редкость, но может произойти, если всосалось большое количество воды. В одном исследовании на собаках, когда в трахею заливалось 22 мл/кг физиологического раствора или дистиллированной воды, бигимения наблюдалась у 9 из 15 собак, а подъем зубца Т на ЭКГ был отмечен в 6 из 15 случаев. Карх сообщал о выявлении значительных патологических изменений сердца через минуту после вливания в трахею 6 мл/кг пресной или соленой воды. Световая микроскопия показала очаговые зоны нарушения нормального рисунка сердечной мышцы. При электронной микроскопии поврежденные миоциты показали гиперконтрактильность с отеком и повышенной видимостью митохондрий; также в ядрах миоцитов был виден хроматин, комковатость и зубчатость. Этих изменений не было отмечено ни у одного животного группы контроля. Хотя клиническая значимость этих выводов сомнительна, они имеют перспективу для дальнейшего изучения нарушений сердечного ритма после утопления.

Внезапная сердечная смерть после погружения в воду может быть причиной части утоплений. Предполагается, что синдром удлиненного интервала QT может быть ответственен за такие эпизоды смертей. Однако, это редко можно доказать, потому что лица, имеющие документированный удлиненный интервал QT, могут иметь нормальную электрокардиограмму при других обстоятельствах. В дальнейшем, Лунетта и др. искали генетические мутации у жертв утопления, и не удалось задокументировать ни одного случая мутации, отвечающей за синдром удлиненного интервала QT в генах KCNQ1 (KVLQT1) и KCNH2 (HERG). Хотя синдром удлиненного интервала QT необходимо учитывать, когда кто-то внезапно умирает в воде, его как причину подтвердить трудно при отсутствии семейного анамнеза, подтверждающей синдром электрокардиограммы или документирования мутации ответственного гена при вскрытии.

Функция почек во время утопления обычно не нарушается. Однако иногда отмечались альбуминурия, цилиндрурия, гемоглобинурия, олигурия и анурия, острый тубулярный некроз. Причинами могут быть: миоглобинурия из-за травмы мышц, ацидоз, гипоксемия или гипоперфузия и гемолиз с последующей гемоглобинемией. Происходит это нечасто, однако нужно иметь настороженность относительно повреждения почек.

Неврологические эффекты

Большинство жертв утопления находятся в бессознательном состоянии из-за церебральной гипоксии. Необходима частая оценка сознания по шкале ком Глазго в динамике. Конн и др. и Моделл и др. обнаружили, что пациенты в ясном сознании на момент прибытия в клинику выживают без неврологических последствий, если лечение проблемы с легкими успешно. От 90% до 100% пациентов, поступивших в клинику с нарушенным сознанием (оглушение, с целенаправленными движениями на боль) выжили без неврологического дефицита. Пациенты, которые были доставлены в коме, имели гораздо худшие результаты; от 44% до 55% полностью выздоровели, но от 10% до 23% имели тяжелые стойкие неврологические последствия, и самая высокая частота таких негативных последствий была среди детей. Примерно 34% больных в коме умерли после поступления. У детей, находившихся в коматозном состоянии по прибытии в клинику, выжили с нормальной функцией мозга около 44%; 39% умерли, и приблизительно 17% выжили с инвалидизирующим повреждением мозга. Из этих данных следует, что здоровые сердца детей, в отличие взрослых, которые могут иметь сердечную патологию по возрасту, ответят на СЛР даже после значительного периода гипоксии, когда мозг уже имеет тяжелые ишемические повреждения.

Попытки “реанимировать» мозг в педиатрии при утоплениях были в основном неудачными. Три исследования с участием 75 затяжных детских утоплений показали, что несмотря на агрессивную терапию, которая включала ограничение жидкости, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), внутривенное введение маннитола при повышении ВЧД, гипервентиляции, миорелаксантов, барбитуратов, стероидов и искусственная гипотермии, всего 16% выжили без неврологического дефицита; остальные либо умерли, либо остались в стойком вегетативном состоянии. В одном случае, ребенок выжил с легкой степенью психического расстройства.

Конн и др. пытались применять гипотермию, барбитураты для медикаментозной комы, миорелаксанты, гипервентиляцию и дегидратацию для улучшения неврологического исхода; это лечение называлось HYPER терапия. Хотя изначально казалось, что произошло значительное улучшение в исходах в некоторых подгруппах пациентов после утопления, сопоставимые результаты были получены у других авторов без применения HYPER терапии. В последующем исследовании, посвященном работе Конна и др., Бон и др. из того же учреждения не смогли обосновать выводы первого автора.

Другие специалисты также предположили, что использование мультимодальной терапии для защиты мозга имеет мало пользы. Оллман и др. исследовали 66 детей в период с апреля 1979 по сентябрь 1984 год. Каждому пациенту требовалась сердечно-легочная реанимация, и каждый имел оценку по шкале ком Глазго 3 балла при поступлении в клинику. При поступлении в детскую реанимацию, оценка по ШКГ была проведена снова. В результате 16 пациентов (24%) выжили без неврологического дефицита, 17 пациентов (26%) остались в вегетативном состоянии и 33 умерли (50%). Никто из пациентов, прибывших в реанимацию, с оценкой по шкале комы Глазго 3 балла, не выжил без неврологического дефицита. Также было пролечено пятьдесят пять пациентов с мониторированием ВЧД и агрессивной терапией, направленной на контроль за ВЧД. Несмотря на адекватный контроль ВЧД и поддержание адекватной церебральной перфузии, только 8 из наблюдаемых пациентов (14%) выжили без неврологического дефицита, 12 (21%) выжили в вегетативном состоянии, умерло 35 пациентов. Автор предположил, что хотя и агрессивная терапия детей после утопления была оправдана спасением головного мозга, ряд мер надо подвергнуть критическому анализу.

Хотя нет никаких данных, оценивающих влияние гипертонического раствора в терапии после утопления, исследования на животных показали, что он вероятно помогает предотвратить повышение ВЧД после глобальной ишемии или очаговой криогенной травмы.

Проведенные исследования достаточно убедительны, чтобы рекомендовать агрессивно поддерживать уровень глюкозы между 100 и 140 мг/дл. Избегайте гипогликемии!

В ретроспективном исследовании 93 больных, перенесших утопление, Нихтер и Эверетт показали, что ни один из пациентов, которым требовались кардиотонические препараты, чтобы получить адекватную перфузию тканей, не выжил без неврологического дефицита. Однако все пациенты, у которых была реакция зрачков по прибытии в клинику, выжили неврологически интактными. В другом ретроспективном исследовании 55 пациентов, Биггарт и Бонн показали, что при прочих равных, длительное внутрибольничное агрессивное лечение утопленников без гипотермии привело только к увеличению количества выживших в вегетативном состоянии. Если произошло переохлаждение при утоплении то, как правило, это приводило к лучшему исходу. Другое исследование показало, что те дети, которые имели значительную положительную неврологическую динамику в течение нескольких часов после успешной СЛР, обычно выздоравливают; остальные, скорее всего, будут иметь плохой неврологический исход.

Несмотря на эти довольно мрачные данные, в исследовании 121 утонувших детей, из которых 51 находились в коме 3 (отсутствие реакции на боль, неподвижные / расширенные зрачки, отсутствие спонтанного дыхания, гипотензии и плохой перфузии тканей, как описано Конн и др. и Моделл и др.), Нуссбаум обнаружил, что при агрессивной терапии, 19 из 51 (37%) полностью выздоровели, 14 из 51 (27%) имели значительные повреждения головного мозга, а 18 из 51 (35%) умерли. Хотя доклад Нуссбаума обнадеживает, тот факт, что агрессивная терапия часто неудачна, подтверждает, что степень мозгового повреждения связана не с повышением ВЧД как такового, а скорее с продолжительностью ишемического повреждения. Механизмы возникновения данного вида повреждения были недавно пересмотрены.

Для обсуждения этого вопроса была созвана группа экспертов в “реанимации” головного мозга у пострадавших от утопления в рамках Всемирного конгресса по утоплению в 2002 году. Хотя они отметили, что не было никаких конкретных контролируемых исследований, проведенные на жертвах утопления, которые окончательно определят конкретный подход к терапии, была сформулирована следующая консесусная рекомендация:

«Наивысший приоритет – это восстановление спонтанного кровообращения и последующий за этим непрерывный контроль температуры ядра тела и/или мозга (через барабанную перепонку) в отделении реанимации и интенсивной терапии и, насколько это возможно, на догоспитальном этапе. Жертв утопления после восстановления адекватного спонтанного кровообращения, которые остаются в коматозном состоянии, не следует активно согревать до температурных значений выше 32 ° — 34 ° C. Если температура ядра превышает 34°C, гипотермия (32°-34°C) должно быть достигнута как можно скорее и сохраняться в течение 12-24 ч. Гипертермия должна быть предотвращена в раннем восстановительном периоде. Нет достаточных доказательств использования любых нейропротекторов. Судорожные припадки лечатся ситуационно. Концентрация глюкозы в крови должна часто контролироваться, задача – поддержать нормогликемию. Хотя нет достаточных доказательств оптимального уровня насыщения кислорода крови, но гипоксемии во время и после сердечно-легочной реанимации следует не допускать. Гипотония также не должна допускаться. Для оценки специфических нейропротективных методов необходимы дополнительные исследования. Из наиболее преспективных — применение “лечебной гипотермии” при лечении пострадавших после остановки сердца от различных причин.

Лечение

Догоспитальное лечение

Большинство эпизодов утопления происходят вдали от стационара и догоспитальный этап помощи определяет исход лечения пациента. Главные вопросы, которые стоят перед оказывающим помощь: 1) Дышит ли пострадавший? 2) Есть ли пульс? 3) Есть ли травма шейного отдела позвоночника?

Основной целью первой помощи является: восстановить нормальную вентиляцию и кровообращение, тем самым нормализовав газообмен, кислотно-щелочное состояние и циркуляцию так быстро, насколько это возможно. Таким образом, СЛР должно быть начато как можно скорее. Если пострадавший не дышит, немедленно должно быть начато искусственное дыхание “рот-в-рот”. В идеале процедура начинается в воде, если это можно сделать, не создавая опасности для оказывающего помощь. Используйте прием выдвижения нижней челюсти, не допускайте запрокидывания головы, учитывая вероятную травму шейного отдела позвоночника. Этот момент особенно важен в случаях утопления, которые связаны с нырянием. Важность поддержания адекватной проходимости дыхательных путей невозможно переоценить. Тонущая жертва, возможно, наглоталась большого количества воды. При потере сознания у пострадавшего может возникнуть рвота с аспирацией содержимого желудка в легкие и развитием в дальнейшем тяжелой пневмонии. Когда это возможно, необходимо тщательно оценить наличие пульса. Выраженная брадикардия вследствие переохлаждения, сужения сосудов и/или гипоксии может затруднить обнаружение пульса. Если есть любые сомнения о наличии пульса, проводите сердечно-легочную реанимацию до прибытия помощи.

По прибытии сотрудников экстренных служб, вентиляция с мешком типа АМБУ с использованием 100% кислорода, должна быть начата, как можно скорее. Вентиляция с CPAP улучшит вентиляционно-перфузионные отношения; следовательно, она должна быть начата, как только будет доступно соответствующее оборудование. Надо помнить, что CPAP увеличивает среднее внутригрудное давление, и его воздействие на кровообращение надо тщательно контролировать. У пациентов без сознания или в тяжелой гипоксии, чьи дыхательные пути не могут быть защищены, интубация трахеи с дальнейшим ИВЛ станет методом выбора. Если это невозможно, то используйте надгортанные воздуховоды, ларингеальные трубки или коникотомию. Кроме того, для проведения инфузионной терапии вам понадобится внутривенный катетер большого диаметра. Инфузионную терапию начинают с 0,9% раствора натрия хлорида. Лекарственная терапия проводится по мере необходимости (например, адреналин, атропин, бикарбонат натрия и др.).

Субдифрагмальный толчок был рекомендован Геймлихом до начала СЛР у жертв утопления. Выше показано, что вода выходит изо рта после утопления из желудка, а не из легких. Тщательный обзор публикаций и свидетельских показаний Института медицины в 1994 году пришел к выводу, что использование приема Геймлиха неуместно при лечении жертв утопления, если только нет признаков инородного тела в дыхательных путях. Использование этого приема приведет к задержке эффективного СЛР, а также к регургитации и аспирации желудочного содержимого, последствия от которого еще более опасны, чем от аспирации водой.

Независимо от того, насколько хорошо пациент выглядит, он должен быть доставлен в больницу для оценки, так как первоначальный внешний вид пострадавшего может ввести в заблуждение. Транспортировка в больницу должна осуществляться с контролем, как минимум, пульс, артериального давления, частоты и характера дыхания, электрокардиографии и пульсоксиметрии. Кислород (100%) дается до тех пор, пока по пульсоксиметрии не будет данных, что целевые значения достигнуты (94-96%).

Стационарное лечение

Первичная задача стационарного лечения — это респираторная поддержка, согласно индивидуальному состоянию пациента. Для адекватной оценки вентиляции, кислотно- щелочного состояния и легочного газообмена как можно быстрее должен быть выполнен анализ КЩС артериальной крови. Необходимость в ингаляции кислорода, а также его фракция должны определяться, исходя из данного анализа, а также по данным пульсоксиметрии. Пациентам в сознании, контактным и адекватным, не требуется интубация трахеи, если маска CPAP компенсирует степень их дыхательной недостаточности. Все пациенты в коматозном состоянии нуждаются в интубации трахеи; лица с измененным уровнем сознания должны быть оценены индивидуально.

Спонтанное дыхание с CPAP предпочтительно, если пациент может поддерживать достаточный уровень минутной вентиляции с периодической обязательной принудительной вентиляцией для элиминации углекислого газа. Если эти меры не обеспечивают надлежащую вентиляцию, пациент полностью переводится на ИВЛ (например, с поддержкой по давлению и определенным уровнем PEEP). CPAP или PEEP титруется для поддержания сатурации около 95% при использовании как можно меньшей концентрации кислорода. Мы пытаемся сохранить соотношение PaO2 / FIO2 выше 300 и FIO2 ниже 0,5; FIO2 ниже этого уровня считается безопасным для пациента.

Инвазивный гемодинамический мониторинг не требуется у большинства пациентов. Однако, если есть вопросы по поводу величины внутрисосудистого объема, инвазивный мониторинг может быть целесообразным. Сердечный выброс может уменьшиться, если используется механическая вентиляция с высоким РЕЕР или СРАР, но обычно улучшается с жидкостной нагрузкой, и длительная инотропная поддержка кровообращения нужна редко.

Касательно кортикостероидов были показано, что они неэффективны в лечении легочного повреждения при утоплении и могут ухудшить исход, вмешиваясь в нормальный процесс заживления. Антибиотики уместны, когда у пациента развиваются признаки инфекции или в особых случаях, таких как утопление в сильно загрязненной воде. В таких случаях уместно использовать антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериального анализа. В противном случае, антибиотикотерапия должна проводиться только после получения бактериального анализа. Бронхоспазм может наблюдаться у пациентов после утопления. Лечится либо дозированным ингалятором, либо ингаляцией альбутерола через небулайзер.

Отек легких — обычное явление после утопления. Применение СРАР или PEEP способствуют раскрытию коллабированных альвеол, улучшает вентиляционно- перфузионные отношения и оксигенацию на то время, пока легкие восстанавливаются после повреждения. Отсоединение контура аппарата от дыхательных путей для санации может привести к резко рецидиву отека и серьезному ухудшению оксигенации. Старайтесь минимизировать это время, когда рассоединение контура необходимо.

Несмотря на противоречивые данные относительно лечения ВЧД, целесообразно рассмотреть вопрос о постоянном мониторинге ВЧД у пострадавших в коме после утопления, как можно быстрее после прибытия в реанимацию. Хотя умеренная гипервентиляция (PaCO2 приблизительно 30 мм рт. ст.) использовалась эмпирически для уменьшения ВЧД у пациентов с отеком головного мозга без ВЧД-монитора, это правильнее делать с использованием мониторинга. Если ВЧД повышен (20 мм рт. ст. и выше), гипервентиляцию для достижения PaCO2 от 25 до 30 мм рт. ст. можно использовать для уменьшения мозгового кровотока и как следствие, уменьшения ВЧД, одновременно сохраняя мозговое перфузионное давление (определяется как среднее артериальное давление – ВЧД) от 60 до 70 мм рт. Следует отметить, что не было доказан эффект гипервентиляции самой по себе на снижение ВЧД после утопления. Болюс маннитола, 0,25 г/кг идеальной массы тела, может использоваться для уменьшения ВЧД, если гипервентиляция самостоятельно не дает желаемого результата. Тем не менее, повреждение мозга при утоплении, вероятно, является результатом тяжелой гипоксии в момент утопления, в отличие от отсроченного повышения ВЧД; повышенный ВЧД у этих пациентов вполне может быть не более чем маркером уже нанесенного ущерба.

Хотя есть некоторые чрезвычайно интересные данные о применении мониторинга оксигенации мозговой ткани при черепно-мозговых травмах, ни одно исследование, о котором мы знаем, не использовали эту технику у пострадавших после утопления.

Важность догоспитального этапа помощи утонувшим очевидна, и мы достигли в этом большого прогресса. Пострадавшие, которые получили раннюю, эффективную базовую сердечно-легочную реанимацию, имеют повышенные шансы на нормальное выживание. Мы умеем лечить легочные и сердечно-сосудистые заболевания, которые часто являются осложнениями утопления. Однако, несмотря на многолетние исследования, вопрос неврологических исходов остался камнем преткновения, который мы не смогли преодолеть. Оказывается, что при отсутствии гипотермии, которая могла возникнуть во время эпизода утопления, агрессивная “реанимация” мозга и использование современных методов имеет сомнительную ценность относительно возвращения пациента к нормальной неврологической функции. Некоторые предполагают, что поддержание умеренной гипотермии (32-34°C) может быть показано в течение 12-24 ч после эпизода утопления. Вероятно, нет «волшебного снадобья» среди лекарств, считавшихся перспективными после эпизода остановки сердца, в том числе поглотителей свободных радикалов, блокаторов кальциевых каналов, простациклина/тромбоксана, блокаторы высвобождения нейропептидов, фенитоина.

Профилактика

Самые важные вещи, которые мы можем сделать сегодня, чтобы предотвратить смерти и инвалидизацию от утоплений — это внедрение стандартов, которые регулируют безопасное устройство бассейна, соблюдение правил, требующих адекватного (по крайней мере 5 футов высотой с самозакрывающимися защелками) ограждения вокруг бассейнов, должное обучение и оснащение спасателей, системы наблюдения на набережной, воспитание общественности о разумном потреблении алкогольных напитков в лодках, бассейне, гавани, море и пляжных зонах, ввести жесткие санкции против капитанов суден, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, вывешивать знаки в опасных зонах. Поощряйте людей учиться плавать и никогда не плавайте в одиночку. Обучайте население навыкам базового жизнеобеспечения!

Источники

1. Orlowski JP: Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North Am 1987; 34:75–92Orlowski, JP

2. Modell JH: The Pathophysiology and Treatment of Drowning and Near-Drowning. Springfield, IL, Charles C. Thomas, 1971, pp 3–119

3. Gulaid JA, Saltin RW: Drownings in the United States, 1978-1984. MMWR 1988; 37(SS-1):27–33Gulaid, JA Saltin, RW

4. Wintemute GJ, Kraus JF, Teret SP, Wright M: Drowning in childhood and adolescence – A population based study. Am J Public Health 1987; 77:830–2Wintemute, GJ Kraus, JF Teret, SP Wright, M

5. Monroe B: Immersion accidents in hot tubs and whirlpool spas. Pediatrics 1982; 69:805–7Monroe, B

6. Cardiner SO, Smeeton WMI, Koelmeyer TO, Cairns FJ: Accidental drownings in Auckland children. NZ Med J 1985; 98:579–82Cardiner, SO Smeeton, WMI Koelmeyer, TO Cairns, FJ

7. Modell JH: Legal aspects and litigation in aquatic life-saving, Handbook on Drowning. Edited by Bierens J. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006, pp 645–7Modell, JH Bierens J Heidelberg Springer-Verlag

8. Idris AH, Berg R, Bierens J, Bossaert L, Branche C, Gabrielli A, Graves SA, Handley J, Hoelle R, Morley P, Pappa L, Pepe P, Quan L, Szpilman D, Wigginton J, Modell JH: Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The “Utstein Style”. Circulation 2003; 108:2565–74Idris, AH Berg, R Bierens, J Bossaert, L Branche, C Gabrielli, A Graves, SA Handley, J Hoelle, R Morley, P Pappa, L Pepe, P Quan, L Szpilman, D Wigginton, J Modell, JH

9. Idris A, Bert R, Bierens J, Bossaert L, Branche C, Gabrielli A, Graves S, Handley A, Hoelle R, Morley P, Papa L, Pepe P, Quan L, Szpilman D, Wiggington J, Modell J: Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The Utstein Style, Handbook on Drowning. Edited by Bierens J. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006, pp 377–85Idris, A Bert, R Bierens, J Bossaert, L Branche, C Gabrielli, A Graves, S Handley, A Hoelle, R Morley, P Papa, L Pepe, P Quan, L Szpilman, D Wiggington, J Modell, J Bierens J Heidelberg Springer-Verlag

10. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 25th edition. Philadelphia, Saunders, 1974, pp 475 Philadelphia Saunders

11. Miller RD: Anesthesia, 5th edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, pp 1416–7Miller, RD Philadelphia Churchill Livingstone

12. Modell JH, Gaub M, Moya F, Vestal B, Swarz H: Physiologic effects of near-drowning with chlorinated freshwater, distilled water, and isotonic saline. Anesthesiology 1966; 27:33–41Modell, JH Gaub, M Moya, F Vestal, B Swarz, H

13. Modell JH, Graves SA, Ketover A: Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest 1976; 70:231–8Modell, JH Graves, SA Ketover, A

14. Modell JH, Moya F: Effects of volume of aspirated fluid during chlorinated freshwater drowning. Anesthesiology 1966; 27:662–72Modell, JH Moya, F

15. Modell JH, Moya F, Newby EJ, Ruiz BC, Showers AV: The effects of fluid volume in seawater drowning. Ann Intern Med 1967; 67:68–80Modell, JH Moya, F Newby, EJ Ruiz, BC Showers, AV

16. Giammona ST, Modell JH: Drowning by total immersion: Effects on pulmonary surfactant of distilled water, isotonic saline and seawater. Am J Dis Child 1967; 114:612–6Giammona, ST Modell, JH

17. Halmagyi DFJ: Lung changes and incidence of respiratory arrest in rats after aspiration of sea and freshwater. J Appl Physiol 1961; 16:41–4Halmagyi, DFJ

18. Tipton MJ: The initial response to cold-water immersion in man. Clin Sci (Lond) 1989; 77:581–8Tipton, MJ

19. Conn AW, Montes JE, Barker GA, Edmonds JF: Cerebral salvage in near-drowning following neurological classification by triage. Can Anaesth Soc J 1980; 27:201–10Conn, AW Montes, JE Barker, GA Edmonds, JF

20. Erickson R, Fredin H, Gerdman P, Thorson J: Sequelae of accidental near drowning in childhood. Scand J Soc Med 1973; 1:3–6Erickson, R Fredin, H Gerdman, P Thorson, J

21. Davis JH: Autopsy findings in victims of drowning, The Pathophysiology and Treatment of Drowning and Near-Drowning. Edited by Modell JH. Springfield, IL, Charles C. Thomas 1971, pp 74–82

22. Biggart MJ, Bohn DJ: Effect of hypothermia and cardiac arrest on outcome of near-drowning accidents in children. J Pediatr 1990; 117:179–83Biggart, MJ Bohn, DJ

23. Kemp AM, Sibert JR: Outcome in children who nearly drown – A British Isles study. Br J Med 1991; 302:931–3Kemp, AM Sibert, JR

24. Hayward JS, Hay C, Matthews BR, Overweel CH, Radford DD: Temperature effect on the human dive response in relation to cold water near-drowning. J Appl Physiol 1984; 56:202–6Hayward, JS Hay, C Matthews, BR Overweel, CH Radford, DD

25. Keatinge WR, Nadel JA: Immediate respiratory response to sudden cooling of the skin. J Appl Physiol 1965; 20:65–9Keatinge, WR Nadel, JA

26. Cooper KE, Marrin S, Riben P: Respiratory and other responses in subjects immersed in cold water. J Appl Physiol 1976; 40:903–10Cooper, KE Marrin, S Riben, P

27. Swann HG, Brucer M: The cardiorespiratory and biochemical events during rapid anoxic death: VI-Freshwater and seawater drowning. Texas Rep Biol Med 1949; 7:604–18Swann, HG Brucer, M

28. Bierens J: Handbook on Drowning. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006Bierens, J Heidelberg Springer-Verlag

29. Fuller RH: The clinical pathology of human near-drowning. Proc R Soc Med 1963; 56:33–8Fuller, RH

30. Fuller RH: The 1962 Wellcome prize essay-Drowning and the postimmersion syndrome. Mil Med 1963; 128:22–36Fuller, RH

31. Miles S: Drowning. BMJ 1968; 3:597–600Miles, S

32. Wood SC: Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991; 53:71–85Wood, SC

33. Modell JH, Idris AH, Pineda JA, Silverstein JH: Survival after prolonged submersion in freshwater in Florida. Chest 2004; 125:1948–51Modell, JH Idris, AH Pineda, JA Silverstein, JH

34. Kvittingen TD, Naess A: Recovery from drowning in freshwater. BMJ 1963; 5341:1315–7Kvittingen, TD Naess, A

35. Tabeling BB, Modell JH: Fluid administration increases oxygen delivery during continuous positive pressure ventilation after freshwater near-drowning. Crit Care Med 1983; 11:693–6Tabeling, BB Modell, JH

36. Cot C: Les Asphyxies Accidentelles (submersion, electrocution, intoxication oxycarbonique); Etude C1inique – Therapeutique et Preventive. Paris, Editions Medicales. N Maloine, 1931, pp 1–414

37. Modell JH, Bellefleur M, Davis JH: Drowning without aspiration: Is this an appropriate diagnosis? J Forensic Sci 1999; 44:1119–23Modell, JH Bellefleur, M Davis, JH

38. Lunetta P, Modell JH, Sajantila A: What is the incidence and significance of ‘dry-lungs’ in bodies found in water? Am J Foren Med Pathol 2004; 25:291–301Lunetta, P Modell, JH Sajantila, A

39. Craig AB Jr: Causes of loss of consciousness during underwater swimming. J Appl Physiol 1961; 16:583–6Craig, AB

40. Craig AB Jr: Underwater swimming and loss of consciousness. JAMA 1961; 176:255–8Craig, AB

41. Dumitru AP, Hamilton FG: A mechanism of drowning. Anesth Analg 1963; 42:170–6Dumitru, AP Hamilton, FG

42. Kristoffersen MB, Rattenborg CC, Holaday DA: Asphyxial death – The roles of acute anoxia, hypercarbia and acidosis. Anesthesiology 1967; 28:488–97Kristoffersen, MB Rattenborg, CC Holaday, DA

43. Colebalch HJH, Halmagyi DFJ: Lung mechanics and resuscitation after fluid aspiration. J Appl Physiol 1961; 16:684–96Colebalch, HJH Halmagyi, DFJ

44. Modell JH, Moya F, Williams HD, Weibley TC: Changes in blood gases and AaD02 during near-drowning. Anesthesiology 1968; 29:456–65Modell, JH Moya, F Williams, HD Weibley, TC

45. Modell JH, Davis JH, Giammona ST, Moya F, Mann JB: Blood gas and electrolyte changes in human near-drowning victims. JAMA 1968; 203:337–43Modell, JH Davis, JH Giammona, ST Moya, F Mann, JB

46. Butt MP, Jalowayski A, Modell JH, Giammona ST: Pulmonary function after resuscitation from near-drowning. Anesthesiology 1970; 32:275–7Butt, MP Jalowayski, A Modell, JH Giammona, ST

47. Karpovich PV: Water in the lungs of drowned animals. Arch Pathol (Chicago) 1933; J5:828–33Karpovich, PV

48. Redding JS, Voigt GC, Safar P: Treatment of seawater aspiration. J Appl Physiol 1960; 15:1113–6Redding, JS Voigt, GC Safar, P

49. Redding JS, Voigt GC, Safar P: Drowning treated with intermittent positive pressure breathing. J Appl Physiol 1960; 15:849–54Redding, JS Voigt, GC Safar, P

50. Colehatch HJH, Halmagyi DFJ: Reflex airway reaction to fluid aspiration. J Appl Physiol 1962; 17:787–94Colehatch, HJH Halmagyi, DFJ

51. Reidbord HE, Spitz WU. Ultrastructural alterations in rat lungs: Changes after intratracheal perfusion with freshwater and seawater. Arch Pathol 1966; 81:103–11Reidbord, HE Spitz, WU

52. Miloslavich EL: Pathological anatomy of death by drowning. Am J Clin Pathol 1934; 4:42–9Miloslavich, EL

53. Layon AJ, Modell JH: Drowning and near-drowning, Care of the Critically Ill Patient. Edited by Tinker, J, Zapol WM. London, Springer-Verlag, 1992, pp 909–18Layon, AJ Modell, JH Tinker, J, Zapol WM London Springer-Verlag

54. Modell JH, Calderwood HW, Ruiz BC, Downs JB, Chapman R Jr: Effects of ventilatory patterns on arterial oxygenation after near-drowning in seawater. Anesthesiology 1974; 40:376–84Modell, JH Calderwood, HW Ruiz, BC Downs, JB Chapman, R

55. Ruiz BC, Calderwood HW, Modell JH, Brogdon JE: Effect of ventilatory patterns on arterial oxygenation after near-drowning with freshwater – A comparative study in dogs, Anesth Analg 1973; 52:570–6Ruiz, BC Calderwood, HW Modell, JH Brogdon, JE

56. Bergquist RE, Vogelhut MM, Modell JH, Sloan SJ, Ruiz BC: Comparison of ventilatory patterns in the treatment of freshwater near-drowning in dogs. Anesthesiology 1980; 52:142–8Bergquist, RE Vogelhut, MM Modell, JH Sloan, SJ Ruiz, BC

57. Mizutani T, Layon AJ: Clinical applications of nitric oxide. Chest 1996; 110:506–24Mizutani, T Layon, AJ

58. Modell JH, Davis JH: Electrolyte changes in human drowning victims. Anesthesiology 1969; 30:414–20Modell, JH Davis, JH

59. Yagil R, Stalnikowicz R, Michaeli J, Mogle P: Near-drowning in the Dead Sea – Electrolyte imbalances and therapeutic implications. Arch Intern Med 1985; 145:50–3Yagil, R Stalnikowicz, R Michaeli, J Mogle, P

60. Modell JH, Kuck EJ, Ruiz BC, Heinitsh H: Effect of intravenous versus aspirated distilled water on serum electrolytes and blood gas tensions. J Appl Physiol 1972; 32:579–84Modell, JH Kuck, EJ Ruiz, BC Heinitsh, H

61. Culpepper RM: Bleeding diathesis in freshwater drowning (Letter). Ann Intern Med 1975; 83:675Culpepper, RM

62. Modell JH, Pellis T, Weil MH: Hospital treatment: Cardiovascular changes, Handbook on Drowning. Edited by Bierens J. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006, 423–7Modell, JH Pellis, T Weil, MH Bierens J Heidelberg Springer-Verlag

63. Karch SB: Pathology of the heart in drowning. Arch Pathol Lab Med 1985; 109:176–8Karch, SB

64. Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ, Edwards WD: Molecular diagnosis of the inherited long QT syndrome in a woman who died after near-drowning. N Engl J Med 1999; 341:1121–5Ackerman, MJ Tester, DJ Porter, CJ Edwards, WD

65. Bove A, Rienks R: Long QT syndrome and drowning, Handbook on Drowning. Edited by Bierens J. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006, 352–6Bove, A Rienks, R Bierens J Heidelberg Springer-Verlag

66. Allan WC, Anglim M: Long QT syndrome (Letter). Pediatrics 1998; 102:1220Allan, WC Anglim, M

67. Lunetta P, Modell JH: Macroscopical, microscopical, and laboratory findings in drowning victims: A comprehensive review, Forensic Pathology Reviews, Vol III. Edited by Tsokos M. Totowa, NJ, Humana Press, 2005, pp 3–80Lunetta, P Modell, JH Tsokos M Totowa, NJ Humana Press

68. Ackerman MJ, Schroeder JJ, Berry R, Shaid DJ, Porter CJ, Michels VV, Thibodeau SN: A novel mutation in KVLQT1 is the molecular basis of inherited long QT syndrome in a near-drowning patient’s family. Pediatr Res 1998; 44:148–53Ackerman, MJ Schroeder, JJ Berry, R Shaid, DJ Porter, CJ Michels, VV Thibodeau, SN

69. Rath CE: Drowning hemoglobinuria. Blood 1953; 8:1099–104Rath, CE

70. Munroe WD: Hemoglobinuria from near-drowning. J Pediatr 1964; 64:57–62Munroe, WD

71. King RB, Webster IW: A case of recovery from drowning and prolonged anoxia. Med J Aust 1964; 1:919–20King, RB Webster, IW

72. Redding JS, Pearson JW: Management of drowning victims. Gen Pract 1964; 29:100–4Redding, JS Pearson, JW

73. Modell JH, Graves SA, Kuck EJ: Near-drowning: Correlation of level of consciousness and survival. Can Anaesth Soc J 1980; 27:211–5Modell, JH Graves, SA Kuck, EJ

74. Sarnaik AP, Preston G, Lieh-Lai M, Eisenbrey AB: Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in near-drowning. Crit Care Med 1985; 13:224–7Sarnaik, AP Preston, G Lieh-Lai, M Eisenbrey, AB

75. Frewen TC, Sumabat WO, Han VK, Amacher AL, Del Maestro RF, Sibbald WJ: Cerebral resuscitation therapy in pediatric near-drowning. J Pediat 1985; 106:615–7Frewen, TC Sumabat, WO Han, VK Amacher, AL Del Maestro, RF Sibbald, WJ

76. Bell TS, Ellenberg L, McComb JG: Neuropsychological outcome after severe pediatric near-drowning. Neurosurgery 1985; 17:604–8Bell, TS Ellenberg, L McComb, JG

77. Bohn DJ, Biggar WD, Smith CR, Conn AW, Barker GA: Influence of hypothermia, barbiturate therapy and intracranial pressure monitoring on morbidity and mortality after near-drowning. Crit Care Med 1986; 14:529–34Bohn, DJ Biggar, WD Smith, CR Conn, AW Barker, GA

78. Allman FD, Nelson WB, Pacentine GA, McComb G: Outcome following cardiopulmonary resuscitation in severe pediatric near-drowning. Am J Dis Child 1986; 140:571–5Allman, FD Nelson, WB Pacentine, GA McComb, G

79. Prough DS, Johnson JC, Poole GV Stullken EH, Johnston WE Jr, Roysten R: Effects on intracranial pressure of resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline versus lactated Ringer’s solution. Crit Care Med 1985; 13:407–11Prough, DS Johnson, JC Poole, GV Stullken, EH Johnston, WE Roysten, R

80. Todd MM, Tommasino C, Moore S: Cerebral effects of isovolemic hemodilution with a hypertonic saline solution. J Neurosurg 1985; 63:944–8Todd, MM Tommasino, C Moore, S

81. Ducey JP, Lamiell JM, Gueller GE: Cerebral electrophysiologic effects of resuscitation with hypertonic saline-dextran after hemorrhage. Crit Care Med 1990; 18:744–9Ducey, JP Lamiell, JM Gueller, GE

82. Prough DS, Whitley JM, Olympio MA, Taylor CL, DeWitt DS: Hypertonic/hyperoncotic fluid resuscitation after hemorrhagic shock in dogs. Anesth Analg 1991; 73:738–44Prough, DS Whitley, JM Olympio, MA Taylor, CL DeWitt, DS

83. Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J: Intravenous fluid tonicity: Effect on intracranial pressure, cerebral blood flow and cerebral oxygen delivery in focal brain injury. J Neurosurg 1992; 76:91–8Shackford, SR Zhuang, J Schmoker, J

84. Lanier WL, Stangland KJ, Scheithauer BW, Milde JH, Michenfelder JD: The effects of dextrose infusion and head position on neurologic outcome after complete cerebral ischemia in primates: Examination of a model. Anesthesiology 1987; 66:39–48Lanier, WL Stangland, KJ Scheithauer, BW Milde, JH Michenfelder, JD

85. Hoffman WE, Braucher E, Pelligrino DA, Thomas C, Albrecht RF, Miletich DJ: Brain lactate and neurologic outcome following incomplete ischemia in fasted, nonfasted and glucose-loaded rats. Anesthesiology 1990; 72:1045–50Hoffman, WE Braucher, E Pelligrino, DA Thomas, C Albrecht, RF Miletich, DJ

86. Ashwal S, Schneider S, Tomasi L, Thompson J: Prognostic implications of hyperglycemia and reduced cerebral blood flow in childhood near-drowning. Neurology 1990; 40:820–3Ashwal, S Schneider, S Tomasi, L Thompson, J

87. Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A, Fineberg SE, Tierney WR: Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology 2002; 59:67–71Williams, LS Rotich, J Qi, R Fineberg, N Espay, A Bruno, A Fineberg, SE Tierney, WR

88. Baird TA, Parsons MW, Phanh T, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG, Chambers BR, Davis SM: Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke 2003; 34:2208–14Baird, TA Parsons, MW Phanh, T Butcher, KS Desmond, PM Tress, BM Colman, PG Chambers, BR Davis, SM

89. Zhang JZ, Jing L, Ma AL, Wang F, Yu X, Wang YL: Hyperglycemia increased brain ischemia injury through extracellular signal-regulated protein kinase. Pathol Res Pract 2006; 202:31–6Zhang, JZ Jing, L Ma, AL Wang, F Yu, X Wang, YL

90. Muranyi M, Li P-A: Hyperglycemia increases superoxide production in the CA1 pyramidal neurons after global cerebral ischemia. Neurosci Lett 2006; 393:119–21Muranyi, M Li, PA

91. Nichter MA, Everett PB: Childhood near-drowning: Is cardiopulmonary resuscitation always indicated? Crit Care Med 1989; 17:993–5Nichter, MA Everett, PB

92. Nussbaum E: Prognostic variables in nearly drowned comatose children. Am J Dis Child 1985; 139:1058–9Nussbaum, E

93. Stachniak J, Layon AJ, Fessler R, Black S: Closed head injury and the treatment of sequelae after a motor vehicle accident. J Clin Anesth 1994; 6:437–49Stachniak, J Layon, AJ Fessler, R Black, S

94. Warner D, Knape J: Brain resuscitation in the drowning victim; consensus and recommendations, Handbook on Drowning. Edited by Bierens J. Heidelberg, Springer-Verlag, 2006, 436–9Warner, D Knape, J Bierens J Heidelberg Springer-Verlag

95. Varon J, Acosta P: Therapeutic hypothermia: Past, present and future. Chest 2008; 133:1267–74Varon, J Acosta, P

96. Wynne JW, Modell JH: Respiratory aspiration of stomach contents: A review. Ann Intern Med 1977; 87:466–74Wynne, JW Modell, JH

97. Heimlich HJ: Subdiaphragmatic pressure to expel water from the lungs of drowning persons. Ann Emerg Med 1981; 10:476–80Heimlich, HJ

98. Heimlich HJ, Patrick EA: Using the Heimlich maneuver to save near-drowning victims. Postgrad Med 1988; 84:62–73Heimlich, HJ Patrick, EA

99. Ruben A, Ruben H: Artificial respiration: Flow of water from the lung and the stomach. Lancet 1962; 1:780–1Ruben, A Ruben, H

100. Rosen P, Stoto M, Harley J: The Use of the Heimlich Maneuver in Near Drowning. Washington, DC, Institute of Medicine, 1994, pp 1–27Rosen, P Stoto, M Harley, J Washington, DC Institute of Medicine

101. Ornato JP: Special resuscitation situations – Near-drowning, traumatic injury, electric shock, and hypothermia. Circulation 1986; 74(suppl IV):23–5Ornato, JP

102. Orlowski JP: Vomiting as a complication of the Heimlich maneuver. JAMA 1987; 258:512–3Orlowski, JP

103. Banner MJ, Kirby RR, Blanch PB: Site of pressure measurement during spontaneous breathing with continuous positive airway pressure – Effect on calculating imposed work of breathing. Crit Care Med 1992; 20:528–33Banner, MJ Kirby, RR Blanch, PB

104. Banner MJ, Kirby RR, Blanch PB, Layon AJ: Decreasing imposed work of the breathing apparatus to zero using pressure-support ventilation. Crit Care Med 1993; 21:1333–8Banner, MJ Kirby, RR Blanch, PB Layon, AJ

105. Calderwood HW, Modell JH, Ruiz BC: The ineffectiveness of steroid therapy for treatment of freshwater near-drowning. Anesthesiology 1975; 43:642–50Calderwood, HW Modell, JH Ruiz, BC

106. Wynne JW, Reynolds JC, Hood CT, Auerbach D, Ondrasick J: Steroid therapy for pneumonitis induced in rabbits by aspiration of foodstuff. Anesthesiology 1979; 51:11–9Wynne, JW Reynolds, JC Hood, CT Auerbach, D Ondrasick, J

107. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW: XIV. Hyperventilation. J Neurotrauma 2007; 24(suppl 1):S87–90

108. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, Garuffe AM, Guillamondegui O, Maloney-Wilensky E, Bloom S, Grady MS, LeRoux PD: Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg 2005; 103:805–11Stiefel, MF Spiotta, A Gracias, VH Garuffe, AM Guillamondegui, O Maloney-Wilensky, E Bloom, S Grady, MS LeRoux, PD

109. Rolfsen ML, Davis WR: Cerebral function and preservation during cardiac arrest. Crit Care Med 1989; 17:283–92Rolfsen, ML Davis, WR

110. Rogers MC, Kirsch JR: Current concepts in brain resuscitation. JAMA 1989; 261:3143–7Rogers, MC Kirsch, JR

111. Centers for Disease Control and Prevention: Position papers from the Third National Injury Control Conference: Setting the national agenda for injury control in the 1990s, executive summaries. MMWR 1992; 41(RR-6):11–2Centers for Disease Control and Prevention,