Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.

При необходимости оперативное вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха. Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию. Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.

Тимпанопластика. Функциональная хирургия уха в настоящее время ставит своей целью не только сохранение всех жизнеспособных структур звукопроводящего аппарата, но по возможности также пластическое восстановление трансформационного механизма. При удачном выполнении этой задачи слух не только сохраняется на предоперационном уровне, но наблюдается и улучшение слуховой функции. Хирургические вмешательства, предпринимаемые с этой целью, объединяются под общим названием тимпанопластика.

Поэтому при тимпанопластике следует добиваться:

1) образования свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;

2) передачи этих колебаний на подножную пластинку стремени, например при отсутствии молоточка и наковальни — прямо на головку стремени; последний механизм аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имеющему только одну косточку — колумеллу — и поэтому при передаче вибрации прямо на головку стремени говорят о колумелла-эффекте;

3) хорошей подвижности окон;

4) создания содержащей воздух полости между барабанной перепонкой и устьем трубы.

Отогенный разлитой лептоменингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Разлитой серозный и гнойный отогенный менингит (lepto-meningitis serosa et purulenta). Наиболее часто источником инфекции являются гнойные процессы в височной кости (острый и хронический отит, лабиринтит), откуда инфекция попадает в подпаутинное пространство. Однако возможен и другой механизм, когда инфекция уже гнездящаяся в черепной полости (субдуральный абсцесс, гнойный тромб синуса, нарывы мозга), приводит к поражению оболочек, например при прорыве абсцесса в желудочки мозга или субарахноидальное пространство. При патологоанатомическом исследовании находят гиперемию и отечность мозговых оболочек, а также инфильтрацию стенок сосудов. Экссудат серозный, а чаще гнойный, с примесью фибрина. Внутричерепное давление сильно повышено, мозговые извилины сглажены. Нередко наблюдается реакция со стороны прилежащих участков мозга (отек, энцефалит).

Симптомы. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в пояснице; они раздражительны, не переносят шума, яркого света. Температура повышается до высоких цифр. Наблюдается «мозговая рвота».

Пульс вначале замедленный, вскоре делается учащенным.

В дальнейшем головная боль становится нестерпимой, локализуется она обычно в области лба и затылка, отмечается гиперестезия в районе разветвления тройничного нерва (например, боли при легком надавливании на глазное яблоко). Характерны боли при давлении на остистые отростки позвонков. Появляется общая гиперестезия кожи, иногда особенно выраженная на икрах. Нередко наблюдается herpes labialis. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой (поза «ружейного курка»). Весьма ранними и постоянными симптомами являются ригидность затылка и симптом Кернига. Ригидность может быть выражена настолько сильно, что голова глубоко вдавливается в подушку. Нередко наблюдаются симптомы Бабинского, Брудзинского, Оппенгейма и Гордона. Характерным признаком является резкая моторная возбудимость, особенно в стадии помраченного сознания: больные вскакивают, вскрикивают, хватают пальцами воздух, перебирают одеяло, а иногда наступают и настоящие судороги. При переходе воспаления на черепные нервы наблюдаются соответствующие параличи, а при распространении воспалительного процесса на спинной мозг — паралич сфинктров мочевого пузыря и прямой кишки (отхождение мочи и кала). Могут быть изменения глазного дна в виде стушеванности границ соска зрительного нерва. Помрачение сознания в дальнейшем сменяется полной его потерей. Перед смертью нередко наблюдается чейн-стоксовское дыхание.

Течение. Иногда наблюдаются молниеносные формы менингита, особенно при острых отитах, когда инфекция быстро проникает через преформированные щели, по периваскулярным путям или самим сосудистым анастомозам в субарахноидальное пространство. Следует различать более благоприятно протекающие формы серозного менингита и обычные гнойные формы. Серозный менингит чаще встречается у детей и обусловлен токсинами, проникающими в спинномозговую жидкость (коллатеральный токсический менинго-энцефалит), при отсутствии бактерий в ликворе.

Симптомы серозного менингита не столь отчетливы, как при гнойной форме. Диагноз ставится на основании данных анализа спинномозговой жидкости (высокое давление, небольшой плеоцитоз, в основном за счет лимфоцитов, отрицательные или слабо положительные пробы на белок) и благоприятного течения болезни. При серозном менингите иногда наблюдаются признаки местного энцефалита, например гнездные симптомы (ложный абсцесс), с чем, вероятно, связан не так уж редко наблюдаемый застой сосков зрительных нервов.

Диагноз гнойного менингита обычно не представляет затруднений и ставится на основании описанных выше симптомов (гнойный очаг в ухе, головная боль, высокая температура, высокий лейкоцитоз в крови — 20 000 и выше, симптом Кернига и др.) и подтверждается данными спинномозговой, пункции. Последняя производится либо в сидячем положении больного, либо в лежачем — на боку с сильно подогнутыми к животу ногами, между III и IV поясничными позвонками. Характерными для гнойного менингита считаются: повышенное давление ликвора, помутнение (от опалесцирующего до молочного цвета), увеличение количества клеток в нем (десятки, сотни и тысячи клеток в 1 мм³), в основном за счет полинуклеаров, повышенное содержание белков (пробы Панди и Нонне-Аппельта положительны). В последнее время придается известное диагностическое значение количеству витаминов и ферментов в ликворе: понижается содержание витамина B₁ и увеличивается активность фермента — кислой фосфатазы. Наличие бактерий в спинномозговой жидкости необязательно, обнаружение их в ней чаще наблюдается при более тяжелом течении болезни, но зато при этом облегчается выбор адекватного антибиотика.

Затем следует провести дифференциальную диагностику между гнойным отогенным, туберкулезным и эпидемическим цереброспинальным менингитом. Эпидемический цереброспинальный менингит начинается бурно, и диагноз его подтверждается находкой в спинномозговой жидкости менингококка. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, протекает медленнее, и при нем, как правило, бывают поражены туберкулезным процессом другие органы. Давление спинномозговой жидкости резко повышено, но жидкость прозрачная. Плеоцитоз небольшой, обычно преобладают лимфоциты. При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке в ней образуется пленка. Туберкулезная палочка обнаруживается примерно в половине случаев.

Отличить серозный менингит от гнойного трудно, так как часто встречаются переходные формы. Для первого характерно более легкое течение и невысокий плеоцитоз (обычно не более нескольких десятков клеток в 1 мм³ ликвора). Изменения в количестве белка, сахара, ферментов и т. д. выражены гораздо слабее, чем при гнойной форме.

Менингизм у детей при остром отите обычно является началом индуцированного серозного менингита. Он характеризуется, помимо слабо выраженных симптомов и малых изменений в спинномозговой жидкости, быстрым исчезновением признаков после опорожнения гнойного очага в среднем ухе.

Иногда встречаются затруднения при определении генетической связи менингита с гнойным отитом, так как при наличии гнойного очага в ухе могут возникать как туберкулезный, так и эпидемический цереброспинальный менингит. Следует также помнить о возможности возникновения менингитов при пневмониях, гриппе, тифах, а также менингитов риногенного происхождения.

Лечение отогенного менингита. Широкое хирургическое вскрытие очага в среднем ухе, а также вторичных очагов, если они возникли (тромбы в синусах, экстра- и субдуральные абсцессы, нарывы мозга и лабиринтиты). При остром отите производят мастоидэктомию, а при хроническом — радикальную операцию уха с обнажением средней и задней черепной ямок.

Применяют большие дозы (для преодоления гематоэнцефалического барьера) антибиотиков, чаще пенициллина или стрептомицина, а иногда и обоих одновременно. Хорошую услугу оказывают сульфаниламиды (при большой суточной дозе, доходящей до 7—8 г), так как они легче проникают в спинномозговую жидкость. При толерантности больного к этим препаратам приходится применять дозы их до 0,15 г на килограмм веса, т. е. 10—12 г в сутки, лучше в виде двух разных сульфаниламидных препаратов (например, стрептоцид и сульфадимезин). Одновременно необходимо следить за состоянием крови и мочи. Широким спектром действия обладают биомицин, синтомицин, ауреомицин и др., но они иногда неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный тракт. При тяжелом течении болезни и особенно, если при внутримышечном введении антибиотиков бактерии из спинномозговой жидкости не исчезают, рекомендуется интралюмбальное их введение. Здесь следует проявлять большую осторожность, так как при быстром введении больших доз антибиотиков наблюдались осложнения, вплоть до смертельных. В нашей практике оказалось безопасным интралюмбальное введение пенициллина только при отсутствии повышенной чувствительности к нему (кожная проба). Вводить в спинномозговой канал следует раствор чистого свежеприготовленного кристаллического пенициллина в количестве 50 000—75 000 ЕД. Это количество растворяют в 2 мм физиологического раствора и набирают в шприц. Затем производят спинномозговую пункцию, удаляют около 10 мл ликвора, после чего, не вынимая иглы, присоединяют к ней шприц с 2 мл раствора пенициллина и набирают в него 3—4 мл спинномозговой жидкости, которая при этом смешивается с раствором пенициллина. Эту смесь очень медленно, в течение 1—2 мин, вводят в спинномозговой канал. Как правило, уже на следующий день, при повторной пункции в ликворе бактерий не находят. Вместе с пенициллином при необходимости можно ввести в спинномозговой канал и стрептомицин (30 000 ЕД).

При лечении антибиотиками летальность от отогенного менингита снизилась до 10% и продолжает падать. Большое значение при этом имеет ранняя диагностика менингита и ранняя госпитализация больного. Более серьезен прогноз при сочетании менингита с мозговым абсцессом.

Отогенный сепсис. Синусотромбоз. Клиника, диагностика, лечение.

Септикопиемические процессы могут возникнуть как при острых, так и хронических отитах, особенно при обострении последних. Главным путем перехода инфекции в общее кровяное русло служат вены и синусы, окружающие височную кость. Гораздо реже наблюдается лимфатический путь генерализации процесса (несколько чаще у детей).

При контакте с гнойным очагом стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — флебитом, а затем уже образованием тромба в сосуде. Наиболее часто поражаются сигмовидный или поперечный синусы. Обычным промежуточным звеном в патогенезе синустромбоза служит перисинуозный абсцесс, т. е. нагноение прилежащих к синусу клеток сосцевидного отростка. В отличие от других вен, стенки синусов не спадаются, и в них отсутствуют клапаны. Давление крови в них очень невысокое, а при глубоком носовом дыхании делается даже отрицательным, при этом наблюдается некоторое спадение стенок. Kpомe того, сигмовидный cинyc изливaeт кровь в луковицу яремной вены. Все это способствует замедлению тока крови в нем, что облегчает образование тромба. При возникновении флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. Это сопровождается отложением на внутренней стенке фибрина, что ёще больше затрудняет кровоток, который нередко и так бывает замедлен вследствие давления перисинуозного абсцесса на стенки синуса. При этих условиях тромб быстро увеличивается и делается обтурирующим. Иногда свёртывание крови совершается настолько быстро, что получается сгусток всей массы крови, образуется красный тромб, а при превалировании в нем фибрина — белый. Тромб, постепенно увеличиваясь в краниальном направлений, иногда доходит до torcular и распространяется даже на противоположную сторону головы, а по направлению к сердцу простирается на всю яремную вену до v. аnоnуmа. Бактерии и их токсины обычно ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда и к некрозу стенки синуса. Гной и частички тромба, которые отрываются от концов тромба, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу (возникают метастазы в легких), а те бактерии, которые беспрепятственно проходят этот круг, попадают в левое сердце и в большой круг кровообращения, развиваются метастазы на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и других органах.

Нагноение клеточной системы сосцевидного отростка и пирамиды может достигать стенок sin. petrosus sup. et inf., вызвать их тромбоз с возможным распространением тромба в sin. cavernosus. При поражении верхушки пирамидки, а также непосредственно через переднюю стенку барабанной полости гнойный процесс может через canaliculi carotico-tympanici перейти на pl. caroticus и на sin. cavernosus.

Иногда наблюдается первичный тромбоз луковицы яремной вены, например при разрушении нижней стенки барабанной полости, а также при распространении воспалительного процесса по мелким венам, впадающим в луковицу. Иногда тромбоз начинается с мелких костных вен воспаленного сосцевидного отростка, из которых процесс тромбирования может перейти на синус. Однако же при одном только поражении мелких костных вен, что чаще имеет место в молодом возрасте, могут наблюдаться септикопиемические явления. Эта форма, описанная Кернером, имеет более доброкачественное течение, так как редко осложняется метастазами в легких.

Заражение крови по венозному пути обычно называется пиемией (гноекровие); наблюдается как токсинемия, так и бактериемия. Тяжелое поражение всего организма (с характерными изменениями внутренних органов) с пониженной иммунобиологической реактивностью называется сепсисом. Так как иногда трудно провести резкую границу между пиемией и сепсисом (симптомы их нередко переплетаются), то эти процессы обозначаются как септикопиемические. Сепсис протекает чаще без метастазов, при постоянной высокой температуре, с поражением почек, селезенки, печенки (желтуха).

Симптомы. Наиболее характерным симптомом отогенной пиемии является типичная температурная кривяя — с быстрыми подъемами температуры до 39—40°, с сопровождающимися потрясающим ознобом и быстрым спадом температуры до нормы с проливным потом. Обычно в течение суток наблгодается один, реже — два подъёма температуры.

Больные иногда жалуются на головную боль. Ценным диагностическим симптомом является болезненная ограниченная припухлость (отёк) на месте выхода эмиссария (симптом Гризингера). Патогномоничным для ушной пиемии является обнаружение метастазов в легких, суставах (припухание, боли).

При тромбозе внутренней яремной вены в области сосудистого пучка шеи обнаруживается плотный тяж и увеличенные болезненные и плотные лимфатические узлы на протяжении сосуда. При этом голова бывает наклонена в больную сторону. При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены могут наблюдаться симптомы поражения IX—Х черепномозговых нервов: замедление пульса, затруднение глотания, хриплость голоса (паралич возвратного нерва).

Симптомы тромбоза пещеристого синуса состоят в выпячивании глазного яблока, отеке век, хемозе и сильно выраженном застойном соске зрительного нерва. Нередко наблюдаются парезы III, IV, VI черепных нервов, которые проходят по соседству с пещеристым синусом.

При метастатических абсцессах в легких наблюдаются колющие боли в груди, затруднение дыхания, выделение гнойной, иногда кровянистой (при инфарктах) мокроты. Большие абсцессы обычно расположены по периферии легких и часто прорываются в полость плевры, вызывая гнойные плевриты и гнойный пневмоторакс. Метастазы в суставы часто сопровождаются только серозным выпотом в полость сустава и нередко подвергаются обратному развитию еще до нагноения; однако бывают и гнойные артриты и абсцессы в мышцах и подкожной клетчатке.

Если преобладают септические симптомы, заболевание протекает тяжело: более выражены церебральные явления (например, бред), температура высокая, постоянного типа, пульс очень частый, нередко нитевидный (120 ударов и больше в 1 мин). Метастазы редки, на передний план выступают явления септического нефрита, гепатита и поражения селезенки.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Если при гнойном отите со свободным оттоком гноя температура повышается до 39° и выше, то это всегда должно заставить врача насторожиться в отношении возможности синустромбоза. Диагноз подтверждается, если температурная реакция имеет типичный ремиттирующий характер (исключить малярию). Диагностическое значение имеют посевы из крови — наиболее частыми возбудителями являются стрептококк и пневмококк (III тип).

Большие затруднения в диагностике могут возникнуть при нетипичном ходе температурной кривой (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Диагноз облегчается при наличии метастазов. Подтверждается диагноз при операции, по выполнении которой производят ревизию синуса.

Затруднения в диагностике могут также возникнуть в том случае, если во время операции по поводу септического состояния обнаруживается нормальная стенка синуса и пробная пункция оказывается отрицательной. В этих случаях приходится думать об остеофлебите (т. е. тромбозе мелких костных вен), или о лимфатической пиемии, или, наконец, о первичном тромбозе луковицы яремной вены. При подозрении на последний луковица должна быть обнажена и пунктирована. Если стенка синуса изменена, пробная пункция отрицательна, то можно думать о пристеночном тромбе.

Дифференциальный диагноз между синустромбозом и менингитом старится на основании того, что при синустромбозе превалируют симптомы пиемии, при менингите же — церебральные. Решающее значение имеет анализ спинномозговой жидкости (при синустромбозе может иметь место незначительный плеоцитоз).

При диагностике синустромбоза следует помнить, что ряд осложняющих или сопутствующих отиту заболеваний может быть причиной высокой температуры, которая ошибочно приписывается синустромбозу. К ним относится рожистое воспаление, которое иногда наблюдается после операции на ухе, причем особые затруднения возникают в случае позднего появления типичной красноты покровов,— например, только на 3—4-й день болезни. Также следует исключить, как источник температуры, грипп, пневмонию, пиелит, туберкулез, тифы, малярию.

Исходы и прогноз. Прогноз, как правило, благоприятен при своевременном хирургическом лечении в комбинации с антибиотикотерапией. Летальность не выше 2—4%.

Неблагоприятные исходы могут иметь место при поздней госпитализации, при ослабленном иммунобиологическом статусе (диабет и т. д.) или когда налицо перерождение органов, а также при образовании гнойных метастазов в важных для жизни органах (легкие, почки, сердце, мозг).

Лечение. Хирургическое вмешательство на синусе обычно дополняет мастоидотомию или радикальную операцию. Оно состоит в обнажении стенки сигмовидного и поперечного синусов до появления неизменного цвета ее и нормальной эластичности. В области наибольших патологических изменений производят пробный прокол. Если при этом кровь в шприц не насасывается, то диагноз может считаться установленным. При распаде тромба иногда в шприц насасывается гной. Когда обнаруживается обширное поражение синуса тромбозом, необходимо расширить костную рану далеко кзади. Для облегчения этого типа операции производят добавочный разрез покровов, перпендикудярный к заушному разрезу, примерно на уровне слухового прохода до полного обнажения пораженного участка синуса.

Если тромб продолжается по направлению к луковице внутренней яремной вены, то следует обнажить и луковицу. Как известно, сигмовидный синус в области верхушки сосцевидного отростка направляется кпереди кнутри, образуя второе колено. Путем трепанации кости нужно обнажить заднюю и нижнюю стенки синуса и дойти до самой луковицы. При этом избегают ранения заднего полукружного канала и лицевого нерва (А. Ф. Иванов и Фосс — Voss). После обнаружения пораженной стенки синуса на всем протяжении из нее вырезается, по возможности, широкое окно и удаляется тромб; обязательно доходить до конца тромба, т. е. до жидкой крови, нет необходимости, так как концы тромба обычно не инфицированы, а при удалении их все равно должен образоваться новый тромб в инфицированной ране. При возникновении геморрагии делают запруду синуса по Уайтингу, т. е. укладывают марлевый тампон между краем костной раны и стенкой синуса. Кровотечение из луковицы останавливают при помощи тампонады узким тампоном.

Когда оказывается тромбированной внутренняя яремная вена, ее обнажают шейным разрезом и перевязывают ниже места тромба. Внутренняя яремная вена находится несколько кпереди и кнаружи от сонной артерии, и доступ к ней создается обычным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, рассечением ее фасции у внутреннего края. Следует помнить о блуждающем нерве, расположенном между веной и артерией. Пораженную вену иссекают, оставив ближайший к луковице отрезок, который вшивают в шейную рану. При гнойном расплавлении тромба в луковице этот отрезок служит хорошей дренажной трубкой, через которую нередко удается даже промывать луковицу яремной вены.

В прежнее время шли споры о том, следует ли перевязывать вену при тромбозе луковицы яремной вены. В настоящее время операция на яремной вене производится обычно только при ее поражении тромбом. Почти во всех случаях можно обойтись и без операции Грунерта, которая состоит в обнажении луковицы со стороны шейной раны (проходя в глубину между поперечным отростком атланта и шиловидным отростком).

Для ликвидации гнойного очага в луковице достаточно создать дренаж сверху — со стороны мастоидальной раны, а при сопутствующем тромбозе яремной вены также и снизу — со стороны шеи (через верхний отрезок вены).

При отрицательной пункции синуса и явлениях пиемии следует, по возможности, полностью удалить пораженную кость и клетки сосцевидного отростка, чтобы ликвидировать возможные очаги флебита костных вен, а также ревизовать луковицу, чтобы не пропустить первичного ее тромбоза.

Оперативное лечение всегда подкрепляется применением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин), которые при септикопиемических процессах более эффективны, чем сульфаниламиды. Из других общих мер применяют переливание крови (повторные дробные дозы), аутовакцины, сердечные средства, витамины, глюкозу, дают хорошо усвояемую пищу, легкое вино и т. д.