Хронический гнойный эпитимпанит. Клиника, диагностика, лечение.

Хронический гнойный эпитимпанит -осложнение хр. гнойного отита, проявляющееся прободением барабанной перепонки, прободное отверстие при эпитимпаните — в верхнем отделе барабанной полости, нередко оно занимает 2 отдела (центральный и верхний), и тогда говорят об эпимезотимпаните. Эпитимпанит или эпимезотимпанит сопровождается кариесом кости (остит) с образованием грануляций, полипов. Возможно возникновение так называемой холестеатомы, которая клинически проявляет себя как опухоль, т. е. вызывает деструкцию кости и этим создает опасность внутричерепных осложнений.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза и отоскопии. В анамнезе, как правило, острое гнойное воспаление среднего уха с последующим периодическим или постоянным гноетечением. Для оценки характера и распространенности деструктивного процесса кости важно рентгенологическое исследование височных костей. Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс разрушения кости неуклонно продолжается.
Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха всегда требует радикального оперативного вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, менингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противопоказана по абсолютным общим противопоказаниям — глубокая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстройства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизнеобеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оценки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма.

Ушная холестеатома, её происхождение, сущность.

Эпитимпанит часто осложняется холестеатомой. Epitympanitis cholesteatomatosa представляет особый интерес, так как не менее 90% жизненно опасных осложнений при хронических отитах развивается именно при этой форме отита. Кроме того, холестеатома может возникать спонтанно (генуинные формы), без наличия явного отита, причем ввиду неясности патогенеза отсутствует и рациональная профилактика ее.

Наконец, следует отметить, что холестеатома трудно поддается лечению, в том числе и антибиотиками, поэтому она занимает исключительное положение среди других заболеваний уха.

Холестеатома представляет собой беловатое, с перламутровым блеском образование, состоящее из концентрически расположенных пластов эпидермиса, нередко пропитанных продуктами его распада, гноем и бактериями. Ближайший к кости слой, тесно к ней прилегающий, называется matrix. Обычная холестеатома уха является следствием хронического воспаления. Одним из путей возникновения холестеатомы уха является следующий: эпителий кожи наружного слухового прохода проникает через краевую перфорацию в барабанную полость и прирастает к лишенной слизистой оболочки костной стенке аттика. Встречая на своем пути воспаленную слизистую оболочку и грануляции, эпидермис нарастает на эти образования, пронизывая их глубокими эпителиальными отростками, причем иногда атипичные отростки врастают даже под эпителий слизистой оболочки. Быстрому росту эпидермиса способствуют остатки миксоидной ткани. В конце концов «растущая» холестеатома занимает весь аттик, приобретая округлую форму величиной с лесной орех и больше. Она начинает оказывать давление на костные стенки, что с течением времени приводит к аррозии их, а образующееся добавочное пространство занимается холестеатомой. Вероятно, при разрушении кости играет роль не только давление холестеатомы, но и те химические продукты, которые в ней образуются (холестерин, продукты распада). При обширном разрушении задней стенки костного слухового прохода образуется общая полость, состоящая из аттика, антрума и клеток сосцевидного отростка; большая часть холестеатомы может выпадать в слуховой проход и тогда легко удаляется. Такое состояние называется естественной радикальной операцией.

Не всегда холестеатома возникает путем врастания эпидермиса в барабанную полость через краевую перфорацию. Врачу приходится видеть все этапы такого процесса относительно редко.

Более часто приходится видеть уже сформировавшуюся холестеатому с типичной перфорацией в шрапнеллевой перепонке, причем это состояние возникает исподволь, незаметно.

Некоторые авторы считают, что под влиянием длительного воспалительного процесса могут иметь место явления метаплазии, т. е. превращения эпителия барабанной полости в плоский многослойный ороговевающий. Такие холестеатомы называются первичными или генуинными в отличие от вторичных холестеатом, возникающих на почве хронического отита. При возникновении холестеатомы большую роль играют конституционные моменты, например реактивность и строение слизистой оболочки (гиперпластический тип), а также и общие обменные процессы, в частности, нарушение холестеринового обмена.

При краевых перфорациях воспалительный процесс не всегда ограничивается только поражением одного аттика. Нередко краевые перфорации находятся у задне-верхнего края барабанной перепонки, что указывает на заинтересованность ретротимпанальных пространств (антрума). При одновременном поражении эпи- и мезотимпанон может наблюдаться тотальное разрушение барабанной перепонки. Иногда остается лишь небольшая полоска ее, спаянная с остатками косточек. При таких мезоэпитимпанитах требуется установить, имеет ли место только заболевание слизистой оболочки, т. е. картина, более напоминающая мезотимпанит, или же основные патологические изменения (до холестеатомы включительно) гнездятся в аттике. Ввиду более широкого сообщения с аттиком, благодаря большой перфорации эти формы менее опасны, чем холестеатомный эпитимпанит с точечной перфорацией. В этих случаях промонториальная стенка часто оказывается эпидермизированной, так как кожа слухового прохода через краевую перфорацию врастает в полость среднего уха, особенно на участки, лишенные слизистой оболочки. Слуховая функция, как правило, понижена в резкой степени. При изолированных от мезотимпанон холестеатомах слух может оставаться хорошим. Если же в результате патологического процесса оказалась нарушенной целость цепи косточек или подвижность окон (например, рубцы), потеря слуха достигает больших величин (до 40—60 д6). Из осложнений при эпитимпанитах следует упомянуть о параличе лицевого нерва (при кариесе стенок костного канала), дерматитах наружного слухового прохода, внутричерепных осложнениях и септикопиемиях. Наиболее опасными являются обострения холестеатомных форм эпитимпанита, особенно при недостаточном оттоке выделений из аттика.

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).

Лечение. Основное внимание должно быть обращено на санацию носа, придаточных полостей носа и глотки. Лечение проводят при помощи консервативных и хирургических методов (аденотомия, удаление полипов, устранение искривлений носовой перегородки, операции на придаточных пазухах и т. д.).

Местное лечение процесса в барабанной полости заключается в применении капель и промывании вяжущими и дезинфицирующими растворами: (протаргол и ляпис 1%; Sol. Zinci sulfurici 0,25%; растворы риванола, борной кислоты, пенициллина 1:10 000; Liq. aluminii acetici 2,0, Aq. destill. 20,0; Hydrogenii peroxydati 3% и др.).

При достаточно большой перфорации рекомендуются присыпки лекарств в виде пудры. Применяются: борная кислота, сульфаниламидные препараты или фурацилин.

Следует вдувать малые количества пудры и следить за тем, чтобы не образовалось корочек из порошка, которые могут затруднить отток гноя.

Важное значение имеют общие мероприятия, как-то: рациональное питание (с достаточным содержанием витаминов), закаливание, пребывание на чистом воздухе, солнце, климатическое лечение. Антибиотики следует применять только в периоды обострения.

Если под влиянием консервативных мер и после санации носа и глотки гноетечение не прекращается, следует искать причину его в местных очагах поражения костных стенок барабанной полости, в особенности аттика и слуховых косточек. В этих случаях возникает необходимость производить мелкие оперативные вмешательства внутриушным путем, например удаление кариозных косточек, грануляций и полипов, образующихся на стенках барабанной полости, лишенных слизистой оболочки. Если и этим путем не удается прекратить гноетечение и имеется подозрение, что источником гноя является аттик, то показана оперативная ревизия полостей среднего уха. Методом выбора в этих случаях служит аттикоантротомия, чаще с применением тимпанопластики. Как правило, после этого гноетечение прекращается и остается лишь сухой дефект барабанной перепонки, а при удачной тимпанопластике наблюдается закрытие дефекта.

Таким образом, большое количество больных, страдающих мезотимпанитом, выздоравливает после консервативного или оперативного лечения, однако с большим или меньшим поражением слуха, обусловленным расстройством звукопроведения.