Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы

 

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Вот почему формулировки диагноза, тем более при такой массово патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.

Надежной основой построения диагноза при черепно-мозговой травме являются вышеописанные классификация клинических форм повреждения черепа и головного мозга, градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Полный развернутый диагноз должен состоять из двух частей:

1) общей нозологической характеристики;

2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Диагноз у пациента с ЧМТ формулируется при поступлении его в стационар (диагноз при поступлении), после обследования пациента не позднее, чем на третьи сутки пребывания в стационаре (клинический диагноз) и уточняется перед выпиской пациента из стационара (окончательный диагноз).

 В диагнозе пациента с ЧМТ должны быть указаны:

· характер ЧМТ - закрытая или открытая (непроникающая или проникающая);

· особенности типа ЧМТ - сочетанная или комбинированная (изолированная травма в диагнозе не указывается);

· степень тяжести ЧМТ - лёгкая, среднетяжелая или тяжёлая;

· клиническая форма ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней или тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, сдавление головного мозга с указанием его формы и темпа развития клинической симптоматики (острое, подострое или хроническое), сдавление головы;

· наличие и анатомическая характеристика переломов черепа;

· сопутствующие повреждения, в т.ч. раны и ссадины головы;

· наличие алкогольного опьянения или другой формы острой интоксикации;

· осложнения ЧМТ - внутричерепные и/или внечерепные;

· сопутствующие заболевания и их осложнения.

Необходимо подчеркнуть, что уровень, раскрытия всех слагаемых анатомического компонента не может превышать уровень их верификации - клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени», с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации уже можно указывать в диагнозе гораздо точней - «очаг или очаги геморрагического ушиба, очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации, или «диффузное аксональное повреждение мозга».

В случае сочетанной черепно-мозговой травмы в диагнозе должны фигурировать и все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы пли разрывы внутренних органов и т. д.).

В случае вторичной черепно-мозговой травмы указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т. д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома; (четверохолмносреднемозгового, бульбарного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др.), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня - делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия ит.д.).

В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла в алкогольной интоксикации, то указание на это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз.

После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмечается «состояние после операции...» (её название), если таковая была.

Затем указываются осложнения - внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т. д.).

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы:

«Легкая закрытая вторичная черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Эпилепсия генерализованная криптогенная, с тонико-клоническими припадками».

«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная черепно-мозговая травма: ушиб мозга средней тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная черепно-мозговая травма; полифакторное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжёлой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной кости: массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно-выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II ст. Алкогольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного отломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».

Понятно, что в формулировку диагноза вносятся изменения, связанные с его динамизмом: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный) и диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).

 

Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) 10-ой ревизии (2001)

Черепно-мозговая травма в МКБ представлена в XIХ разделе «Травмы, отравления….» в двух местах.

1 ). В подразделе «Перелом черепа и лицевых костей» (S 02) и рубриках:

S02.0 Перелом свода черепа

S02.1 Перелом основания черепа

S02.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей

S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа

S02.9 Переломы неуточнённой части костей черепа и лицевых костей.

С указанными рубриками используются следующие четырехзначные подрубрики (пятый знак) для идентификации перелома или открытой раны:

.0 Закрытый,

.1Открытый без упоминания о внутричерепной травме.

2). В подразделе «Внутричерепная травма» (S06), в рубриках:

S06.0 Сотрясение головного мозга

S06.1 Травматический отек головного мозга

S06.2 Диффузная травма головного мозга

S06.3 Очаговая травма головного мозга

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

S06.8 Другие внутричерепные травмы

S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая

С рубрикой S06 используются четырехзначные подрубрики (пятый знак) для идентификации внутричерепной травмы и открытой раны:

.0 без открытой внутричерепной ране.

.1 с открытой внутричерепной раной.

В приведенной таблице представлена возможность кодирования сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенным рубрикам и подрубрикам МКБ.

Предложенные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы должны использоваться при заполнении «медицинской карты стационарного больного» (ф. М 003/у) и «статистической карты выбывшего из стационара» (ф. № 006/у).