I . Антибактериальная терапия

Ведущим направлением лечения является антибактериальная терапия, которая назначается незамедлительно после установления диагноза пневмонии. Выбор антибактериальных средств согласно Российскому терапевтическому протоколу определяется на первом этапе эмпирически в соответствии с видом пневмонии и вероятного возбудителя болезни. После бактериологического исследования мокроты или промывных вод бронхов назначение антибактериальных препаратов становится обоснованным с учетом выявленного возбудителя.

Эмпирическая антибактериальная терапия назначается дифференцированно в зависимости от того, к какой группе относится пациент:

1. Нетяжелая внебольничная пневмония (ВП) (очаговая, неосложненная) у больных в возрасте до 60 лет, которые могут лечиться амбулаторно: адекватный клинический эффект может быть достигнут при применении пероральных лекарственных средств, приэтомпрепаратами выбора являются: бета-лактамные антибиотики (аминопенициллины, в том числе «защищенные» клавулоновой кислотой – амоксициллин, амоксиклав и др.), или современные макролиды. Макролиды (кларитромицин, азитромицин и др.) назначаются при непереносимости аминопенициллинов и в тех случаях, когда верифицируется микоплазменная и хламидийная этиология ВП (при такой этиологии ВП могут быть использованы и тетрациклины – доксициклин, юнидокс).

2. Нетяжелая ВП у больных пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией: возможен амбулаторный характер терапии, прием антибактериальных препаратов как пероральный, так и парентеральный. Учитывая более высокую вероятность участия в этиологии наряду с типичными грамположительными возбудителями грамотрицательных бактерий, в лечении этой категории больных отдают предпочтение защищенным аминопенициллинам (амоксиклав) и респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Средние сроки антибактериального лечения составляют 7–10 дней, при микоплазменной и хламидийной этиологии – до 14 дней.

Оценка эффективности терапии амбулаторных больных проводится по общим критериям – клиническим, рентгенологическим, лабораторным. При сохранении лихорадки, интоксикации, отрицательной динамике лабораторных и рентгенологических данных производится смена антибактериального препарата и рассматривается целесообразность госпитализации.

Основным критерием отмены антибиотика является регресс клинических симптомов при возможном сохранении отдельных лабораторных или рентгенологических изменений.

После достижения благоприятного эффекта при парентеральном введении антибактериальных средств рекомендован (возможен) переход на пероральный прием препаратов той же фармакологической группы – «ступенчатая терапия». Например, после амоксициллина/клавуланата внутривенно на амоксиклав в таблетках.

 

3. Госпитализированные пациенты с нетяжелым течением ВП: препаратами выбора являются β-лактамные антибиотики парентерально (полусинтетические пенициллины, в том числе аминопенициллины, пенициллины, «защищенные» ингибиторами ß-лактамаз, цефалоспорины II–IV поколений), альтернативные ЛС – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), гликопептиды (эдицин, ванкомицин).

4. Госпитализированные больные с тяжелым течением ВП. Показано назначение комбинации 2-х классов антибактериальных препаратов: сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, или цефалоспоринов с макролидами, либо назначение альтернативных ЛС – респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), или комбинация ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) с цефалоспоринами III – IV поколений.

Длительность лечения определяется индивидуально, в среднем 7- 10 дней, в отдельных случаях до 14 дней (микоплазменная, хламидийная этиология), или 14 – 21 день (золотистый стафилококк, энтеробактерии, легионелла). Показания для отмены и замены антибактериальных препаратов – отсутствие положительной клинической, рентгенологической и лабораторной динамики, развитие побочных эффектов.

При внутрибольничных (нозокомиальных пневмониях) с учетом наиболее типичных возбудителей (грамотрицательная микрофлора, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии) назначаются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III–IV поколений, современные аминогликозиды (амикацин), респираторные фторхинолоны, карбапенемы, метронидазол. При стафилококковых пневмониях в схемы лечения включается клиндамицин и ванкомицин.

Обычно используется комбинация двух, реже трех антибактериальных средств.

     При пневмониях на фоне иммунодефицитных состояний  назначают антибиотики широкого спектра действия, бисептол (при пневмоцистной пневмонии), антимикотические и противовирусные препараты на фоне иммунозаместительной или иммуномодулирующей терапии.

При аспирационных пневмониях показано назначение защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III – IV поколений и аминогликозидов в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. Высокой активностью обладают карбапенемы.

Обратите внимание!

 Большая группа антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы) относятся к β-лактамным антибиотикам. Для повышения устойчивости к микроорганизмам и антибактериальной активности пенициллины и цефалоспорины комбинируются со специфическими ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам).  Карбапенемы    устойчивы  к действию β-лактамаз, используются как антибиотики резерва.

 

Примечание:  выделенные в таблице  жирным курсивом антибактериальные препараты обладают высокой эффективностью по результатам ряда многоцентровых клинических исследований.

1. Препараты группы пенициллина:

 

 

*Оксациллина натриевая соль – табл. по 0,25 и 0,5 г; порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,25 и 0,5 г	По 0,5 г 4 р/ сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 –3 часа после еды или внутримышечно по 0,5 – 1 г 4 р/ сутки	Oxacillinum- natrium
*Ампициллин – капс. по 250 и 500 мг; ампициллина натриевая соль – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5, 1 и 2 г	По 0,5 г 4 р/ сутки внутрь независимо от времени приема пищи или внутримышечно по 0,5 –1 г 4 р /сутки	Ampicillinum natrium
*Ампиокс-натрий (ампициллин + оксациллин – 2: 1) – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 г	По 0,5 –1г 4 р/ сутки внутримышечно	Ampioxum
Ампициллин/сульбактам (Амписид, Сулациллин, Сультасин) – табл. по 0,375 г; порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,75; 1,0; 1,5 г	По 1– 2 табл. 2 р/ сутки; внутримышечно или внутривенно от 1,5 до 12 г / сутки в 2 – 4 приема	Ampicillinum/ sulbactam (Аmpisid)
Амоксициллин (Флемоксин солютаб) – табл. и капс. по 0,25 и 0,5 г	По 0,5 – 1 г 3 р/ сутки внутрь до или после приема пищи	Amoxicillin (Flemoxin solutab)
Амоксициллин/ клавуланат калия (Аугментин, Амоксиклав, Панклав) – табл. по 375, 625 мг и 1000 мг; порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флак. по 0,6 и 1,2 г	По 375 мг 3 р/ сутки, по 625 мг или 1 г 2 р/ сутки внутрь до приема пищи; по 1,2 г 3 р/ сутки внутривенно струйно или капельно в физиологическом растворе	Amoxicillin/clavulanic acid (Augmentin, Amoxiclav)
Амоксицилин/сульбактам (Трифамокс ИБЛ) – табл. по 0,25 и 0,5 г (амоксициллина); порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 г	По 0,25 – 0,5 г 3 р/ сутки внутрь независимо от приема пищи; внутримышечно или внутривенно по 1 г 2– 3 р/сутки  струйно или капельно в физиологическом растворе	Amoxicillin/sulbactam
Тикарциллин/ клавуланат (Тиментин) – лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения  во флак. по 1,5 и 3 г (тикарциллина) (активен в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки)	По 3 г 4 р/ сутки внутривенно струйно или капельно в воде для инъекций или 5% глюкозе	Ticarcillini/ clavulanatic
Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин) – лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения  во флак. по 2 и 4 г (пиперациллина) (активен в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки)	По 2 г 4 р /сутки внутривенно струйно в  воде для инъекций или 5% глюкозе	Piperacillini/tazobactami
*Примечание: могут применяться только в 1-й группе больных ВП

2. Цефалоспорины:

 

*Цефазолин (Кефзол) – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 г и 1 г (цефалоспорин I поколения)	По 0,5 –1,0 г 3 – 4 р /сутки внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно)	Cefasolin* (Cefzol)
Цефуроксим (Зинацеф, Зиннат, Кетоцеф) – лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,25; 0,75 и 1,5 г; табл. по 0,25 и 0,5 г  (цефалоспорин II поколения)	По 0,5 –1,5 г 3 р /сутки внутримышечно или внутривенно или по 0,5 г 2р/день внутрь	Cefuroxim (Zinacef, Ketacef)
Цефотаксим (Цефабол, Талцеф)   – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5; 1 и 2 г  (цефалоспорин III поколения)	По 1–2 г 3 р /сутки внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно) в физиологическом растворе	Cefotaxim (Claforan, Talcef)
Цефтриаксон (Цефтриабол, Лендацин, Азаран)    – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5; 1 и 2 г   (цефалоспорин III поколения)	По 1–2 г 1 р /сутки внутримышечно или внутривенно, в тяжелых случаях 4 г /сутки в 2 приема	Ceftriaxone (Lendacin)
Цефоперазон (Цефобид) – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5; 1 и 2 г    (цефалоспорин III поколения)	По 0,5 –1 г 2 р /сутки внутримышечно или внутривенно, при тяжелых инфекциях до 12 г в сутки	Cefoperazone (Cefobid, Medocef)
Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон, Сульперацеф)    – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 и 1 г    (цефалоспорин III поколения)	По 2–3 г 2 р /сутки внутримышечно или внутривенно	Cefoperazon/sulbactam (Sulperazon)
Цефтазидим (Вицеф, Фортум)   – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5; 1 и 2 г  (цефалоспорин III поколения, высокоактивен  в отношении синегнойной палочки)	По 1–2 г 2 р /сутки внутримышечно или внутривенно (при синегнойной инфекции –до 6 г в сутки)	Ceftazidim (Fortum)
Цефиксим (Супракс) – капс. по 400 мг; гранулы 60 г для приготовления суспензии для детей (в 5 мл суспензии 100 мг цефиксима) (цефалоспорин III поколения)	По 400 мг 1 р/сутки	Cefiximi (Suprax)
Цефепим (Максипим)    – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 и 1 г (цефалоспорин IV поколения, активен в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки, а также анаэробов)	По 0,5 –1 г 2 р /сутки внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях 4 г /сутки в 2 приема	Cefepim (Maxipim)
Цефтобипрол (Зефтера) – лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флак. по 0,5 г (цефалоспорин  V поколения, обладающий уникальной для β-лактамов активностью в отношении метициллинорезистентных штаммов S. Aureus)	По 0,5 г 3р / сутки внутривен-н но капельно в физиологическом растворе	Ceftobiprol (Zeftera)
*Примечание:  в настоящее время не рекомендуется из-за низкой эффективности

3. Карбапенемы:

 

Имипенем /циластатин (Тиенам) – порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий во флак. по 0,5 г и для внутримышечных инъекций во флак. по 0,75 г	По 0,5 г 4 р/сутки внутривенно капельно или по 0,75 г 2 р /сутки внутримышечно	Imipenem/Cilastin (Tienam)
Меропенем (Меронем) – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 и 1 г	По 0,5 г 4 р /сутки внутривенно струйно или капельно; по 0,5 г 2 – 3 р/сутки внутримышечно	Meropenem (Meronem)
Эртапенем   (Инванз) – лиофилизат для приготовления раствора для инъекций во флак. по 1,0 г	По 1,0 г 1 р/ сутки внутривенно капельно или внутримышечно	Еrtapenem (Invanz)
Дорипенем (Дорипрекс) – порошок для приготовления раствора для инфузий во флак. по 0,5 г	По 0,5 г 3 р/сутки внутривенно капельно	Doriprex

 

 

 4. Макролиды:

 

*Эритромицина фосфат – лиофилизат для приготовления инфузионного раствора во флак. по 0,1 и 0,2 г	По 0,2 г 2–3 р/сутки внутривенно капельно в физиологическом растворе или струйно медленно	Erythromycin
Кларитромицин (Клацид, Фромилид) – табл. по 0,25 и 0,5 г; лиофилизат для приготовления инфузионного раствора во флак. по 0,5 г	По 0,5 – 1 г 1–2 р/сутки внутрь или внутривенно капельно по 1 г в сутки в 2 приема. Клацид СР (пролонгированного действия) по 0,5 г 1 р /сутки, в тяжелых случаях по 2 табл 1 р /сутки	Clarithromycin (Clacid, Fromilid)
Мидекамицин (Макропен) – табл. по 0,4 г	По 0,4 г 3 р /сутки	Midecamycin (Macropen)
Азитромицин (Сумамед, Азитрокс, Хемомицин, Зитролид, Зимакс) – капс. по 0,25 и 0,5 г	По 0,5 г 1 р /сутки в течение 3 дней или в 1-й день 0,5 г 1 р/сутки, со 2-го по 5-й день по 0,25 г 1 р/сутки за 1 час до еды или через 2 часа после еды	Azithromycin (Sumamed, Azithrox)
Рокситромицин (Рулид) – табл. по 0,15 и 0,3 г	По 0,3 г/сутки в 1–2 приема до еды	Roxithromycin (Rulid)
Джозамицин (Вильпрафен) – табл. по 0,5 (Вильпрафен солютаб – табл. по 1,0 г)	По 1 – 2 г /сутки в 2–3 приема	Josamicini
Спирамицин (Ровамицин) – табл. по 1,5 и 3 млн МЕ; лиофилизат для приготовления инфузионного раствора во флак. по 1,5 млн ЕД	Внутрь по 6 – 9 млн ЕД/ сутки в 2–3 приема; внутривенно капельно по 1,5 млн ЕД 3 р/сутки	Rovamicine
*Примечание: таблет. форма в настоящее время не рекомендуется из-за низкой биодоступности

5. Тетрациклины:

 

Доксициклин (Вибрамицин, Юнидокс солютаб) – капс. и табл. по 0,1 и 0,2 г; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в амп. по 0,1 и 0,2 г	В первый день лечения 0,2 г, в последующие дни по 0,1 г /сутки внутрь или внутривенно капельно в физиологическом растворе (применим метод ступенчатой терапии)	Doxycyclini hydrochloridum (Vibramycin, Unidox solutab)
*Тетрациклин – капс. и табл. по 0,1 и 0,25 г  (гепатотоксичен)	По 0,25 – 0,5 г 4 р/сутки внутрь во время или после еды	Tetracycline
*Примечание: в настоящее время  практически не используется  из-за высокой токсичности

Аминогликозиды:

*Гентамицина сульфат – порошок для инъекционных растворов во флак. по 80 мг; 4% раствор для инъекций в амп. по 2,0 мл	По 80 мг внутримышечно 2–3 р/сутки. Курс лечения не более 7– 8 дней.	Gentamycini sulfatis
Амикацина сульфат – порошок для инъекционных растворов во флак. по 0,5 г	По 0,5 г 2–3 р /сутки внутримышечно или внутривенно капельно в течение 7– 8 дней	Amicacini sulfatis
Тобрамицин (Бруламицин) – 1% раствор для инъекций в амп. по 2,0 мл (обладает меньшей нефро- и ототоксичностью, чем другие аминогликозиды) (	Внутримышечно или внутривенно капельно по 2,0 мл 3 р /сутки	· Brulamycin
*Примечание:  не показан при грамположительной этиологии ВП, применение ограничено также из-за высокой нефро- и ототоксичности

 7. Линкозамиды – действуют бактериостатически преимущественно в отношении грам (+) кокков и анаэробной флоры. Используются как антибиотики резерва при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и неспорообразующими анаэробами.

 

Клиндамицин (Далацин) – капс. по 0,15 и 0,3 г; 15% раствор для инъекций в амп. по 2, 4 и 6 мл	По 0,15 г р/сутки внутрь; внутримышечно или внутривенно капельно по 0,3 – 0,6 г 2 – 3 р /сутки	Clindamycin
Линкомицина гидрохлорид – капс. по 0,25 и 0,5 г; 30% раствор для инъекций в амп. по 1 – 2 мл	По 0, 5 г 2 – 3 р /сут внутрь за 1 час до еды или внутримышечно по 0,6 г 2– 3 р /сутки	Lincomycin

Гликопептиды:

Ванкомицин (Эдицин) – лиофилизированный порошок для приготовления инъекционных растворов во флак. по 0,5 и 1 г (активен в отношении метициллинорезистентных стафилококков)

По 1 г 2 р /сутки внутривенно капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы

Vancomycin

 

    Наряду с антибиотиками при лечении пневмоний применяются синтетические химиотерапевтические препараты, среди которых наибольшим спектром антибактериального действия обладают фторхинолоны. Особенно эффективны препараты второго поколения (респираторные фторхинолоны).

9. Фторхинолоны:

 

*Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Ципролет) – табл. по 0,25 и 0,5 г; 0,2% раствор для инфузий во флак. по 50 и 100 мл (0,1 и 0,2 г) (фторхинолон I поколения)	По 0,25 – 0,5 г внутрь до еды 2 р /сутки или внутривенно капельно по 0,2 г 2 р/сутки	Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol, Ciprolet)
*Офлоксацин (Таривид, Заноцин) – табл. по 0,1 и 0,2 г; 0,2% раствор для инфузий во флак. по 100 мл (фторхинолон I поколения)	По 0,4 г внутрь за 1 час до еды 1– 2 р /сутки или внутривенно капельно по 0,2 г 2 р/сутки	Ofloxacin (Tarivid, Zanocin)
Пефлоксацин (Абактал) – табл. по 0,4 г; концентрат для приготовления раствора для внутривенного ведения в амп. по 5 мл (0,4 г)  (фторхинолон I поколения)	По 0,4 г внутрь во время еды 2 р/сутки или по 0,4 г внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы 2 р/сутки	Pefloxacin (Abactal)
Левофлоксацин (Таваник) – табл. по 0,25 и 0,5 г; 0,5% раствор для инъекций во флак. по 100 мл (фторхинолон II поколения)	По 0,5 г внутрь до еды или по 100 мл (0,5 г) внутривенно капельно 1 р /сутки; применим метод ступенчатой терапии	Levofloxacin (Tavanic)
Моксифлоксацин (Авелокс) – табл. по 0,4 г; раствор для инфузий во флак по 250 мл (0,4 г)	По 0,4 г внутрь или внутривенно 1 р / сутки; применим метод ступенчатой терапии	Moxifloxacin (Аvelox)
*Прим. в настоящее время ранние фторхинолоны рекомендованы к применению при ВП только в комбинациях с другими классами АБ

 

10. При пневмониях, вызванных грам (+) кокками, резистентными к вышеуказанным антибиотикам, может быть использован противомикробный препарат из  класса оксазолидинонов - линезолид:

  

Линезолид (Зивокс) – раствор для инфузий в пакетах по 100, 200 и 300 мл (2 мг/мл)

По 600 мг внутривенно капельно 2 р /сутки

Linezolid (Zivox)

11. Кроме антибиотиков и фторхинолонов в качестве вспомогательной терапии пневмоний могут быть использованы комбинированные сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол), метронидазол, противотуберкулезные препараты:

 

*Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол) – табл. по 0,48 г; концентрат для приготовления раствора для инфузий в амп. по 5 мл (0,48 г) (применяют при пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции)	По 0,48 г 2 р /сутки внутрь или внутривенно капельно в физиологическом растворе	Co-trimoxazolum (Bactrim, Biseptol)
Метронидазол (Метрогил, Бацимекс) – табл. по 0,25 и 0,5 г; 0,5% раствор для инфузий во флак. по 100 мл  (активен в отношении простейших, анаэробных бактерий, а также Н elicobacter pylori)	По 0,5 г внутрь во время или после еды 3 р /сутки; по 100 мл внутривенно капельно 2– 3 р/сутки	Metronidazol (Metrogil)
Рифампицин – капс. по 0,15 и 0,3 г; 5% раствор для инъекций в амп. по 10 мл  (активен в отношении микобактерий туберкулеза)	По 0,15– 0,3 г внутрь 3 р /сутки или внутривенно по 0,5 г 2 – 3 р /сутки	Rifampicin
*Примечание: в Европе и США не применяется из-за формирования высокой резистентности микроорганизмов к препарату, в России она имеет место более, чем в 50% случаев

 

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ –

могут быть использованы в лечении внебольничной пневмонии с предполагаемой или доказанной вирусной этиологией (грипп Н1N1 и др.):

Арбидол – табл. по 0,1 г	По 0,2 г 4 р/сутки в течение 5 дней, затем по 0,2 г 1 р/ неделю в течение 4 недель.   С профилактической целью – по 0,2 г 1 р/сутки 10 –14 дней.	Arbidol
Кагоцел – табл. по 0,012 г	В первые 2 дня лечения по 2 табл. 3 р / сутки, в последующие 2 дня по 1 табл. 3 р/ сутки (всего на курс 18 табл).  С профилактической целью – 2 дня по 2 табл. 1 р /сутки, затем перерыв в 5 дней, далее цикл повторяют несколько недель или месяцев.	Kagocel
Осельтамивир (Тамифлю) – капс. по 75 мг; порошок для приготовления суспензии во флак. по 30 мг	По 75 мг 2 р/сутки в течение 5 дней. С профилактической целью – по 75 мг 1 р/сутки в течение 10 дней.	Oceltamivir (Tamiflu)
Занамивир (Реленза) – порошок для ингаляций дозированный в ротадисках (1 доза –5 мг)	По 2 ингаляции (10 мг) 2 р/сутки в течение 5 дней. С профилактической целью – по 2 ингаляции 1 р/ сутки в течение 10 дней.	Zanamivir (Relensa)
Циклоферон – табл. по 150 мг; 12,5% раствор в амп. по 2 мл	По 4 табл. на прием на 1, 2, 4, 6, 8 сутки. Курс лечения 20 табл. При иммунодефицитных состояниях вводится внутримышечно или внутривенно 1 р/ сутки по 250 – 500 мг 10 дней или по базовым схемам.	Cycloferon
Ингавирин – капс. по 90 мг	По 90 мг 1 р/ сутки в течение 5 дней независимо от приема пищи.	Ingavirin