Поражение нервной системы при заболеваниях печени

Заболевания печени нередко осложняются нервно-психическими расстройствами, клинические проявления которых определяются формой, тяжестью и длительностью основного заболевания. Так, приэпидемическом гепатите во время эпидемических вспышек чаще встречаются неврогенные осложнения, что говорит в пользу нейротропности вируса. Характер симптомов зависит от периода болезни. В преджелтушный период или в первые дни появления желтухи преобладает менингоэнцефалитический синдром. В разгаре болезни или в начале реконвалесценции появляются симптомы поражения периферической нервной системы. Менингоэнцефалитический синдром сопровождается головной болью, которая доминирует над всеми другими явлениями в преджелтушном периоде, сопровождается менингеальными симптомами (менингизмом), повышением ликворного давления. Обычно головные боли исчезают вместе с желтухой. Иногда на первом плане – расстройства сна. У некоторых больных развивается картина лимфоцитарного менингита и только лишь спустя несколько дней, когда появляется желтуха, становится ясной этиология заболевания. Отдельные авторы считают, что при эпидемическом гепатите изменения в ликворе встречаются примерно у 50% больных при отсутствии менингеальных явлений. При этом заболевании гораздо реже отмечается синдром тяжелого энцефалита с высокой лихорадкой, общими судорогами, потерей сознания, очаговыми симптомами (гемипарезом, афазией, непроизвольными движениями, чаще миоклоническими и хореическими, поражением черепных нервов), острым психозом. В начальной стадии состояние больных тяжелое, затем все симптомы полностью исчезают. Кроме этого, неврологическими осложнениями эпидемического гепатита могут быть синдромы поражения передних рогов спинного мозга, симптоматика, имитирующая рассеянный склероз, болезнь Меньера, паркинсонический симптомокомплекс. Симптомы поражения периферическихнервов чаще всего наблюдаются спустя несколько недель от начала заболевания. Может быть вторичный синдром Гийена-Барре, в том числе осложненный восходящим параличом Ландри с угрожающими расстройствами дыхания, с двусторонним поражением лицевого нерва. В продромальном периоде эпидемического гепатита полиартритические боли могут имитировать поражение периферических нервов или корешков, чаще локализуются в плечевых суставах, верхних конечностях, при этом не наблюдается объективных изменений со стороны нервной системы.

При заболеваниях печени наиболее часто наблюдаются астенические проявления, рассеянное поражение головного и спинного мозга, иногда – отдельных периферических нервов, т.е. синдромы энцефалопатии, энцефаломиелопатии и полирадикулоневропатии. Неврастенический синдром при заболеваниях печени протекает в двух вариантах – гиперстеническом (раздражительность, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, несдержанность, гневливость, чрезмерная подвижность) и астеническом (физическая и психическая утомляемость, обидчивость, мнительность). Настроение неустойчивое. Сон поверхностный, тревожный. Обычны жалобы на головную боль, ощущение тяжести в голове, головокружение, а также неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, расстройства половой сферы. Объективно выявляется дрожание рук, вегетативная дисфункция с повышенной потливостью, усиленным дермографизмом. Некоторые больные при заболевании механической или паренхиматозной желтухой испытывают сильный зуд, чувство жжения в какой-либо части тела, ощущение прохождения электрического тока, «вибрацию» в позвоночнике, др.

Течение острых и хронических диффузных заболеваний печени нередко осложняется печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ может быть заподозрена, если у пациента с хроническим заболеванием печени развивается симптомокомплекс психических и неврологических проявлений. В развитии ПЭ имеют особое значение два механизма: 1) печеночно-клеточная недостаточность; 2) портосистемное шунтирование крови. Гепатогенная энцефалопатия проявляется головной болью, головокружением, иногда тошнотой и рассеянной симптоматикой (нистагмом, парезом черепных нервов, расстройством координации, гиперкинезами, анизорефлексией, патологическими рефлексами). Острую ПЭ в большинстве случаев провоцируют: 1) нарушение электролитного баланса; 2) кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, гастродуоденальных язв; 3) психотропные средства, алкоголь; 4) спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевыводящих путей, бронхолегочная инфекция; 5) запоры; 6) богатая белками пища. Механическая желтуха является частой причиной развития острой токсико-дисциркуляторной печеночной энцефалопатии (ОТДПЭ). В более легких случаях ОТДПЭ проявляется апатией, адинамией, головной болью, диффузным снижением мышечного тонуса. При ОТДПЭ средней тяжести присоединяется очаговая неврологическая симптоматика (анизорефлексия, патологические рефлексы, нарушение черепной иннервации, рефлексы орального автоматизма, менингеальные знаки). При тяжелой ОТДПЭ нарастает церебральная симптоматика, появляются признаки поражения спинного мозга. В далеко зашедшей стадии цирроза печени с асцитом, спленомегалией наблюдаются тяжелые формы портальной энцефалопатии снарушением сознания. Портальная энцефалопатия развивается вследствие формирования анастомозов между системой полой и воротной вен в кровь поступают аммиак и другие токсичные продукты из желудочно-кишечного тракта (в норме они проходят через печеночный фильтр и подвергаются дезинтоксикации). Для некоторых форм портальной энцефалопатии характерны эпизодические симптомы, которые внезапно появляются и бесследно исчезают при правильном лечении или спонтанно. У других больных на фоне полиморфной неврологической симптоматики отмечаются гиперкинезы (чаще типа хореоатетоза или порхающего тремора), психомоторное возбуждение, которое может переходить в оглушение, сопор, коматозное состояние. Иногда симптомы нарастают постепенно, появляется сонливость, однако без типичного запаха изо рта, спустя короткое время состояние восстанавливается. Таким образом, синдром ПЭ включает: 1) расстройство психики, сознания, интеллекта, личности, поведения; 2) нервно-мышечные нарушения, в том числе, астериксис; 3) печеночный запах; 4) гипервентиляцию; 5) отклонение психометрических тестов; 6) повышенный уровень аммиака в сыворотке крови; 7) изменение электроэнцефалограммы. Наиболее характерный симптом ПЭ – нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К ранним признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение состояния ведет к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы. Эти нарушения могут быть приостановлены на любом уровне. Выделяют следующие стадии ПЭ: 1) латентная ПЭ – сознание не нарушено; 2) расстройство ритма сна и бодрствования (наиболее ранний и характерный признак); 3) печеночная кома. Печеночная кома развивается на фоне тяжелой интоксикации организма в результате глубокого нарушения функции печеночных клеток, может проявиться при различных заболеваниях печени, чаще при эпидемическом гепатите, токсическом повреждении, в конечной стадии цирроза. Различают фазы печеночной недостаточности с развитием комы, зависящие от неврогенных симптомов: 1) нет изменений; 2) легкая апатия при отсутствии объективных изменений; 3) меняется поведение больного и появляются очаговые симптомы; 4) спутанность сознания и дезориентация; 5) реагируют только на сильные раздражители; 6) глубокая кома. Чаще симптомы появляются после периода предвестников, который может продолжаться неделями и характеризуется ухудшением самочувствия, общей слабостью, потерей аппетита, тошнотой, периодическими подъемами температуры, ускорением пульса, усугублением симптомов существующего геморрагического диатеза. В предкоматозном периоде нарастают головные боли, мнестические расстройства, бессонница и, наконец, нарушается сознание, особенно ночью. Больные с криком просыпаются, срываются с постели, пытаются убежать, беспокоят галлюцинации. Утром возвращается сознание, больные контактны и не помнят, что с ними происходило ночью. Характерно дрожание рук, напоминающее трепетание крыльев,которое является бесспорным признаком угрожающей комы. Предкоматозный период обычно продолжается несколько дней, затем развивается печеночная кома. Различают два типа печеночной недостаточности с развитием комы: 1) хронический, при котором перечисленные периоды проявляются совершенно отчетливо, симптомы заболевания развиваются медленно; 2) острый, когда предвестники и предкоматозный период кратковременны, больной внезапно впадает в состояние комы. Первый тип встречается чаще при циррозе печени, второй – при отравлениях или эпидемическом воспалении. При остром и распространенном циррозе печени кома чаще развивается молниеносно на фоне общего возбуждения, бреда, судорог, мышечной ригидности, незначительной желтухи. Иногда печеночная кома напоминает острый психоз с помрачением сознания, возбуждением и галлюцинациями. Расстройства интеллекта при ПЭ могут иметь разную степень тяжести – от легких нарушений, выявляемых только при психометрических тестах (латентная энцефалопатия), до выраженных, сопровождающихся спутанностью сознания. Латентная ПЭ имеет большое клиническое значение, так как встречается у 30-70% лиц с компенсированным циррозом печени. Большая часть этих пациентов неспособна управлять транспортными средствами, им противопоказана профессиональная деятельность, требующая концентрации внимания. Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. На ранних стадиях ПЭ личность и поведение не меняются. Первый ранний симптом – эйфория, у некоторых пациентов – депрессия. В дальнейшем развиваются ребячливость, раздражительность, бесцельные действия, неадекватное поведение, беспокойство или апатия, потеря интереса к семье, к тому же  эти явления возможны даже в состоянии ремиссии, что позволяет предполагать вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Наиболее типичный неврологический симптом ПЭ – «хлопающий» тремор (астериксис), связанный с нарушением поступления афферентных импульсов в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности сохранять принятую позу. Тремор демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождаемые латеральными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, веки, появляется атаксия при ходьбе. Обычно тремор двусторонний, но не синхронный, может быть больше выражен на одной стороне. Характерный печеночный запах обусловлен присутствием в выдыхаемом воздухе меркаптанов – летучих веществ (их в норме образуют в кале бактерии, при поражениях печени они экскретируются легкими). 

Вильсоном в 1912 г. было впервые описано наследственное заболевание – гепатоцеребральная дистрофия. Автор впервые акцентировал внимание на ассоциацию неврологических расстройств с циррозом печени. Большой вклад в изучение болезни внес Н.В. Коновалов, описавший ее разнообразные клинические варианты. Уникальность болезни Вильсона-Коновалова в ряде других наследственных заболеваний нервной системы определяется возможностью эффективного лечения при относительной доступности диагностических процедур. Поэтому имеет смысл вспоминать о ее существовании при появлении больных с экстрапирамидной патологией в молодом возрасте, и это тема отдельного семинара.

С давних времен известно, что при циррозе печени отмечаются полиневропатии. В настоящее время считается, что имеется прямая связь полиневропатий с повреждением печени. В зависимости от клинических проявлений различают смешанную, двигательную и чувствительную формы этого состояния. При циррозе печени выделяются: 1) острая смешанная форма, когда быстро развиваются сенсорные расстройства в виде парестезий, болей, объективного нарушения чувствительности, а также вялые параличи конечностей, часто сопутствует синдром Корсакова; 2) хроническая, преимущественно двигательная форма, которая обычно отмечается при далеко зашедшем циррозе печени, при этом симптомы нарастают медленно, преобладают двигательные расстройства в группе мышц, иннервируемых лучевым и малоберцовым нервом, в ликворе – распад клеточного белка; 3) сенсорная форма, которая встречается чаще всего, проявляется в раннем периоде цирроза печени; характерны, прежде всего, боли и парестезии, иногда преобладает симптом «жгучих стоп», при объективном исследовании отмечается симптом Ласега, болезненность нервных стволов, нарушение поверхностной чувствительности (особенно болевой) на стопах. Характерны вегетативно-сосудистые нарушения (похолодание кистей и стоп, гиперкератоз, гипергидроз, изменение окраски кожи). Симптоматика полирадикулоневропатий, связанных с патологией печени, имеет следующие особенности: в начале заболевания типично ограниченное поражение 1-2-х корешков или 1-го нерва, и только через несколько недель или месяцев процесс распространяется на другие нервы, постепенно захватывает все конечности, возникает полиневропатический синдром. Степень двигательных расстройств бывает различной – от легкой слабости до глубоких парезов с отсутствием ахилловых рефлексов. Иногда при заболеваниях печени развиваются различные висцеральные расстройства – гепатокардиальный, гепатолиенальный или гепаторенальный синдромы. У больных пожилого возраста, страдающих атеросклерозом с вовлечением сосудов мозга и сердца, патология печени может быть фактором риска инсульта или инфаркта миокарда.

Диагностика неврогенных осложнений печеночной патологии основана на данных клиники и дополнительных методах исследования, среди которых наиболее важны показатели электроэнцефалограммы (появление трехфазных волн – один из ранних признаков перехода гепатогенной энцефалопатии в коматозное состояние) и электронейромиограммы – ЭНМГ (снижение амплитуды миопотенциалов, редкие фибрилляции, изменение скорости проведения по нервам выявляются при субклинических формах гепатогенных полиневропатий). Выявляются отчетливые изменения на ЭЭГ; нарастание этих изменений связано с клиническими симптомами со стороны нервной системы. В период предвестников комы встречаются отдельные медленные волны, в редких случаях дельта-волны. В более поздних стадиях медленные волны занимают всю запись, основной альфа-ритм полностью исчезает, количество дельта-волн постепенно нарастает. Эта картина специфична для печеночной комы и других коматозных состояний. Для оценки состояния головного мозга и печени важное значение имеет компъютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Спинномозговая жидкость – без отклонений от нормы, иногда обнаруживается повышение давления.

Прогноз более благоприятен при развитии неврогенных нарушений на фоне холецистита, холангита и желчно-каменной болезни, менее – на фоне цирроза печени с портокавальным анастомозом, спленомегалией, асцитом, кровотечением из вен пищевода. Нервно-психические нарушения развиваются, как правило, на фоне уже выявленного заболевания печени, которое может опережать неврологические симптомы на несколько лет. Реже бывают обратные соотношения. Нужно обращать внимание на зависимость между тяжестью и течением основного заболевания и имеющимися нарушениями со стороны нервной системы, что должно базироваться на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования (ЭЭГ, ЭНМГ, КТ и МРТ).