Диагностика и принципы лечения опухолей нервной системы

Диагностика опухолей ЦНС строится на комплексной оценке общеклинических, неврологических и электрофизиологических обследований с последующей интраскопической верификацией. Общее состояние нейроонкологического больного оценивается по индексу «качества жизни» Карновского (0-100 баллов) или шкале ECOG (0-4 балла). Все диагностические и лечебные мероприятия регламентированы Приказом министра здравоохранения Республики Беларусь № 80 от 9.02.2007 г. об утверждении клинических протоколов «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями».

Диагностические мероприятия при наличии клинических признаков опухоли ЦНС включают: общее физикальное обследование; осмотр невролога, включая оценку когнитивных функций; осмотр офтальмолога (при опухолях головного мозга); спондилография в 2-х проекциях, при необходимости – в дополнительных укладках (при опухоли спинного мозга); магнитно-резонансная томография (в том числе с внутривенным усилением) и/или КТ (с внутривенным контрастированием) головного или спинного мозга по показаниям – для дальнейшего лечения и динамического наблюдения должно быть обеспечено архивирование данных интраскопических исследований и их передача в профильные лечебные учреждения на рентгеновской пленке или в формате DICOM на электронных носителях или по электронной почте; консультация нейрохирурга, при подозрении на метастатический характер опухоли дополнительные обследования проводятся по определению консилиума в составе нейрохирурга и онколога.

Лабораторные исследования: определение группы крови, резус-фактора, серореакция на сифилис; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, электролиты – натрий, калий, магний, хлор); коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген).

Диагноз опухоли ЦНС лучше всего устанавливается с помощью метода МРТ, который считается «золотым» стандартом нейроонкологической диагностики. Она должна быть первым исследованием, проводимым у больного с признаками или симптомами, указывающими на наличие внутричерепной или спинальной опухоли и у всех больных, которые исследуются на предмет выявления метастатического процесса в головном мозгу. МРТ превосходит КТ по своим диагностическим возможностям. Для первичных опухолей мозга исследование должно быть проведено как по стандартным методикам, так и с применением контрастирования. Магнитно-резонансная спектроскопия и диффузионная визуализация могут помочь отличить низкозлокачественные от высокозлокачественных опухолей головного мозга, но не могут различать различные типы опухолей одной и той же степени дифференцировки.

С диагностической целью можно использовать метод КТ с внутривенным контрастированием, если нет МРТ или больной не может пройти МРТ (например, при наличии у него водителя ритма). КТ достаточно информативна для исключения метастазов в головном мозгу в большинстве наблюдений, но при ее использовании снижается уровень и качество диагностики низкозлокачественных опухолей и новообразований задней черепной ямки малых размеров. Опухолевые кальцификаты лучше оцениваются методом КТ, чем МРТ.

Лечение. Объем лечебных мероприятий определяется общим состоянием больного, размерами, локализацией и гистологической формой новообразования. Задачами хирургического лечения являются:

· обеспечение максимального удаления новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности;

· установление точного морфологического диагноза;

· уменьшение эффекта объемного воздействия опухоли на головной мозг и уменьшение дислокации мозга в полости черепа;

· нормализация или восстановление ликвороциркуляции.

Противопоказания к хирургическому лечению: некупируемая тяжесть состояния больного; соматическая патология в стадии декомпенсации, не позволяющая обеспечить анестезиологическое пособие; наличие гнойно-воспа-лительных заболеваний с локализацией гнойных очагов в зоне предстоящих хирургических манипуляций – до излечения.

Предоперационная подготовка: назначение кортикостероидных препаратов в дозе от 12 до 16 мг (в пересчете на дексаметазон), однократно, утром в течение 2-3 суток перед хирургическим вмешательством; при наличии эпилептических припадков – топирамат в дозе 0,2-0,4 г (до 0,5 г) в сутки в два приема, или препараты вальпроевой кислоты в дозе 20-30 мг/кг (до 50 мг/кг) в сутки или карбамазепин в дозе 0,2 г 2-4 раза в сутки, или другие препараты, обеспечивающие купирование припадков, профилактическое назначение противосудорожных препаратов не производится; коррекция общесоматических нарушений; непосредственно перед операцией производится катетеризация мочевого пузыря, эластическое бинтование нижних конечностей (при наличии варикозной болезни, всем пациентам старше 40 лет).

Основа хирургической нейроонкологии – микронейрохирургический метод, который реализуется: адекватным анестезиологическим обеспечением; оптическими устройствами с увеличением не менее 4-х с системой «холодного» освещения зоны хирургических манипуляций (бинокулярные лупы, операционные микроскопы); аппаратами высокочастотной биполярной и монополярной коагуляции; системами аспирации-ирригации операционного поля; ультразвуковыми диссекторами-аспираторами; наборами микрохирургических инструментов; системами нейронавигации – для обеспечения максимально точного подхода к глубинно расположенным новообразованиям; нейроэндоскопическими системами – для обеспечения трансбазальных доступов к опухолям основания черепа, контроля этапов удаления опухолей основания черепа, выполнения паллиативных ликворошунтирующих операций и эндоскопической биопсии опухолей.

Дальнейшая тактика лечения (лучевая, химиолучевая терапия) зависит от нозологической формы опухоли и степени радикальности хирургического вмешательства.

Прогноз заболевания у больных с первичными опухолями ЦНС находится в обратной зависимости от возраста пациента и в прямой зависимости от общего клинического состояния при установлении диагноза.