Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
При вертеброгенной патологии
Проблема ранней диагностики и лечения мышечно-тонических (МТ-) и миофасциальных (МФ-) синдромов шейного остеохондроза является весьма актуальной. Среди неврологических проявлений остеохондроза позвоночника они занимают ведущее место и являются одной из частых причин временной нетрудоспособности (Б.В. Дривотинов, В.Г. Логинов, 1998; Г.А. Иваничев с соавт., 2005; Н.Ф. Филиппович с соавт., 2006; J. Rital е. а., 1998; К. Lewit, 1999 и др.). Критерии диагностики МТ- и МФ-синдромов шейного остеохондроза Ранняя диагностика МТ-синдромов шейного остеохондроза базируется на учете анамнеза, оценке неврологического статуса, мануального тестирования мышц плечевого пояса, рук с использованием дозированнных нагрузочных тестов, а также дополнительных методов: бесконтрастной спондилографии, КТ-, MP-томографии шейного отдела позвоночника, электромиографии отдельных мышц, реовазаграфии рук, ног. Выделяют наиболее очерченные клинические синдромы на шейном уровне: (нижней косой мышцы головы, лестничных мышц, большой и малой грудной мышц, верхнелопаточной, межлопаточной областей, плечелопаточного периартроза, эпикондилеза). Под нижней косой мышцей головы проходит затылочный нерв и позвоночная артерия. При спазме пальпируется болезненная мышца в верхней части шеи на пораженной стороне. Боли локализуются в затылочной области и соответствуют зонам иннервации корешков C1 и С2. В зоне их иннервации четко выявляются участки гипестезии или гиперэстезии. Неврологами поликлиник этот синдром диагностируется неоправданно редко, часто ставятся общие диагнозы: вертеброгенная цервико-краниалгия, цервикалгия и др. Преобладание на спондилограммах явлений остеохондроза на средне-шейном уровне сопровождается синдромами передней и средней лестничных мышц. Они начинаются от поперечных отростков СIII-CIV и прикрепляются к I-II ребрам. Меджу ними расположена подключичная артерия и нижний пучок плечевого сплетения (CVIII-DI). Боли локализуются по передне-наружной поверхности шеи, внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти (IV-V пальцы). Они сопровождаются ишемическими кризами с бледностью 4-го и 5-го пальцев, слабостью и гипотрофией длинных сгибателей пальцев, гипотенера, отечностью кисти, ослаблением пульса на лучевой артерии. Неврологами поликлиник синдром передней и средней лестничных мышц часто ошибочно диагностируется как «цервикобрахиалгия».
Синдром большой грудной мышцы диагностируется редко. Он проявляется болями в области мышцы, затруднением отведения плеча кверху и в сторону. Если заинтересована большая грудная мышца слева, то чаще всего терапевтами поликлиник ставятся ошибочные диагнозы «стенокардия», «ишемическая болезнь сердца» и др. Эти диагнозы якобы первоначально «подтверждаются» небольшими изменениями зубца Т и интервала ST на ЭКГ. Однако проводимые в таких случаях дозированные нагрузочные велоэргометрические тесты являются отрицательными. В то же время отведение плеча под углом 45° вверх и в сторону с дополнительной нагрузкой на мышцу, выявляет резкое усиление болей в самой мышце. Синдром малой грудной мышцы возникает вследствие спазма самой мышцы при перегрузке плечевого пояса или длительной иммобилизации при переломе плечевой кости, а также гиперабдукции руки во время проведения наркоза. Клинически данный синдром проявляется болями в области передней грудной стенки на заинтересованной стороне с иррадиацией в подмышечную область и плечо. Пальпируется болезненная, уплотненная малая грудная мышца, расположенная под большой грудной. Введение 2-4 мл 1% раствора лидокаина в точку максимальных болей в мышце (триггер) полностью купирует болевой синдром. Превалирование на спондилограммах явлений остеохондроза на средне-, нижне-шейном и верхнегрудном уровнях (CIV-DIII) сопровождается следующими МТ-синдромами: верхнелопаточной области, межлопаточной, плечелопаточного периартроза, эпикондилеза. Синдром мышц верхнелопаточной области встречается наиболее часто у больных при дегенерации дисков CIV-CVI, отличается болями в мышцах: поднимающей лопатку, надостной, подостной и верхней части трапецевидной. Эти мышцы часто подвергаются перегрузкам при длительном физическом напряжении, переносе тяжестей в одной руке, особенно у женщин со слабо развитой мышечной системой. На поликлинических приемах врачами (терапевтами, хирургами, неврологами) часто ставятся диагнозы «цервикобрахиалгия» или «синдром плече-лопаточного периартроза». Клинически синдром проявляется ощущением тяжести в верхнелопаточной области, спазмом дельтовидной, надостной, верхней части трапецевидной мышц. Боли усиливаются при перемене погоды, нагрузках с иррадиацией в лопатку, плечевой сустав. При отведении, вращении руки в плечевом суставе нередко отмечается лопаточный хруст, свидетельствующий о снижении образования жидкости в слизистой сумке, расположенной под лопаткой.
Синдром дельтовидной мышцы отмечается при дегенерации дисков CIV-CV. отличается болями в мышце, снижением силы, ее гипотонией, гипотрофией, наличием плотных фиброзных тяжей в самой мыщце, которая хорошо визуализируется при отведении рук в стороны. Синдром плечелопаточного периартроза наблюдается при остеохондрозе CIII-CVIII, провоцируется микротравмами, перегрузками мышц плечевого пояса, особенно вследствие длительного выполнения монотонного физического труда, постоянного длительного сидения у экрана компьютера. Имеет место гипердиагностика данного синдрома в поликлинических условиях. В результате лечение, направленное на купирование болевого синдрома в области плечевого сустава, является неэффективным, так как основным источником болей является мышечный спазм. На ранних стадиях болят не суставы, а преимущественно мышцы и связки, окружающие эти суставы (К. Lewit, 1998). В таких случаях необходим поиск «ключевой», наиболее перегруженной и болезненной мышцы для снятия ее тензии и тонии. Синдром плече-лопаточного периартроза клинически проявляется чувством усталости руки, болезненностью при пальпации капсулы плечевого сустава, ограничением отведения руки в сторону и ротации в плечевом суставе при попытке больного заведения предплечья и кисти за спину. Выявляется синдром «замороженного плеча» с резким ограничением объема движений в плечевом суставе и выполнением определенного объема движения руки за счет перемещения лопатки. В таких случаях наблюдается выраженная гипотрофия большой группы мышц: дельтовидной, трапецевидной, надостной, подостной. На рентгенограммах плечевого пояса нередко имеют место участки обызвествления сухожилий надостной и других мышц, а также склероз краевых частей большого бугра плечевой кости или явления остеопороза головки плечевой кости. Мышечно-тонические синдромы на кисти, предплечье наблюдаются при остеохондрозе СVI-СVIII сегментов. Синдромы бицепса, трицепса, мышц предплечья отличаются стойкими болями в соответствующих мышцах. Их следует дифференцировать с корешковыми синдромами (С6, С7 и С8). Основными дифференциально-диагностическими критериями являются: отсутствие корешковых, стреляющих болей, гипотонии, гипотрофии этих мышц и снижения или выпадения сухожильно-надкостничных рефлексов (бицепса, трицепса или карпорадиального). Локтевой эпикондилез выявляется у больных при остеохондрозе CVI-CVIII и достаточно четко диагностируется врачами поликлиник. При этом рефлекторный нейродистрофический процесс локализуется преимущественно в зоне одного из надмыщелков плеча, провоцируется физическими нагрузками, микротравмами на стороне наиболее нагруженной руки. Он часто проявляется у каменщиков, теннисистов, фехтовальщиков и др. Боли локализуются в области наружных надмыщелков справа, в области локтевого сустава, усиливаются при сгибании руки в локтевом суставе, а также пронации, супинации. Пальпаторно выявляются боли в области надмыщелков плеча.
Накопленный опыт показывает, что МТ-синдромы выявляются на ранних стадиях шейного остеохондроза, имеют четко очерченную клиническую картину, довольно часто (в 63,5%) наблюдается сочетание двух и более синдромов, что следует учитывать при их диагностике и лечении. Лечение болевого и МТ-синдромов следует начинать с купирования спазма наиболее пораженной, «ключевой» мышцы, затем других менее болезненных, спазмированных мышц («закон лестницы»). Следует более широко применять в болевые (триггерные) мышечные точки блокады с лидокаином, кеналогом, депомедролом, а также локальные воздействия на пораженные мышечные группы методами физиотерапии (ДДТ, СМТ, фонофорез аналгоса, индометацина, лазеротерапия на болевые мышечные точки). Оправдано использование мягких техник мануальной терапии: постизометрическая релаксация спазмированных мышц, акупрессура болевых мышечных точек в сочетании с ИРТ. В более ранние сроки следует проводить также целенаправленные реабилитационные мероприятия: кинезотерапию, препараты, улучшающие трофику нервной и мышечной ткани (ноотропы, АТФ, актовегин, троксевазин и др.). Согласно классификации заболеваний периферической нервной системы, принятой в РБ, выделяют вертеброгенные и дискогенные компрессионные синдромы с заинтересованностью корешков, сосудов, коротких и длинных мышц на уровне пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Диагноз вертеброгенного радикулита (радикулопатия) ставится преимущественно у лиц пожилого возраста с преобладанием на спондилограммах дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (склероз замыкательных пластинок, остеофиты, снижение высоты нескольких межпозвонковых дисков, иногда наличием признаков остеопороза и др.). При дискогенных радикулитах имеют место грыжи одного или нескольких межпозвонковых дисков, которые вызывают симптомы раздражения или компрессии спинномозговых корешков. При корешковых синдромах выявляется целый комплекс неврологических нарушений: · двигательные; · чувствительные расстройства; · снижение или выпадение сухожильно-надкостничных рефлексов; · вертеброгенный синдром с уплощением поясничного лордоза или наличием сколиоза, реже кифоза, а также паравертебральные боли на уровне пораженного корешка, корешковые “стреляющие” боли по ноге.
Выделяют моно-, би-, и полирадикулярный синдромы. Выявляемые с помощью КТ-, МРТ поясничного отдела позвоночника грыжи могут быть боковыми, парамедианными, срединными, фораминальными и с фрагментацией. Наиболее часто (90-95%) на поясничном уровне наблюдается поражение корешков L5 и S1, реже L4. Синдром L 4 корешка отличается болями по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени, а также отсутствием или снижением коленного рефлекса, гипотонией, гипотрофией четырехглавой мышцы бедра. Гипестезия в зоне этого корешка. Синдром L 5 корешка отличается болями, иррадиирующими из поясничной области по наружной поверхности бедра, пердней поверхности голени, тылу стопы и в большой палец. Имеет место слабость разгибателя большого пальца, реже – стопы, а также гипестезия в зоне L5 коленных и ахиллов рефлексы сохранены. Синдром S 1 корешка проявляется болями, ирридиирующими из поясницы в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени, в пятку и наружный край стопы. Повышение тонуса, реже слабость одной из ягодичных мышц, снижение силы подошвенного сгибателя 1-го пальца стопы. Ахиллов рефлекс снижен или выпадает. Гипестезия в зоне S1 корешка, особенно четко выражена в области пятки, наружного края стопы и в 5-м пальце. Корешково-сосудистые синдромы на поясничном уровне – это радикулоишемия и радикуломиелоишемия с синдромами эпиконуса, конуса и конского хвоста. Радикулоишемия (L4, L5 или S1 корешков) отличается быстронарастающей слабостью мышц, иннервируемых данными корешками. При поражении L4 – слабость четырехглавой, L5 – перонеальной, S1 – икроножной группы мышц. Коленные и ахиллов рефлексы снижены или не вызывают чувствительные нарушения, соответствуют зоне иннервации данных корешков. Синдром эпиконуса наблюдается при поражении SI и SII спинномозговых сегментов с обеих сторон. Он проявляется: · атрофическими параличами мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп); · утратой ахилловых рефлексов; · расстройством всех видов чувствительности по задне-наружным поверхностям голеней, бедер и в области промежности. Синдром конуса (поражение SIII, IV, V) спинномозговых сегментов с обеих сторон. Он отличается: · выпадением чувствительности в области промежности; · нарушением актов мочеиспускания и дефекации; · пролежнями в области крестца. Синдром конского хвоста отличается болями в области пораженных корешков, соответственно в промежности, области ануса, крестце, ягодицах, ногах. · расстройствами всех видов чувствительности в зоне заинтересованных корешков; · периферическими параличами мышц, ног или промежности; · снижением или утратой рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анального); · свисающей, «болтающей» стопой; · расстройствами походки (паретическая или степпаж); · недержанием мочи и кала.
При компрессионных корешковых синдромах на шейном уровне наиболее часто поражаются четыре шейных корешка (С4-С7). Из них на долю С6 и С7 корешков приходится около 90%. Однако, вследствие перекрытия зон корешковой иннервации в шейно-лопаточно-плечевой области и частым наличием симпаталгических болей, определение чувствительных расстройств на шейном уровне мало помогает в оценке уровня корешковой компрессии. Поэтому следует учитывать всю неврологическую симптоматику в комплексе, а также отдельные наиболее характерные автономные зоны корешковой иннервации. При поражении корешка С6 боли, парестезии иррадиируют от шейного отдела позвоночника и лопатки по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и большому пальцу. Гипотония, реже гипотрофия и слабость бицепса со снижением или выпадением рефлекса с m. biceps. Компрессия корешка С7 проявляется болями, парестезиями, распространяющимися от лопатки по наружно-задней поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья к 2-3-му пальцам. Выявляется слабость и гипотрофия трехглавой мышцы со снижением или выпадением рефлекса с m. triceps. При компрессии двух корешков (С6 и С7) наблюдаются симптомы их поражения с гипотрофией мышц предплечья, кисти и особенно тенера. Компрессия корешка С8 сопровождается болями, парестезиями, иррадиирующими от шеи к локтевому краю предплечья и 5-му пальцу. Снижается или выпадает карпо-радиальный рефлекс, наблюдается гипотония, гипотрофия гипотенера. Другие корешки (С3, С4, С5) на шейном уровне поражаются реже. Компрессия корешка С4 проявляется болью в области надплечья, ключицы. Выявляется гипотрофия задней группы мышц шеи (трапецевидной, ременной, поднимающей лопатку). Раздражение корешков С3 и С4, сопровождается повышением тонуса диафрагмы со смещением ее купола, выявляемом при проведении рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости. Компрессия корешка С5 отличается болью в шее, надплечье и наружной поверхности плеча, а также слабостью и гипотрофией дельтовидной мышцы. Постановка диагноза компрессии корешка (протрузия диска, задние остеофиты и др.) должна быть обоснована комплексом симптомов: - наличием болей и парестезий в соответствующем дерматоме и анатоме (С1-С8); - выявлением сегментарных гиперестезии или гипестезии; - гипотрофией, слабостью в определенных мышечных группах; - снижением или выпадением сухожильно-надкостничных рефлексов на руках; - при возможности проведением бесконтрастной спондилографии, а также КТ- или МРТ-томографии шейного отдела позвоночника. Вегетативные нарушения при корешковых компрессиях на шейном уровне встречаются часто, обусловлены вегетативными рефлекторными ответами на раздражение рецепторов позвоночных и оболочных структур в зоне компрессии корешков.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-05-12; просмотров: 47; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.108.9 (0.032 с.) |