Профилактика осложнений, операций , улучшение качества жизни (синдромно)

 

Задача №15

Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера и одышку при ходьбе, отеки ног, лица, нарастающие боли в пояснично-крестцовой области, отрыжку, вздутие и боли в правой половине живота.

Ухудшение состояния около полугода, когда снизился аппетит, наблюдались многократный жидкий стул, тошнота, боли в животе. Участковый врач диагностировал постхолецистэктомический синдром (2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни). Больная принимала вентер, альмагель, панкреатин. Улучшения не было. Консультирована гастроэнтерологом, по заключению которого лечили хронический панкреатит. Принимала фамотидин, омепразол, маалокс, мотилиум. Состояние ухудшалось: нарастали слабость, снижение аппетита, за последние месяцы похудела на 5 кг. 2 дня назад однократно была рвота кровью (кофейной гущей).

Более 28 лет страдает артериальной гипертензией, которая расценивалась как эссенциальная. АД повышалось до 220/120 мм рт. ст.

Поводом для госпитализации послужили: желудочное кровотечение (в анамнезе), развившиеся нефротический синдром, ХПН (креатинин – 1.1 мкмоль/л,), анемия (Нв - 89 г/л) и ускорение СОЭ до 55 мм/час.

Объективно: состояние тяжелое, истощена, выраженная бледность кожных покровов, сухость кожи, цианоз губ, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, асцит.

Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. I тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое. Язык суховат, красный по краям, у корня обложен беловатым налетом. Живот мягкий, вздут, умеренная болезненность в правой половине, край печени определяется на 3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis dextra, плотноватый, слабо болезненный. Асцит.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2.5х10¹²/л, гемоглобин - 76 г/л, цв. п. – 0.91; лейкоциты - 8.0х10⁹/л, б. – 1%, э. – 2%, п. – 7%, с. – 52%, л. – 32%, м. – 6%. СОЭ – 53 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин – 1.1 мкмоль/л, мочевина – 54.8 мкмоль/л, калий – 6.3 ммоль/л, холестерин – 8.2 ммоль/л, общий белок – 58.0 г/л.

Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования?

    Ответ:

Диагноз:

Основной: Рак восходящего отдела ободочной кишки 4 ст. с метастазами в печень, асцит.

Сопутствующие:

Артериальная гипертензия III ст., риск 4

ИБС. Стенокардия III ф. кл.

СН II ст., III ф. кл.

Осложнения:

Вторичный паранеопластический амилоидоз почек, печени, нефротический синдром. ХПН III ст. Уремическая гастроэнтеропатия. Желудочное кровотечение из острых эрозий слизистой желудка (анамнестически).

Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

2. Дифференцировать: с раком желудка с мтс, портальной гипертензией при циррозе печени, обострением хр. панкреатита, самостоятельным заболеванием почек + язвенной болезнью.

3. Обследования: все печеночные пробы, копрограмма, группа крови, резус фактор, УЗИ брюшной полости и почек, ФГДС, компьютерная томография органов брюшной полости, фиброколоноскопия.

Задача №16

Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита, через 20 часов от момента значительного ухудшения состояния.

Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастральной области и по правому флангу живота, общую слабость, головокружение, одышку с затруднением вдоха. Тошноты, рвоты нет.

Сбор анамнеза болезни затруднен в связи со снижением памяти и отсутствием медицинских документов. Несколько месяцев беспокоят тупые боли в правом подреберье, нарастающие по интенсивности. Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. В последние годы отмечает одышку при незначительной физической нагрузке.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура 36.5ºС. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется дно ЖП. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Данные лабораторного и инструментального обследования.

В клиническом анализе крови: эритроциты 2.9х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цвет. показатель 0.92, гематокрит 26.9%, тромбоциты 178х109/л, лейкоциты 5.8х109/л, нейтрофилы 89.2%, лимфоциты 7.8%, моноциты 2.9%, базофилы 0%, эозинофилы 0.1%, п/я нейтрофилы 5.0%, сегментоядерные - 84.0%, СОЭ 17 мм/час.

В биохимическом анализе крови: общий белок 47 г/л, альбумины – 15.9 г/л, билирубин общий – 6.1 мкмоль/л, прямой – 2.5 мкмоль/л, непрямой – 3.6 мкмоль/л, АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 12 Е/л, амилаза 29 Е/л, глюкоза натощак – 13.2 ммоль/л, креатинин - 0.081 ммоль/л, мочевина – 10.4 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: структура печени неоднородная, в воротах - гиперэхогенное образование 3.4х2.8 см (гемангиома?). Внутрипеченочные желчные протоки минимально расширены, холедох 0.8 см. Желчный пузырь 10.5х4.5 см, стенки утолщены 0.4-0.6 см, местами слоистые. В полости множество конкрементов 0.3 до 0.9 см. ГПП расширен 0.5-0.6 см, головка поджелудочной железы увеличена до 3.4 см, структура головки с участками пониженной эхогенности. В правом плевральном синусе выпот толщиной 1.5-2 см, в левом - 4-5 см. Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Диффузно-очаговое изменение печени (гемангиома). Увеличение размеров, изменение структуры головки поджелудочной железы и расширение ГПП.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки: двусторонний гидроторакс, больше слева. Тень сердца равномерно расширена, дуги сглажены, средостение смещено вправо.

В течение суток больной проводилась инфузионная терапия. Боли не купировались. Стали отчетливо определяться симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, в правой половине живота появился симптом Щёткина-Блюмберга.

По жизненным показаниям проведено экстренное оперативное вмешательство.

При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, в подпеченочном пространстве определялся рыхлый инфильтрат, образованный желчным пузырем, сальником, стенкой желудка. После разделения инфильтрата острым путем выделен желчный пузырь 10х8х4 см, напряженный, с утолщенными стенками, пузырный проток диаметром около 0.7 см, в просвете желчного пузыря множество мелких рыхлых конкрементов. Выполнена холецистэктомия.

Задание:

1. Диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. Необходимые дополнительные обследования?

 

Ответ.

Диагноз: 1.Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Рак желчного пузыря?.

2.Перитонит, гнойный холецистит. Хр. панкреатит (отечная, «головчатая» форма)

3. Анемия, обострение. Синдром мальабсорбции. Гипоальбуминемия. Гидроторакс

Дифференциальный диагноз:

- с раком желчного пузыря, раком поджелудочной железы, желудка, кишечника;

- дифференциальный диагноз анемий (генез)

- диф. диагноз отечного синдрома (реактивный плеврит – гной в брюшной полости, сердечная недостаточность вследствие ИБС, ГБ на фоне анемии, тк тень сердца расширена, имеется двусторонний гидроторакс)

Дополнительные обследования: гистологическое исследование удаленных тканей, исследование асцитической жидкости, ФГДС, КТ брюшной полости (установить причину анемии, уточнить структуру поджелудочной железы, уровень железа, вит В12, фолиевой кислоты, ретикулоцитов.

Задача №17

 

Мужчина 30 лет, руководитель крупной строительной организации, предъявляет жалобы на першение и боли в горле, осиплость голоса, запах изо рта. Симптомы усиливаются после употребления газированных напитков.Вышеописанные жалобы появились около двух месяцев назад после значительного похудания (пациент по собственной инициативе решил сбросить вес, употребляя в пищу лишь овощи и фрукты).

При объективном исследовании: состояние удовлетворительно..Повышенного питания. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Осмотрен отолярингологом: в носу, ушах патологических изменений не выявлено, в зеве – незначительные явления фарингита.

Направлен на ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его розовая, блестящая. Кардиальный жом смыкается не полностью. Просвет тела желудка обычной формы и размера, слизистая розовая, эластичная. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая розовая, блестящая.

 

Задание:

Предполагаемый диагноз?

Возможные методы дообследования.

Тактика ведения.

 

Ответ.

Диагноз: Неэрозивная рефлюксная болезнь (негативная стадия ГЭРБ без эзофагита)

 

У мужчины на фоне резкого похудания отмечается слабость кардиального жома, в результате чего происходит патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Клинически это проявляется першением в горле, осиплостью голоса и неприятным запахом изо рта (“маска” ГЭРБ в виде фарингита).

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, амилаза, γ-ГТП, щелочная фосфатаза), анализ кала на яйца гельминтов. цисты лямблий, копрограмму, дисбиоз. УЗИ брюшной полости (для определения вклада гепатобилиарной системы), в специализированных учреждениях возможно проведение рН метрии пищевода.

Тактика ведения: диета (с ограничением продуктов, ведущих к слабости кардиального

жома: ограничение употребления в пищу животного жира, крепкого чая, кофе, газированных напитков, бобовых и т.д.),режим питания: прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, модификация образа жизни (избегать напряжения брюшного пресса: подъем тяжестей, силовые упражнения с наклонами туловища и т.д.)

прием антацидных средств (например, гевискон 1 чайная ложка четыре раза в день после еды), коррекция дисбиоза пробиотиками (например, бифиформ комплекс)

 

Задача №18

 

Женщина 45 лет, главный бухгалтер, курильщица на протяжении последних 10 лет, ранее считавшая себя практически здоровой, обратилась к дерматологу по поводу онихомикоза для лечения. Перед назначением лечения системными антимикотическими препаратами был выполнен биохимический анализ крови, где выявлено повышение уровня АЛТ до 140 ммоль/л и АСТ до 75 ммоль/л

   При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 36) Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.Тоны сердца приглушены за счет экстракардиальных причин. I тон > II тона на верхушке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Печень увеличена за счет левой доли, край закруглен, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненный.

Задание:

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальный диагноз?

Необходимое дообследование

Тактика ведения.

 

 

Ответ:

Диагноз: Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст.

 

У женщины, страдающей ожирением, имеется жировой гепатит, что реализуется увеличением печени за счет левой доли, повышением уровня трансаминаз до 2-3 норм. следует проводить дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами, возможно паразитарным поражением печени (описторхоз), менее вероятен аутоиммунный гепатит.

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, γ-ГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, общий белок и белковые фракции, глюкоза, амилаза, фибриноген, антитела к 4 гельминтам (описторхоз, эхинококкоз, токсокароз, трихинеллез), копрограмма, яйца гельминтов и цисты лямблий в кале, кал на дисбиоз. УЗИ брюшной полости, возможно – спирография (курение, жесткое дыхание при объективном обследовании).

Тактика ведения: в настоящее время пациентке противопоказано лечение антимикотическими препаратами. Показано соблюдение диеты (похудение) с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, модификация образа жизни (занятия спортом), курсы гепатопротекторов (например, эссенциале, эссливер форте), коррекция дисбиоза.

 

 

Задача №19

 

Женщина 24 лет, беременность 30 недель. С 26 недели беременности стала отмечать периодически возникающие тупые тянущие боли в правом подреберье, обычно возникающие после еды через 1.5 – 2 часа, тошноту, боли уменьшаются после перемены положения тела (лежа на правом боку), имеется наклонность к запорам. В анамнезе язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 2 года назад.

  При объективном исследовании: состояние удовлетворительное.Пульс 84 удара в минуту, 1-2 экстрасистолы в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме (соответствует 30 неделям беременности), при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

 

Задание:

Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз,

Тактика диагностики и лечения.

 

 

Ответ.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, умеренное обострение. Язвенная болезнь вне обострения.

 

Тактика: госпитализация в дородовое отделение и наблюдение за пациенткой. Выполнить обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму с реакцией кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости и почек. При выявлении калькулезного холецистита и отсутствии изменений копрограммы (кровь) от ФГДС воздержаться, т.к. обострение язвенной болезни во второй половине беременности маловероятно из-за выработки простагландинов, консультация хирурга.

Лечение: строгая диета №5, режим питания, по возможности консервативное лечение: урсофальк, коррекция дисбиоза, спазмолитики, при воспалительных изменениях в анализах – антибиотики пенициллинового ряда.

 

Задача №20

 

     Женщина 49 лет, мед.регистратор в отделе статистики, повышенного питания (ИМТ 37) в течение последних трех месяцев стала отмечать эпизоды затрудненного дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, “свистами” в грудной клетке, развивающимися на фоне занятий в спортзале через 40 минут (силовые упражнения для укрепления брюшного пресса), изжогу. Эти ощущения стали беспокоить также иногда и по вечерам после ужина на фоне отдыха в горизонтальном положении.

В анамнезе не было аллергических заболеваний.

   Объективно: состояние удовлетворительное. Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке, ягодицах, бедрах. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание ослабленное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

    Данные обследования:

клинический анализ крови эритроциты 5.0 10*12/л, гемоглобин 140 г/л, ц.п. 0.84, тромбоциты 260 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, СОЭ 18 мм час.

биохимический анализ крови: билирубин общий 17.1 мкмоль/л, прямой 1.6, непрямой 15.5, глюкоза натощак 6.0 мкмоль/л. холестерин общий 6.7 мкмоль/л, амилаза 42 Е/л,

АСТ 29 Е/л, АЛТ 44 Е/л, γ ГТП 36 Е/л.

Спирография (проба с беротеком): умеренные обструктивные нарушения, бронхоспазм не выявлен.

ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая дистального отдела тусклая с гиперемией на верхушках складок. Кардия зияет, слизистая свода желудка пролабирует в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит слизь. Складки продольные, извитые. Слизистая атрофична.Привратник зияет. Луковица 12 перстной кишки отечна. Залуковичные отделы без особенностей. БДС не увеличен. Хелпил тест НР отр.

Задание:

Предполагаемый диагноз? Дообследование, тактика ведения.

 

 

Ответ.

Диагноз: СГПОД, рефлюкс-эзофагит. Хр.гастродуоденит, умеренное обострение. Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст.

 

У женщины с избыточной массой тела, ведущей малоподвижный образ жизни на фоне физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса, появилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. пептический рефлюкс эзофагит, проявляющиеся изжогой и затруднением дыхания (бронхолегочная маска ГЭРБ).

Дообследование: УЗИ брюшной полости, копрограмма, кал на я/г и цисты лямблий, HBSAg, HCVAt.

Тактика: диета, режим питания, модификация образа жизни (исключение факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления),ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антациды (фосфалюгель, маалокс), прокинетики (мотилиум), коррекция дисбиоза.

 

Задача № 21

 

Больная И., 34 года, бухгалтер.

Жалоб нет.

Анамнез заболевания: Отмечает частые простудные заболевания до 5-6 раз в год, которые, как правило, протекают с периодом лихорадки до 38-39С в течение 3-4 дней. По этому поводу принимает нестероидные противовоспалительные средства до 4-5 таблеток в день, названия препаратов не помнит. Болей в области поясницы, дизурических явлений, отеков не отмечает. Регулярно проходит профилактические осмотры, АД в пределах нормальных значений. Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн.

Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии.

Объективно: Без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: эритроциты – 4,2*10¹²/л, гемоглобин 115 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,5*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -3, сегментоядерные -69, лимфоциты -21, моноциты -5, СОЭ-35 мм/ч.

Анализ мочи:

- уд. вес 1022, цвет – соломенно-желтый. прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок-0,99 г/л, L-0-l-2 в поле зрения. эритроциты измененные -10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате,

- при повторном исследовании мочи: уд. вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок 0,66 г/л, лекоциты-0-l в поле зрения, эритроциты измененные 15-20 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимический анализ крови без особенностей.

СКФ расчетным методом: 92 мл/мин

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3. Расскажите о способах определения скорости клубочковой фильтрации. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Хронический гломерулонефрит.

2.Обследование: Дополнительно выполнить УЗИ почек, посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, суточную потерю белка, в/в урографию, нефробиопсию.

3. Методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). С целью определения выделительной функции почек используются расчетные методы (с использованием математических формул), а также определение клиренса различных экзогенных (креатинина – проба Реберга)и эндогенных веществ. Для вычисления количества жидкости, фильтрующейся в клубочках, используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее через клубочковую мембрану с безбелковой частью плазмы. Его концентрация в моче будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через базальную мембрану. Так как большая часть воды подвергается реабсорбции, то вещество, используемое для определения объема фильтрата, сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Для определения СКФ используются инулин, парааминогиппурат натрия, немеченный йогексол, креатинин-этилендиаминтетрауксусная кислота Cr-ЭДТА).

4. Тактика: госпитализация в нефрологическое отделение для выполнения нефробиопсии.

Задача № 22

 

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Жалобы: на отеки лица, нижних конечностей, головную боль, слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя практически здоровым человеком. 10 дней назад перенес ангину, вчера утром впервые в жизни проснулся с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи вида «мясных помоев». Диурез за истекшие сутки точно не измерял, но считает, что он не превышал 300 мл. Вчера впервые в жизни ощутил одышку при ходьбе. Спал плохо из-за затруднения дыхания, мог лежать только с высоким изголовьем. За истекшие сутки отеки наросли, из-за этого с трудом открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах, туловище.

Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. За последний год 3 раза болел ангиной, к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные, обычной влажности, сыпи, расчесов нет. Выраженные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Ps 60 в мин, ритмичный, напряжен. АД 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, притупление от 8 ребра справа и слева. Дыхание жесткое, ослаблено над нижними отделами с обеих сторон. хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, умеренно болезненная, край ровный, закруглен. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице и мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд. вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 3,2 г/л, лейкоциты - 5 в поле зрения, Еr свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 5 – 10 в поле зрения, эпителий почечный жироперерожденный 1-2-3 в поле зрения.

Анализ крови: эритроциты - 4,8*10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,2*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -4, сегментоядерные -70, лимфоциты -20, моноциты -4, СОЭ-50 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин 0,15 ммоль/л, мочевина 9 ммоль/л, билирубин 13,7 ммоль/л, белок 65 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, К 4,9 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л.

СКФ расчетным методом: 49 мл/мин.

Рентгенографиягрудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями очаговых и инфильтративных изменений нет, выраженный интерстициальный отек.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика осторого нефритического синдрома. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Острый гломерулонефрит

2.Обследование: титр антистрептолизина О, С-реактивный белок, проба Реберга, определение титра антинейтрофильных цитоплазматических антител, антитела к двуспиральной ДНК, нефробиопсия, консультация ЛОР врача.

3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани).

4. Тактика: нефропротективная терапия.

 

Задача № 23

Больной Т., 53 года, токарь.

Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что в тот период сильно болело горло, была лихорадка, говорили об ангине. после которой через 10 дней остро возникли отеки лица, и нижних конечностей. Лечился в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за медицинской помощью не обращался. О повышении АД до 170-200/90-110 мм рт ст знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время медосмотров цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: постепенн появились и нарастали слабость, тошнота, периодически отмечалась рвота. При активном расспросе подтверждает наличие никтурии, появление кожного зуда. АД стабильно составляло 180-220/120-130 мм рт ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу ухудшения течения артериальной гипертензии. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32 г/л, L 0-1-2 в поле зр., Еr 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения. Концентрация креатинина в сыворотке крови 1,2 ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л, калия - 5,8 ммоль/л

Анамнез жизни: Без особенностей.

Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Пульс 100 в мин., ритмичный, напряжен, АД 200/120 мм рт ст. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 5 межреберьях. Тоны сердца глухие, 1 тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, край ее ровный, закруглен, безболезненный. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови: Еr 2,5*10¹²/л, гемоглобин - 98 г/л, цв. показатель- 0,7, лейкоциты- 6,2*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы -3, палочкоядерные нейтрофилы -2, сегментоядерные -65, лимфоциты -20, моноциты –9, СОЭ-32 мм/час

Анализ мочи: уд.вес- 1003, белок- 0,99 г/л, L 0-1-2 в поле зрения, эритроциты 5-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в поле зрения.

Биохимический ан. крови: креатинин 1,2 ммоль/л, мочевина 30 ммоль/л, билирубин 15,6 ммоль/л, белок 55 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких. Расширение границ сердца за счет левого желудочка.

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 8,2*3,5 см левая, 8,5*3,9 см правая. Полостная система не изменена.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика острого повреждения почек (ОПН) и терминальной стадии ХБП. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: терминальная стадия хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность).

2.Обследование: концентрация калия, кальция, фосфора, паратгормона, КОС, уровень СКФ, денситометрия.

3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани)

4. Тактика: заместительная почечная терапия, антигипертензивная терапия, коррекция анемии, остеопороза.

 

Задача № 24

 

Больная Ш., 35 лет.

Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 38 градусов Цельсия. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый пиелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализы мочи не сдавала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.

Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:   

Анализ крови: эритроциты 3,5*10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, цв. показатель 1,0. лейкоциты 9,7*10⁹ /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 6, сегментоядерные - 63, лимфоциты –26, моноциты – 3,  СОЭ -30 мм час.

Анализ мочи: уд. вес 1010, мутная. Белок- 0,066г/л. Лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения, бактерии +++.

Посев мочи: Esherichia coli 1×10⁶

Биохимический анализ крови: креатинин 0.09 ммоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, билирубин 12,7 ммоль/л, белок 67 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, К 4.8 ммоль/л, Na 136 ммоль/л, С-реактивный белок 12 г/л.

СКФ расчетным методом: 72 мл/мин

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10,1*5,4 см левая, 10,3*5,5 см правая. Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, больше справа.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Хронический пиелонефрит.

2.Обследование: выполнить посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, моча на ВК, в/в урографию, консультация гинеколога, консультация уролога.

3. Дифференциальная диагностика: при наличии признаков нарушения оттока мочи – вторичный пиелонефрит.

4. Тактика: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.

 

Задача № 25

Больной П., 42 лет, администратор.

Жалобы: на отеки лица и нижних конечностей, головные боли в затылочной области.

Aнамнез заболевания: 5 лет назад во время ОРВИ в анализе мочи были выявлены изменения (белок - 0,66 г/л). Не обследовался, анализы мочи не сдавал, самочувствие оставалось хорошим. Ухудшение 2 недели назад, когда после перенесенной ангины появились отеки на лице, голенях и стопах, которые постепенно нарастали. Диурез снизился до 500 - 700 мл в сутки, цвет мочи не менялся. Стали беспокоить головные боли в затылочной области.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Умеренные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Пульс - 84 в удара в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/115 мм рт.ст. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови: эритроциты 3,6*10¹²/л, гемоглобин 123 г/л, цв. показатель 1,0. лейкоциты 7,3*10⁹ /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 2, сегментоядерные - 63, лимфоциты –28, моноциты – 4,  СОЭ -35 мм час.

Анализ мочи: Относительная плотность - 1016, соломенно-желтая, белок - 6,6 г/л, лейкоциты – 3 - 5 в поле зрения, эритроциты – 5 - 7 в поле зрения, измененные, цилиндры гиалиновые – 2 - 4 в поле зрения, цилиндры зернистые - 5 – 8 в поле зрения. Суточная потеря белка - 9,2 г в сутки.

Биохимический анализ крови: креатинин крови - 0,09 ммоль/л, мочевина крови - 5,9 ммоль/л, общий белок крови – 44 г/л, альбумин – 29 г/л, холестерин – 9,3 ммоль/л.

Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца умеренно расширена за счет левого желудочка. Легочные поля без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

УЗИ почек: почки обычных размеров, чашечно-лоханочные комплексы без особенностей, лоцируются пирамиды треугольной формы.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Классификация и механизмы протеинурии. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Первичный хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.

2.Обследование: выполнить суточную потерю белка, пробу Реберга, в/в урографию, нефробиопсию.

3. Дифференциальная диагностика: гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, паранеопластическая нефропатия.

4. Тактика: патогенетическая терапия гломерулонефрита, нефропротективная терапия, коррекция гипопротеинемии, диуретики.

 

Задача №26

       Больной Л., 62 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, некоторое похудание, потливость, одышку при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты серозного характера, объёмом до 100 мл/сут, боль в грудной клетке, слева около грудины, ноющего характера, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе.

      Заболел остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр и появлением вышеуказанных симптомов. Вызывал на дом участкового терапевта и в течение двух недель получал противопневмоническую антибактериальную терапию, после чего самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Выполненное рентгенологическое исследование в поликлинике показало наличие изменений в лёгких.

      Анамнез жизни: курит около 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день. На вредных производствах не работал. Туберкулёзом ранее не болел, тубконтакт отрицает. Гепатит, СПИД, малярию отрицает. Брат отца умер в возрасте 69 лет от рака лёгких. Предыдущее флюорографическое обследование 2 года назад, проводилось как контроль после перенесенной левосторонней пневмонии. Со слов, было полное рассасывание изменений в лёгком, кадр не представлен.

       При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа бледная с сероватым оттенком. Влажность кожи повышена, тургор – снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ригидная, несколько расширена, левая половина отстаёт в акте дыхания, ЧДД 22 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с двух сторон. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, печень не увеличена. Периферических отёков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 116 г/л, Эр. – 3,8х 10¹²/л, Leu – 10,2 х 10⁹/л, ПЯН – 7%, СЯН – 69%, Э – 5%, Лф – 17%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/час.

Анализ мочи – без патологии. В мокроте методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю – Нильсену №1 обнаружены единичные КУМ (кис