В деятельности щитовидной железы выделяют фазы накопления и выделения

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula tbyreoidea) состоит из двух долей, перешейка. У 50% - пирамидальная доля (отросток Лялюэтта).

5 артерий: 2 верхние щитовидные, 2 нижние щитовидные, у 10% - собственная артерия (а. ima).

Масса 25-30 г.

ФИЗИОЛОГИЯ

Основной функцией железы является

синтез, накопление и выделение гормонов (тироксин, трийодтиронин, тиреокальциотонин). Последний не содержит йод и участвует в обмене кальция и фосфора.

 

В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫДЕЛЯЮТ ФАЗЫ НАКОПЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ

Схематично синтез тироксина представляется так:

I + аминокислота тирозин Þ йодтирозины  +    глобулин Þ тиреоглобулин.

Это прогормон и основной антиген щитовидной железы

 

Т И Р Е О Г Л О Б У Л И Н
расщепляется под влиянием протеолитических ферментов, что связано с продукцией ТТГ, образующиеся тироксин и I поступают в кровь. По мере увеличения концентрации тироксина в крови уменьшается продукция ТТГ и процесс протеолиза замедляется. Начинается фаза накопления.

ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЖЕЛЕЗЫ

 

В НОРМЕ ЖЕЛЕЗА НАХОДИТСЯ НА УРОВНЕ ЩИТОВИДНОГО И ПЕРСТНЕВИДНОГО ХРЯЩЕЙ. ИНОГДА ОНА РАСПОЛОГАЕТСЯ ЧАСТИЧНО ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ЗА ГРУДИНОЙ.

По форме в ряде случаев щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею; иногда бывают подковообразные щитовидные железы.

Аберантные щитовидные железы (добавочные), распологаются ретро-и интратрахеально, внутригрудинно, внутри пищивода, между пищеводом и позвоночником.

Дистопированные щитовидные железы в типичном месте отсутствуют, а находятся в тех местах где бывают аберантные железы. Знание мест их локализации важно, так как они могут быть раками щитовидной железы.

6

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Осмотр,пальпация;
- Rо-графический; томографический; пневмомедиастинография (чаще имеют историческое значение).
- радиоизотопное сканирование; тиреолимфография

Современные методы:
-УЗИ(позволяет судить о размерах железы, структуре, локализации, наличии очаговых образований, дает возможность проводить динамическое наблюдение;
- иммунологические методы позволяют определить концентрацию гормонов щитовидной железы (Т₃; Т₄; ТТГ, тиреокальцитонин), титр антител к тиреоглубулину и тиреопероксидазе);

 

Единственным методом позволяющим судить о морфологии является тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ).

 

 

Влияние гормонов на другие органы и системы.

Гормоны влияют на рост клеточного ядра, на развитие ЦНС, рост организма, на скорость утилизации кислорода, на захват кальция клетками, на теплопродукцию, ускоряет метаболизм жиров, белков, витаминов; непосредственная связь с деятельностью нервной системы, сердца, печени, ЖКТ, другими эндокринными органами, формирует мышечный тонус

10

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Врожденные аномалии щитовидной железы:

а) аплазия и гипоплазия;

б) эктопии

Зобная болезнь: эндемический и спорадический зоб

Диффузно-токсический зоб.

Токсическая аденома.

5. Гипотиреоз:

а) легкий;

б) средний;

в) тяжелый (микседема).

6. Воспалительные заболевания:

а) тиреодит (струмит) острый;

б) тиреоидит подострый;

в) тиреодит хронический -фиброзный Риделя лимфоматозный Хашимото;

г) туберкулез;

д) сифилис;

Е) паразитарные заболевания

7. Травмы:

а) открытые;

б) закрытые

8. Злокачественные опухоли:

а) рак;

б) саркома;

в) гемангиоэндотелиома

ЗОБ - стойкое увеличение щитовидной железы не опухолевой и не воспалительной природы

В основу клинической классификации положены нарушения функции, величины и формы

 

Ф У Н К Ц И Я:

нормальная;

Сниженная(гипотиреоз)

Повышенная(гипертиреоз)

По форме увеличения:

Узловой (очаговое увеличение)

Диффузный

Смешанный (на фоне диффузного имеются узлы)

По эпидемическому принципу:

Эндемический (зависит от внешней среды)

Спорадический

ЭТИОЛОГИЯ ЗОБНОЙ БОЛЕЗНИ

1- Гидрогеологическая теория (для эндемического зоба. В связи с недостатком йода в окружающей среде отмечается компенсаторное увеличение щитовидной железы)

2- Теория нарушения синтеза гормонов (для спорадического зоба)

КЛИНИКА

Основной симптом - наличие зоба (чувство неловкости, инородного тела). По мере усиления давления на окружающие органы- смещение трахеи, стридорозное дыхание;расширение и наполнение подкожных вен шеи и верхней частим груди, одутловатость лица;
осиплость голоса, дисфагия

Тщательное исследование, как правило, выявляет ряд нарушений в деятельности нервной, сердечно-сосудистой и половой систем

 

ГИПОТИРЕОИДНЫЕ ЗОБЫ

Основные признаки: одутловатость лица, сухость кожи,увеличение подкожной клетчатки, вялость, брадикардия, гипотония, запоры, слабый рост волос, психическая вялость, ослабление памяти, замедленная речь

ГИПОТИРЕОИДНЫЙ КРИТИЦИЗМ - УМСТВЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ + ГЛУХОНЕМОТА(в врожденная патология). Железа резко уменьшена в размерах.

12

Гипотиреоз

Жалобы

Апатия и сонливость. Снижение памяти. Зябкость и плохая переносимость холода. Повышение массы тела при сниженном аппетите. Боли в мышцах. Отеки лица и конечностей. Выпадение волос и повышение ломкости ногтей. Запоры

Объективные данные

Пастозность и маскообразность лица, отеки лица и кистей. Адинамия. Медленная речь. Увеличение языка. Бледная, шелушащаяся, холодная кожа. Холодные, сухие ладони. Грубый, сиплый голос. Тусклые волосы, ломкость волос, деформированнные ногти. Снижение рефлексов. Брадикардия.

Гипертиреоз

Жалобы

Плаксивость и раздражительность. Чувство жара и плохая переносимость жары. Нарушение сна. Снижение массы тела при повышенном аппетите. Повышенная потливость. Сердцебиение. Периодические поносы.

Объективные данные

Наличие зоба. Характерные глазные симптомы. Нервозность, суетливость, плаксивость. Тремор кистей рук. Теплая и влажная кожа. Горячие, мокрые ладони. Гиперкинез. Тахикардия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА:

-Кровоизлияния (стеноз гортани)

-Струмиты(воспаления зоба)

-Злокачественное перерождение

Профилактика при эндемическом зобе йодирование поваренной соли (1,0 кJ на 100 кг)

При диффузных зобах 3 ст. и гипотиреоидных зобах - заместительная терапия: тиреоидин 25мгх2 раза)

Лечение йодом надо проводить осторожнно!

О П Е Р А Ц И И

1 При узловых формах

2. При смешанных формах - большие размеры и неэффективность лечения

3. При диффузных зобах VI и V ст.

RICHER: Операция при диффузном зобе свидетельствует о неинтеллигентности хирурга.

Впервые операцию на щитовидной железе выполнид в 1646 году Вильгельм Фабрициус.

На Украине первая успешная струмэктомия в 1842 году (Караваев).

В 1909 Кохер получает нобилеевскую премию за успехи в исследовании функции щитовидной железы и разроботку методики операци.

Узел в щитовидной железе - это пальпируемое очаговое образование, не менее 1 см, при УЗИ - нарушение эхогенности и структуры, наличие капсулы.

 

В разных странах различные подходы к лечению.
Возможные операции при зобах: резекция доли щитовидной железы, резекция щитовидной железы, субтотальная резекция доли или всей щитовидной железы, эстерпация щитовидной железы, истмэктомия.

16

ДТЗ (б-нь Базедова, б-нь Грейвса) - генетическое аутоиммунное заболевание, связанное с повышенной выработкой гормонов, а затем и нарушением других органов и систем)

ДТЗ

Тиреостатические препараты.

Радиоактивный J 131

Операция.

Эффективность лечения 50-70%. Недостатком является развития микседемы у некоторых больных.

Показания к радиойод терапии:

1. Офтальмопатия у больных свыше 50 лет;

2. Отказ больных от операции;

3. Непереносимость антитиреоидных препаратов;

4. Тяжелые сопутствующие заболевания

5. Послеоперационный рецидив с осложнениями.

Эффективность проводимой антитиреоидной терапии отмечается у 50% больных. Антитиреоидные препараты блокируют синтез гормонов на уровне йодтирозинов.

Оперативное лечение предполагает обязательную предоперационную подготовку. Ранее стандартная операция при этой патологии считалось субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы. При этом оставлялись участки обеих долей щитовидной железы от 2 до 4 гр. по боковым поверхностям трахеи. В настоящее время в ввиду аутоиммунного процесса целесообразной рекомендуют экстирпацию щитовидной железы, однако такой объем операции является предметом дискуссии. Операцию выполняют под наркозом.

Показания к операции:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии

2. Рецидив – токсикоза после консервативной терапии

3. Огромные размеры зоба

Эффективность операции до 95%.

ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА - в озникновение тиреотоксикоза на фоне узлового зоба. Клиника похожа на тиреотоксикоз но менее выражена. Предоперационная подготовка не нужна. Диагностика основана на данных клиники, УЗИ и лабораторных исследованиях. Объем операции – резекция соответствующей доли щитовидной железы.

20

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Острый тиреоидит. Начало острое: повышение температуры до 39, боль и увеличение щитовидной железы, кожа над железой гиперемирована. Природа заболевания е инфекция. Лечение противовоспалительные и бактериальные препараты (симптоматическое лечение). Длительность 4-6 недель. В случае абсцедирования – вскрытие гнойника.

Подострый грануломотозный тиреоидит де Кервена (псевдо туберкулезный). Г енез - вирусная инфекция. О характере вирусной природы можно судить о неэффективности проводимой атибактериальной терапии. 2 варианта течения: с высокой лихорадкой и субфебрилитетом. Длительное волнообразное течение. Кожа обычно не гиперемирована. Характерным является значительное ускорение СОЭ (до 100 мм) при нормальном количестве лейкоцитов. Иногда появляются признаки тиреотоксикоза. При высоком содержание тиреоидных гармонов – низкое поглощение йод 131. Лечение симптоматическое, чаще только салицилаты, иногда глюкокортикоиды.Отмечается склонность к рецидивам. Поэтому диспансерное наблюдение в течение 2 лет.У 10% больных может гипотиреоз.

Хр. фиброзно- инвазивный тиреоидит Риделя (1896г.) - 0,9%. Сочетание с ретроперитонеальным, медиастенальным и легочным фиброзом - фиброзирующая болезнь. Лечение хирургическое. Одностороннее поражение. Причина - инфекции. Характеризуется очаговым или диффузным увеличением доли со склонностью к инвазивному росту. Поэтому бывают парезы и сдавление трахеи. Происходит замещение паренхимы фиброзной тканью. Иногда сочетается с ретроперитонеальным, медиастенальным и легочным фиброзом - фиброзирующая болезнь. Иногда бывает гипотиреоз. Трудно дифференцировать от рака. Показана ТПБ Лечение только хирургическое (резекция или экстирпация доли).

Хр. аутоиммунный тиреоидит Хашимото - врожденный дефицит иммунного статуса. Тиреоглобулин поступат в кровь в нерасщипленном состоянии, появляются антитела – цитолиз ткани. Уменьшается секреция гармомов, увеличивается секреция ТТГ, чаще гиперплазия железы.Несколько вариантов течения. Иногда начинается с гипертиреоза, затем гипотериоз. Часто наследственный генез. Но исход всегда гипотериоз. Характерным является высокий титр антитериоидных антител. На сканограмме чаще всего увеличение щитовидной железы и неравномерное поглощение изотопа. Зачастую показана пункционная биопсия при наличии узлов. В клинике нет патогноманичных симптомов. Чаще всего – вялость, слабость, сниждение трудоспособности, памяти, отеки, увеличение веса, выпадение волос, склонность к брадикардии и снижению АД. Харакерен лимфоцитоз и ускоренная СОЭ.

Консервативное лечение – заместительная терапия, симптоматическое лечение, глюкортикоиды (неоднозначно).

Операция показана – большие размеры железы, быстрый ростр, подозрение на рак, узловые формы и болезненные формы. Объем операции решается неоднозначно: от резекции доли щитовидной железы до субтотальной резекции щитовидной железы и даже экстирпации щитовидной железы.

Лечение эндокринной патологии, в частности заболеваний щитовидной железы – сложный и многоэтапный процесс, требующий консолидации усилий множества врачей различного профиля. Хирургические стационары, даже если они целенаправленно оказывают специализированную помощь при эндокринной патологии, выполняют только один из этапов комплексного лечения. Следует учитывать что диагностические и лечебные алгоритмы должны подчинятся запросам результирующей специальности – эндокринологии.

25

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость раком щитовидной железы на Украине ежегодно увеличивается на 3% и составляет более 20% всех очаговых заболеваний.

Частота выявления рака не зависитот объема и количества узлов, уровня гормонов и титра антител.

УЗИ, сканирование, КТ, МРТ и другие методы не позволяют исключить злокачественность узла.

Тонкоигольная биопсия - единственный надежный способ диагностики рака щитовидной железы. Эффективность данного метода зависит от квалификации цитолога - 85-95%. Любое узлообразование интраоперационно должно подвергаться експрессгистологическому исследованию методом быстрой заморозки.

Дифференциальная диагностика узловых образований шеи:

- Срединная киста шеи(незаращение щитовидно-подъязычного протока)

- Боковая киста шеи (незаращение щитовидно-глоточного протока)

- Липома шеи

- Лимфаденит

- Метостазы опухолей в лимфоузлы шеи.

Рак щитовидной железы (основные гистологические типы):

- папиллярный - 80%

- фолликулярный - 11%

- гюртлеклеточный - 3%

- медуллярный - 4%

- апластический - 2%

Специфическим маркером для медуллярного рака является уровень тиреокальцитонина.

Лечение рака щитовидной железы - комбинированное:

- оперативное лечеие

- радиойодтерапия

- супрессивная и заместительная терапия l-тироксином

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula tbyreoidea) состоит из двух долей, перешейка. У 50% - пирамидальная доля (отросток Лялюэтта).

5 артерий: 2 верхние щитовидные, 2 нижние щитовидные, у 10% - собственная артерия (а. ima).

Масса 25-30 г.

ФИЗИОЛОГИЯ

Основной функцией железы является

синтез, накопление и выделение гормонов (тироксин, трийодтиронин, тиреокальциотонин). Последний не содержит йод и участвует в обмене кальция и фосфора.

 

В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫДЕЛЯЮТ ФАЗЫ НАКОПЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ

Схематично синтез тироксина представляется так:

I + аминокислота тирозин Þ йодтирозины  +    глобулин Þ тиреоглобулин.

Это прогормон и основной антиген щитовидной железы

 

Т И Р Е О Г Л О Б У Л И Н
расщепляется под влиянием протеолитических ферментов, что связано с продукцией ТТГ, образующиеся тироксин и I поступают в кровь. По мере увеличения концентрации тироксина в крови уменьшается продукция ТТГ и процесс протеолиза замедляется. Начинается фаза накопления.

ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЖЕЛЕЗЫ