Тема: Тактика фельдшера при заболеваниях горла и глотки  № 2

I. Методический блок

Тема: Тактика фельдшера при заболеваниях горла и глотки  № 2

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Дисциплина: ПМ 02 Подраздел 2.3 Лечение пациентов с заболеваниями органа зрения

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

21 ФЛ      15.05.2020   Коломиец

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 2

           Тактика фельдшера при заболеваниях горла и глотки

 

Патология глотки

Симптомы:

· парестезия глотки (болезненность, необычные ощущения, сухость, першение, чувство инородного тела, колика),

· патология секреторной функции глотки – бокаловидные клетки вырабатывают слизь, кторая тонким слоем обволакивает глотку, что способствует защите от осушения воздухом, от механических раздражителей, гуморальные защитные вещества (антибактериальные, противовирусные); В норме выделяется определенное количество, строгие параметры биохимии, слизь уходит через пищевод и желудок. При патологии может быть либо гиперсекреция (жидкая, больше на стороне поражения), либо гипосекреция слизи (вязкая, тягучая, сухость, слизистая утолщена)

· боль (распирающая, пульсирующая, колющая, может быть как самостоятельная так и при глотании);

· нарушение воздухопроводной функции глотки (нарушение носового дыхания, нарушение ротового дыхания- очень редко);

· дисфункция слуховой трубы (заложенность уха, шум в ушах);

· дисфагия (болезненность при глотании, нарушение прохождения пищи).

Методы диагностики: осмотр полости глотки специальным инструментарием (мезофарингоскопия, с помощью эндоскопических инструментов); гистологическое исследование; функциональные методы исследования (физико химическое состояние слизи, мазки-отпечатки, изучение секреторной активности). КТ. МРТ.

Патология: гиперпластические процессы (патологическое увеличение лимфоидных элеметов); гнойно-воспалительные; осложнения предыдущих.

Гиперпластические процессы.

Гиперплазия глоточных миндалин (заболевание детского возраста).

Кольцо Пирогова (лимфоидно-глоточное кольцо) в него входят 2 небные, глоточная, трубные, язычная миндалины. Кольцо выполняет следующие функции: иммунокомпетентная ткань, клонирование лимфоцитов (вырабатывает специфические антитела), неспецифические защитные функции антибактериальная и противовирусная активность.

Аденоиды. Может быть физиологической и патологической. Физиологическая – у ребенка в возрасте от 3 до 7-9 лет. Патологическая – если есть нарушение дыхания (частые ОРЗ, общая аллергическая настроенность, наследственная предрасположенность).

Патогенез: увеличение лимфоидной вегетации в куполе носоглотки за носовой полостью приводит к ухудшению носового дыхания (в куполе носоглотки позади полости носа находятся аденоиды. Перекрывают хоаны, что приводит к нарушению носового дыхания – это центральное звено). Нарушение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции среднего уха. Это может происходить при: узком куполе носоглотки (несоответствие объема носоглотки и объема миндалин); патология самой глоточной миндалины (разрастание, хроническое воспаление, рубцы, частые острые воспалительные заболевания); запыленность, неблагоприятный климат, аллергическая предрасположенность, склонность к гиперплазии, наследственная предрасположенность, у курящих родителей – дети с аденоидами – все это предрасполагающие причины.

«Аденоидное лицо»: постоянно открытый рот; сглаженные носогубные складки; массивная нижняя челюсть, одутловатость лица. Может страдать психомоторное развитие. Тенденция к хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей. Энурез может быть связан с аденоидными вегетациями

Клиника: три степени увеличения глоточных миндалин; осложненные и неосложненные аденоидные вегетации.

Ранние симптомы:

1. Периодическое затруднение носового дыхания (на фоне полного благополучия). Чаще всего во сне – ребенок спит с открытым ртом, может появиться храп. В норме у детей храпа не должно быть. Может затруднение носового дыхания, если ребенок чем-то сильно увлечен – появляется сопение (например смотрит телевизор, читает, рисует и др.).

2. Склонность к затяжным ринитам (более 10 дней), «носовое сопение».

3. Гипертрофия небной миндалины

4. «закрытая гнусавость» (изменение тембра голоса)

Диагностика аденоидов: осмотр носоглотки (задняя риноскопия); рентгенографи носоглотки в боковой проекции.

Лечение: I - II стадии без осложенений- консервативно- выжидательная тактика: инстиляции, промывание носоглотки, закапывание в нос, дыхательная гимнастика (ЛФК, массаж и др), общеукрепляющая (закаливание, здоровый образ жизни); II - III стадии с осложнениями (хронические синуиты, хронические отиты)- лечение оперативное – аденоидэктомия.

Гнойно-воспалительная патология глотки:

Относятся: острый фарингит, тонзилит.

Тонзилит – воспаление небных миндалин. Предрасполагают: физиологические функция, анатомическое строение, снижение защитных сил организма.

Классификация:

1. острые тонзилиты

· первичные

· вторичные – на фоне другого заболевания

2. хронические тонзилиты

а) при общих инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, инфекционный мононуклеоз, листериоз)

б) лейкозы, снижение иммунитета, системные заболевания крови: 1. Неспецифические гемолитические стрептококк; 2. Специфические: микобактерия туберкулеза, дифтерия, скарлатина.

Ангина.

Ангина – общее острое инфекционное аутоаллергическое заболевание с поражением лимфоидной ткани глотки, преимущественно небных миндалин.

Этиология: гемолитический стрептококк группы А. У него есть 21 серотип, поэтому ангина может неоднократно повторяться, нет стойкого иммунитета. Эпидемиология: источник инфекции – здоровые носители (7-11%), больные. Пути передачи: экзогенное инфицирование (микроорганизмы попадают извне)- воздушно-капельные путь (ведущий), алиментарный путь, контактный путь, эндогенное инфицирование. Гемолитический стрептококк способен сохраняться в пылевых аэрозолях в течение 90 дней. Предрасполагающие факторы: общее и местное переохлаждение, гиповитаминозы, частые ОРЗ. Сезонность: осенне-зимний период. Существует синдром перемешивания коллективов (во вновь сформированных коллективах резко повышается заболеваемость ангиной).

Патогенез:

1. острый воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к всасыванию в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, распаду тканей à возникает интоксикация, кардиотоксическое действие (стрептолизин стрептококка имеет сродство к миокарду).

2. Нервно-рефлекторная реакция за счет висцеро-висцеральных связей – тонзилокардиальный рефлекс, дискинезия желчных путей.

3. Аутоиммунная реакция – стрептококковый полисахарид похож на структуру мембран почечных клубочков, может поражаться миокард, тимус, соединительная ткань суставов.

Клиника: синдром острого тонзилита, воспалительный синдром с признаками интоксикации. Жалобы на заложенность, умеренные боли в горле при глотании, иногда ощущение сухости, поднижнечелюстной аденит.

Тонзило-кардиальный синдром – метаболические изменения на ЭКГ, тахикардия, глухость тонов, боли в сочетании с почечным синдромов.

Почечный синдром: боли в поясничной области, изменения в ОАМ, положительный симптом Пастернацкого.

Диагностика:

1. Фарингоскопия: стадии ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная.

2. Лабораторные исследования: ОАК- лимфоцитоз, ускорение СОЭ; ОАМ – следы белка, лимфоцитоурия.

3. Обязательно – бактериологическое исследование на дифтерию.

Течение: легкое; средней тяжести; тяжелое. Острое начало – в первые часы поднимается температура, боли в горле при глотании. На первые сутки регионарный лимфаденит, длительность реакции лимфатических узлов 7-10 дней при средне – тяжелой форме. Температура исчезает с падением воспалительных изменений. Субфибрилитет – до 10 суток (до исчезновения лимфаденита). Изменения в ОАК и ОАМ до 1,5 и более недели, чем дальше, тем неблагоприятнее прогноз в плане развития хронического тонзилита.

Лечение: преимущественно амбулаторно. Не осложненное: у терапевта или педиатра. Осложненные формы – у ЛОР-врача. Показания для госпитализации: медицинские: тяжелое течение (в инфекционное отделение); осложнение (в ЛОР-отделение); лица из закрытых коллективов (детские дома, тюрьмы и др). Режим: первые дни – постельный (до спада температуры), потом – домашний. Диета: щадящая в механическом и термическом плане, увеличенное потребление жидкости (морс из брусники, чай с лимоном, теплое молоко с йодом, с содой).

Медикаментозная терапия:

1. Этиотропная антибиотикотерапия: обязательно полусинтетические пенициллины, эритромицины, сульфаниламиды, фарингосепт, бисептол, фолиминт. Антибиотики до исчезновения лимфоаденита.

2. Патогенетическая: антигистаминные, салицилаты (аутоаллергены), жаропонижающие, анальгетики. Аскофен, цитрамон, витамины гр. В.

3. Местно:

· Полоскание теплыми антисептиками (ромашка, шалфей, эвкалипт, зверобой, перманганат калия)+ фурациллин 3-4 раза в сутки после каждого приема пищи. Можно орошать из пульверизаторов

· Смазывание раствором Люголя, метиленовой синью – не на высоте воспаления.

Профилактика ангин:

1. Индивидуальная:

· Санация хронических очагов инфекции

· Здоровый образ жизни

2. Общественный:

· Борьба с носителями (выявление и пролечивание)

· Изоляция и лечение больных

· Санитарно-гигиенические меры

Больничный лист выдают на 10-12 дней.

I стадия – воспаления

Клиника: развивается на фоне ангины на 3-5 сутки. Односторонняя боль в горле, боль самостоятельная, усиливается при глотании, может иррадиировать в ухо, боковую поверхность шеи, воспалительный тризм, изменяется тембр голоса, односторонний регионарный лимфаденит, ухудшается общее состояние.

Диагностика: признаки ангины, но на стороне поражения отек, гиперемия в области передней небной душки à асимметрия глотки, за счет смещения небной миндалины.

Заболевания гортани.

Хрящи, слизистая, мышцы (наружные, внутренние).

Функция: воздухопроводная; защитная, участие в защитных рефлексах (разделительный, кашлевой, спазм), звукообразование и речеформирование; запирательная, т.е.: мышцы грудкой клетки прикрепляются к ребрам и грудине, что приводит к подвижности, А гортань способствует созданию неподвижности.

Синдромы:

1. Синдром стеноза гортани – нарушение воздухопроводной функции гортани, в результате уменьшения просвета.

2. Синдром дисфонии – нарушение голосообразующей функции. Раздел: фониатрия.

Симптомы.

1. Кашель – защитный рефлекс, формируется резкий выдох. Задача – отчистить от инородных тел, если не справляется мукоцилиарный транспорт.

· Сухой (не эффективен)

· Влажный (эффективен)

2. Першение, ощущение сухости, комка, желание откашляться

3. Боль в проекции гортани, усиливающаяся при пальпации, кашле. Это говорит о достаточно глубоком поражении слизистой.

4. Поперхивание – возникает либо при нарушении иннервации, либо – анатомическом строении.

Методы диагностики.

1. Жалобы

2. Анамнез

3. Эндоскопические (прямая и непрямая ларингоскопия)

4. Методы лучевой диагностики (рентген, томография, МЯР)

5. Специальные методы: биопсия, биоскопический, бактериоскопический.

Стеноз гортани.

- симптомокомплекс развивается в результате сужения дыхательного просвета гортани и нарушения ее (воздухопроводной функции).

Классификация по трем признакам:

1. По этиологии:

· Воспалительные процессы как в самой гортани, так и около (воспалительный стеноз). Причины: ларингиты, корь, дифтерия, сифилис, туберкулез. Механизм: воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой с гиперсекрецией слизи и спазмом внутренних мышц. Причина: хондроперихондриты. Механизм: то же что и при первом в сочетании с воспалением (отеком) мягких тканей, окружающих гортань.

· Обтурационные – при попадании инородных тел. Механизм: механическое перекрытие телом; признаки ларингоспазма; присоединение реактивных азменений (отек, инфильтрация).

· Травматические – при наружных и внутренних травмах. Механизм: деформации и посттравматические изменения.

· Опухолевые – при наличии добро или злокачественной опухоли гортани.

· Неврогенные – при парезах и параличах внутренних мышц, что приводит к изменениям архитектоники и сужения дыхательного просвета.

· Аллергические реакции: по типу отека Квинке

· Рубцовые: посттравматические, послеоперационные, после длительной интубации.

· Врожденные аномалии.

2. По выраженности клинической картины. Зависит от степени перекрытия. Несколько групп симптомов:

· Группа собственно стенозов

a). Затруднение дыхания (вдоха)

b). Дыхание становится шумным (стридорозным)

c). Лающий кашель (воздух проходит через суженное пространство)

d). Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы передней грудной стенки, мышцы плечевого пояса, мышцы передней брюшной стенки, мышцы спины)

e). Изменяется механизм дыхания (удлиняется вдох)

f). Втяжение уступчивых мест. Причина: изменения давления

g). Грубые проходные хрипы при аускультации.

· Признака острой дыхательной недостаточности:

a). Одышка (инспираторная)

b). Цианоз кожи и слизистых

c). Поверхностное дыхание

d). Ослабление дыхательных шумов при аускультации. При прогрессировании ОДН – психоматорное возбуждение, затем переходит в вялость и после затемнение сознания

· Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

a). Тахикардия

b). Изменение артериального давления

c). Бледность, мраморность кожи

d). Холодные конечности

e). Холодный липкий пот

f). Набухание шейных вен

g). Глухость сердечных тонов

h). Изменение ЭКГ

Стадии (степени) стеноза гортани:

· Компенсации. Вдох удлиняется и сразу выдох (без паузы между), тахикардия

· Субкомпенсации. Дыхание в покое: шумное дыхание, увеличение дыхательной экскурсии легких, подключение дыхательной мускулатуры, небольшое втяжение уступчивых мест, инспираторная одышка и акроцианоз.

· Декомпенсации. Шумный вдох – слышен на расстоянии. Выраженная инспираторная одышка, максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, частый слабый пульс.

· Предасфиксия и асфиксии. Признаки ОДН, поражение головного мозга

3. По течению. Речь идет о времени наступления стадий субкомпенсации и декомпенсации.

· Молниеносные: 3 стадии – за минуты.

a). Обтурационные – чаще инородные тела 2-3 см.

b). Травматические – грубые травмы гортани (отрыв, размозжение).

· Острые, т.е. их возникновение нарастание и декомпенсация идут в течение нескольких часов – несколько суток.

a). Воспалительные – чаще

b). Травматические – при негрубых травмах без нарушения целостности хрящевого остова

c). Обтурационные – при небольших инородных телах. Нарастает реактивных отек, далее прогрессирование

d). Аллергические

· Хронические – стадия декомпенсации возникает через месяцы – годы.

a). Опухолевые – чаще

b). Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис)

c). Хронический хондроперихондрит гортани.

Формы:

· Компенсированный

· Субкомпенсированный

· Декомпенсированный

Две последние хронические (канюленосители)

· Стойкие – нет тенденции ни к уменьшению, ни к увеличению

a). Рубцовые (после травм, операция, интубации)

b). Нейрогенные (парезы и параличи)

c). Врожденные (тоже может быть компенсация и субкомпенсация)

 

Острый ларингит.

- диффузное воспаление слизистой гортани с возможным повреждение глубже. Вызывают вирусы (РСВ), микроорганизмы (неспецифические, специфические).

Морфологически:

- острый

- катаральным (слизистым)

- флегмонозным (подслизистым)

- язвенно-некротическим (поверхностный изъезвляется)

- специфическим

- дифтеритическим

- геморрагическим

- хронический

Клиника: стадийна

1. начальная стадия. Симптомы: кашель болезненный, сухой, надсадный; дисфония (охриплость или отсутствие звучного голоса); неприятные ощущения в области гортани (сухость, першение, ощущение инородного тела). Признаки интоксикации. Признаки сопутсвующего инфекционного поражения. Продолжительность 1-2 суток.

2. Стадия разгара. Симптомы: Признаки первой стадии, с появлением мокроты: слизистая, мало, вязкая, трудно откашливается. Далее мокрота гнойно-слизистая, количество увеличивается, жиже, легче откашливается. Продолжительность 7-9 суток.

3. Стадия разрешения. Симптомы: уменьшается кашель, снижается количество мокроты, восстанавливается голосовая функция. Продолжительность до 2 недель.

Диагностика:

Жалобы анамнез чаще достаточно для подтверждения. Может быть непрямая ларингоскопия (отек, гиперестезия, лаковые голосовые связки, утолщение ***, неполное смыкание связок при фонации, слизь). После откашливания исчезает или положение изменяется, а если язвенно-некротический, то на месте.

Лечение:

Лечение ОРВИ (см. лекции по инфекционным болезням). Отхаркивающие препараты, бронхолитики или спазмолитики. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении ларингита или сопутствующем гнойно-воспалительной патологии. Местно: ингаляционная терапия. В первой стадии: антибактериальная терапия, противовоспалительная, противоотечные (препараты выбора: фито- раст. Антисептики, антибиотики, кортикостероиды). Во вторую стадию: отхаркивающие (муколитки, щелочные ингаляции, соляно-щелочные, топло-влажные). В третьей стадии: масляные ингаляции.

У детей:

Особенности обусловленные анатомо-физиологическими особенностями гортани.

· Просвет сужен, равнобедренный треугольник 7Х4 см.

· Много рыхлой соединительной ткани в подскладочной области и лимфоидной ткани. А они склонны к отеку, инфильтрации.

· Слабый кашлевой рефлекс.

· Слабая дыхательная мускулатура

· Повышенная уязвимость для гипоксии

Все это часто приводит к острым ларингитам осложняющимися острым воспалительным стенозом гортани (3-5 лет). Острый ларингит у детей часто протекает как ларинготрахеит или ларинготрахеобронхитà обструкция и ниже.

Лечение острого воспалительного стеноза гортани.

1. Экстренная госпитализация. (дети в отделение респираторных инфекций при 1 стадии или в реанимационное отделение при 2-3 степени). Взрослые в ЛОР-отделение

2. Борьба с респираторной инфекцией. Ликвидация симптомов стеноза. Борьба с ОДН и ОССН.

При 1-2 степени начинают с консервативной терапии (антибиотики, кортикостероиды, десенсибилизирующая, седативная, бронхолитики, витамины, метаболические препараты, жаропонижающие и сердечные – по показаниям). Вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно).

Ингаляционная терапия: дети при постельном режиме (в кислородные палатки, в головном тенте); взрослые в процедурных.

Если стеноз прогрессирует, то выполняют санационную ларинготрахеобронхоскопию с отсасыванием мокроты, обработкой антибиотиками.

3-4 суток – исключается замещение воздухопроводной функции гортани.

У детей – эндоназальная интубация 7-9 суток, реже до 12. Если изъязвление, грануляции, то трахеостома. У взрослых – сразу трахеостома.

Инородные тела пищевода.

Локализация: шейный отдел чаще. Причина – вклинивание (если острое), если крупное – спастические реакции. Клиника:

1. Первичные симптомы: выраженная боль, чувство распирания в области грудины и шеи, усиление при глотании, дисфагия (затруднение или блок прохождения пищи).

2. Вторичные симптомы: обусловлены повреждением слизистой и осложнениями (эзофагит, периэзофагит, шейный и грудной медиастинит)

Диагностика: жалобы, анамнез, непрямая ларингоскопия – симптом Джексона – наличие слюны в грушевидных синусах. Основа диагностики – рентгенография пищевода. Окончательная диагностика – эндоскопия (если инородное тело мелкое или рентгеноскопически оно не обнаружено, то используют мягкий эндоскоп – удаляют, если есть инородное тело, если крупное тело (мясная кость, монета, кусочки игрушек)) – используют жестким эзофагоскоп при общей анестезии. Нельзя проталкивать инородное тело в пищепроводных путях, бить по спине, глотать сухари, корки. Если ссадины: местное и общие применение антибиотиков.

Оперативные методы – при крупных инородных телах и невозможности их удалить. Эзофагит не является противопоказанием для удаления инородного тела.

Гортань.

1. Крупные тела (сопоставимы с размерами голосовой щели 1,5-2 см). Полная закупорка и невозможность внешнего дыхания – молниеносный стеноз гортани ® быстро наступает асфиксия, клиническая смерть ® гибель в несколько секунд.

2. Мелкие инородные тела гортани (обычно они острые – влкиниваясь в слиизстую). Гипоксия нерезко выражена. Длительный светлый промежуток (от нескольких часов до суток). Осложнение – острый посттравматический стеноз гортани.

Помощь: доставление пострадавшего в лечебное учреждение, удаление эндоскопически, противовоспалительная терапия.

Инородные тела трахеи.

Обычно мелкие, которые проскальзывают через голосовую щель, но не проходят в главные бронхи. Аспирационный синдром (гипоксия, отдышка, акроцианоз). Синдром баллотирования инородного тела (при раздражении – кашель ® тело поднимается до гортани, потом падает обратно – «симптом хлопанья» и перемежающаяся гипоксия – когда тело падает на карину и перекрывает главный бронх).

Помощь: доставка пострадавшего в лечебное учреждение, удаляют эндоскопическими методами эндоскописты и торакальные хирурги.

Травмы шеи

Угроза для жизни, тяжелейшие, часто – инвалидизация больного.

Классификация:

1. Закрытые (без повреждения кожных покровов)

· Изолированные повреждения мягких тканей (ушибы)

· С повреждение воздухопроводых путей

2. Открытые (травмы острыми режущими и колющими предметами)

· Слепые (непроникающие)

· Проникающие

Гематома может сдавить полые органы (глотка, пищевод) ® нагноение (флегмона шеи). Может быть острый травматический стеноз гортани.

Открытые повреждения шеи.

Проникающие: рана, кровотечение выраженное, нарушение общего состояния, зависящиее от болевого шока и нарастания кровопотери.

Проникающие: рана с повреждение воздухо- и пищепроводных путей.

· С повреждение воздухопроводных путей: шок, гипоксия, ОДН, боль, кровохарканье, рана зияет, кровотечение, выход воздуха при кашле, разговоре и выдохе, при вдохе – засасывание воздуха. Может быть подкожная эмфизема, разбрызгивание пузырьков крови при кашле, разговоре.

· С повреждением пищепроводных путей: рана, вытекание слыны, резкая боль при глотании, нет признаков гипоксии.

Первая помощь:

1. Борьба с шоком, асфиксией (подача кислорода), восстановление внешнего дыхания при использовании раневого канала.

2. Экстренное горлосечение или коникотомия

3. Остановка кровотечения (пальцевое прижатие обще сонной артерии, кровоточащего сосуда в ране, жгут на область шеи).

Быстро доставить в лечебное учреждение.

Общеврачебная помощь:

1. Ликвидация или профилактика состояний, угрожающих жизни (борьба с шоком, асфиксией)

2. Трахеостомия

3. Первичная хирургическая обработка раны и лигирование кровоточащего сосуда.

4. Интенсивная консервативная терапия

5. Гастростома или нозопищеводных зонд.

6. Реконструктивно-пластическая операция с восстановлением анатомической целостности пищепроводных и воздухопроводных путей.

Мезофарингоскопия

1. Держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель введите через правый угол рта, язык отдавите не плоскостью шпателя, а его концом. Помните, что при прикосновении к корню языка, сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

3. Определите размер небных миндалин для этого мысленно разделите на три части расстояние между свободным краем небной дужки и линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния, относят к первой степени, выступающей на 2/3 ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей степени гипертрофии.

4. Осмотрите слизистую оболочку миндалины. В норме она розовая, влажная, поверхность её гладкая.

5. Определите содержимое в лакунах небных миндалин. Для этого возьмите по шпателю, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите язык книзу, другим мягко надавите на основание передней дужки и через неё на миндалину. В норме в лакунах содержимое скудное или отсутствует, может быть негнойное в виде эпителиальных пробок, жидкого содержимого.

6. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная. Не редко на ней имеются гранулы – скопления лимфоидной ткани.

7. Детей, которые при попытках осмотреть глотку упорно сжимают челюсти, необходимо удерживать помощником. Прижмите пальпацами левой руки обе половины его носа и, если ребенок не открывает рот, проведите шпатель через угол рта до корня языка. Это вызовет рвотное движение, вследствие чего ребенок откроет рот. В это время быстро отдавите шпателем язык и обследуйте глотку.

 

Гипофарингоскопия

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или на спиртовке до 40-45°, протрите салфеткой.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык, и спокойно дышать ртом.

3. Оберните кончик языка пациента сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвиньте верхнюю губу. Легко потяните язык на себя.

4. Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх. При этом попросите исследуемого произнести звук "и", затем мягко сделать вдох.

5. В гортанном зеркале осмотрите нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник, в виде развернутого лепестка; слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

6. Осмотрите с помощью зеркала задние и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы - углубления расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

Непрямая ларингоскопия

1. См. «гипофарингоскопия».

2. Осторожно, мелкими движениями проведите коррекцию расположения зеркала до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани.

3. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны снизу, поэтому они кажутся сзади, а задние - сверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

4. Осмотрите полость гортани при спокойном дыхании (первый момент). В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Голосовые складки в норме ровные, с гладкой поверхностью, перламутрово-белого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются - это передняя комиссура, кзади расширение между голосовыми складками - межчерпаловидное пространство.

5. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся гортанные (Морганиевы) желудочки.

6. Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

7. При произнесении больным звука «Э» или «И» (второй момент), голосовые складки приближаются друг к другу и просвет между ними, называемый голосовой щелью, исчезает.

8. Больному предложите сделать глубокий вдох – третий момент. В этом случае удается увидеть широкое расхождение голосовых складок, под которыми становятся хорошо обозримыми передняя стенка гортани, кольца трахеи и, в некоторых случаях, даже бифуркация трахеи.

9. При проведении непрямой ларингоскопии могут быть значительные затруднения, обусловленные наличием у больного повышенного рвотного рефлекса, особенно при раздражении корня языка. Если больной сделает насколько глубоких вдохов носом или несколько глотков холодной воды, то чувствительность слизистой оболочки нередко понижается. Также эту проблему можно устранить при помощи поверхностной анестезии слизистой оболочки глотки. Большие затруднения представляет ларингоскопия у детей.

 

Взятие мазка из глотки

Уход за трахеостомой

Инородные тела.

Чаще встречаются инородные тела уха, носа, глотки и реже — гортани, трахеи и бронхов. Инородные тела уха чаще встречаются у детей (бумага, карандаши, плодовые косточки), у взрослых — инородные тела с острыми краями (обломки спичек) и насекомые.

Промывание водой противопоказано при перфорации барабанной перепонки и полной обтурации инородным телом просвета.

Насекомых перед удалением умерщвляют, закапав в ухо 2–3 капли жидкого масла или спирта. Тела растительного происхождения (горох, бобы) перед удалением обезвоживают, вливая в ухо спирт.

 Удаление проводят пинцетом или маленьким крючком под контролем зрения.

Инородные тела носа также чаще встречаются у детей, в нос могут попадать пищевые массы при рвоте. Вокруг инородного тела, длительно находящегося в носу, могут откладываться известковые и фосфорные соли, образуя носовой камень. Инородное тело носа удаляют тупым крючком, пинцетом или щипцами.

Инородное тело глотки (мясные и рыбные кости, обломки зубных протезов) также удаляются пинцетом или щипцами. При невозможности удаления инородного тела на ФАП, а также инородного тела гортани, трахеи и бронхов больного следует госпитализировать в стационар или ЛОР-клинику. В случаях наступления асфиксии и невозможности экстренной госпитализации показана трахеостомия.

 

 

Прием Геймлиха при ПОПЕРХИВАНИИ

Поперхнувшийся нуждается в немедленной помощи, Обычно пострадавший имеет иссиня-красный (цианотичный) цвет лица, чаще всего держится руками за горло и не может говорить и/или дышать.

              Порядок действий при оказании помощи:  

1. Необходимо встать за спиной пострадавшего (если он еще на ногах и не потерял сознания), обхватив его руками.

2. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в так называемую эпигастральную область живота).

3. Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать.

4. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

 

Не следует хлопать пострадавшего по спине – это может только ухудшить ситуацию. Если дыхательные пути освободились, у человека восстановится дыхание и появится нормальный цвет лица.

ПОСТРАДАВШИЙ БЕЗ СОЗНАНИЯ, ИЛИ К НЕМУ НЕЛЬЗЯ ПОДОЙТИ СЗАДИ:
Положить пострадавшего на спину. Сядьте верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове. Положив одну руку на другу, поместите основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота). Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме. Голова пострадавшего не должна быть повернута в сторону. Повторите несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.
Если пострадавший не придет в себя, начинайте проведение СЛР по алгоритму.
Пострадавший должен обязательно должен быть осмотрен врачом, даже при благоприятном исходе.

Прием Геймлиха при поперхивании у ДЕТЕЙ
Поперхнувшийся не может говорить и/или дышать и нуждается в немедленной помощи

Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся ребенку::
Положите ребенка на спину на твердую поверхность и встаньте на колени в его ногах, или держите его на коленях лицом от себя. Положите средние и указательные пальцы обеих рук на живот ребенка на уровне между пупком и реберными дугами. Энергично надавите на эпигастральную область в направлении вверх к диафрагме, не сдавливая грудную клетку. Будьте очень осторожны. Повторяйте, пока дыхательные пути не освободятся.

Последние рекомендации предписывают начинать удаление инородного тела (особенно у маленьких детей) с другого приема:

Положить ребенка на свою руку лицом на ладонь, чтобы ножки располагались по разные стороны вашего предплечья и ось тела была наклонена вниз. Производите похлопывания ладонью между лопаток, пока инородное тело не очутится у вас в ладони. При неудаче – проводите прием Геймлиха, как описано выше.
Если ребенок не придет в себя, начинайте проведение СЛР по алгоритму.
Ребенок должен обязательно должен быть осмотрен врачом, даже при благоприятном исходе.

 

Прием Геймлиха при поперхивании (САМОПОМОЩЬ)
Если вы поперхнулись, то вы не можете говорить и/или дышать и нуждаетесь в немедленной помощи Порядок действий самопомощи при поперхивании:

1. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот на уровне между пупком и реберными дугами.
2. Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот.
3. повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Также вы можете опереться на крепко стоящий горизонтальный предмет (угол стола, стул, перила) и произвести толчок в направлении вверх в эпигастральной области.

 

 

I. Методический блок

Тема: Тактика фельдшера при заболеваниях горла и глотки  № 2

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Дисциплина: ПМ 02 Подраздел 2.3 Лечение па