Ситуационная задача по медицине неотложных состояний №  25

У Б., 20 лет, в течение последней недели отмечались периодические боли в эпигастральной области, чаще возникавшие через 1,5-3 часа после еды, ночные боли, отрыжка кислым, изжога. Внезапно стала нарастать слабость, появилось головокружение, сердцебиение, одышка. Причиной обращения к врачу явилось кратковременное обморочное состояние.

Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Пульс ритмичный, 96 уд./мин, пониженного наполнения. АД 100/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Язык обложен бледно-серым налетом, влажный. Живот несколько напряжен, болезненный при пальпации эпигастральной области, преимущественно справа, в дыхании участвует. Область проекции желчного пузыря безболезненная. Печень и селезенка не увеличены. Утром был кашицеобразный стул, внимания на его цвет не обратил. Мочеиспускание не нарушено.

Определить:

- предварительный диагноз;

- врачебную тактику.

Решение

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, кровотечение?

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-обеспечьте физический и психологический покой пациенту;

-положите пузырь со льдом на область желудка с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения;

-введите в/в медленно хлористый кальций 10 % раствор 10 мл или глюконат кальция 10 % раствор 10 мл (ионы кальция необходимы для свертывания крови);

-введите в/м викасол 1 % раствор 1-1,5 мл с целью гемостаза (препарат начинает действовать через 12-18 часов);

-введите в/в капельно 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мл;

-контроль АД, пульсом для оценки состояния пациента;

-госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.

- показано назначение диеты № 1 по М.И.Певзнеру.

 

Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПП. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ №  26

Мужчина, 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые, схваткообразные боли в правом подреберье, возникшие после употребления жирной пищи, с иррадиацией в область правой лопатки, тошноту, однократную рвоту с примесью желчи, которая не уменьшила боли. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет периодически отмечал тупые боли в правом подреберье после употребления жирной и жареной пищи, которые носили кратковременный характер, проходили самостоятельно. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлены камни в желчном пузыре. При очередных медицинских осмотрах жалоб не предъявлял.

Объективно: склеры субиктеричны, кожа чистая, обычной окраски, температура тела 37,5°С, язык обложен серым налетом, живот слегка вздут, болезненный при пальпации в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, печень и селезенка не пальпируются; пульс 98 уд./мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Других изменений не выявлено.

Определить:

- предварительный диагноз;

- врачебную тактику.

Решение

ЖКБ, желчная колика. Множественные камни желчного пузыря. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Неотложная помощь во время приступа включает антиспастические и анальгезирующие средства:

-подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата,

-2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида,

-2 мл 2 % раствора но-шпы,

-1 мл 0,1 % раствора метацина,

-внутримышечно или внутривенно раствор эуфиллина,

-внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина, нитроглицерин внутрь.

 

Эффективны новокаиновые блокады. При наличии инфекции желчных путей назначают антибиотики широкого спектра действия (внутрь Ципрофлоксацин 500 мг 2 рвс/доксициклин/цефалоспорины- фортум или кефзол или клафуран

 

Для дезинтоксикации вводят внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез.

 

Режим постельный. На живот больному в первые дни кладут холод, некоторые больные лучше переносят легкое тепло.

Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд

 

Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики
Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты - (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) - прием длительный, до 2-х лет
Литотрипсия (дробление камней)
Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца
Минеральные воды

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 27

Пациент И., 42 лет, доставлен в поликлинику с жалобами на одышку с затруднением выдоха в покое, приступообразный сухой кашель, удушье. Находился в автопарке, где в душном помещении появились перечисленные симптомы. Ранее отмечал аллергию в виде насморка и слезотечения на цветение трав. 3 дня назад почувствовал похожие симптомы. При обследовании: встревожен, обеспокоен, диффузный цианоз кожных покровов, занимает сидячее положение с фиксацией верхнего плечевого пояса. Пульс 96 в мин., ритмичный, границы сердца не расширены, тоны ритмичны, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/90 мм рт. ст. ЧД 20 в мин., выдох удлинен, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы.

Определить:

- предварительный диагноз;

- врачебную тактику.

Бронхиальная астма атопическая, фаза обострения (приступный период)

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента;

-обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

-организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола каждые 20 минут);

-ввести адреналин 0,1 % раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);

-ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов) – эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);

-ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью (супрастин 2 % раствор 1 мл в/м);

-ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);

-контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

-вызвать “Скорую помощь” и госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА ПО МЕДИЦИНЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ № 28

Мужчина П., 60 лет, в 3.00 вызвал домой бригаду «Скорой помощи» из-за впервые возникших давящих болей за грудиной с иррадиацией в левое плечо, чувства страха смерти. Принял 3 таблетки нитроглицерина сублингвально – без эффекта. Из анамнеза выяснено, что с 40 лет наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни II стадии. «Рабочее» АД 145/90 мм рт. ст. Постоянно антигипертензивной терапии не получает. При повышениях АД выше 150/100 мм рт. ст. принимает нифедипин 10 мг под язык с положительным эффектом. Накануне приступа болей, вечером, во время просмотра футбольного матча отметил подъём АД до 180/110 мм рт. ст., нифедипин не принимал.

Данные объективного исследования: кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 150/95 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, ослаблен I тон над верхушкой, акцент II тона над аортой. На ЭКГ в отведениях V_2-6 – отрицательный зубец Т.

Определить:

- предварительный диагноз;

- врачебную тактику.

Решение

Эталоны ответов:

Предварительный диагноз: ИБС: Острый инфаркт миокарда.

Врачебная тактика:

-оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

-обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим);

-обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

-провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов:

- морфин 1 % раствор 1 мл вводить в/в медленно;

- фентанил 0,005 % раствор вводить в/в в дозе 2 мл, при массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата (необходимо следить за АД) и дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно;

- промедол 2 % раствор 1-2 мл в/в медленно;

- закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

-ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,5 г для восстановления коронарного кровотока;

-контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

-госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния.