Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
X. ЭКМО-поддержка для пациентов с COVID-19
COVID-19-это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений. 1 Время ЭКМО-вмешательства 1.1 Консервативная ЭКМО В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве. (1) PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (независимо от уровня ПДКВ); (2) Pplat ≤ 30 мм рт.ст., РаСО2 > 55 мм рт.ст.; (3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч; (4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин); (5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ECPR. 1.2 Замена ЭКМО Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т.е. пациент не в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО. (1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н2О; (2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч; (3) PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа. 1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечают необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:
(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКMO и соответствующие требования к обслуживанию; (2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата; (3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5; (4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч; (5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты 2 Методы катетеризации Поскольку время ЭКMO поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера. 3 Выбор режима (1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V-V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением. (2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, PaO2 / FiO2 <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин, а V / A = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока. (3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКMO. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.
4 Заданное значение потока и целевая подача кислорода (1) Начальный поток > 80% сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30% (2) Следует поддерживать значение SPO2> 90%. FiO2 <0,5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии. (3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля. 5 Параметры вентиляции Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа: (1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание PaCO2 <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ, PaCO2<80% от исходного уровня. (2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10 <RR <20 и без жалоб на затруднение дыхания у пациента. (3) Настройка продувочного газа в режиме V-A должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7,35 -7,45. 6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений (1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг. (2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг. (3) Активированное частичное время тромбопластина (aPPT), составляющее 40–60 с, предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения D-димера должна рассматриваться одновременно (4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы. (5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина aPTT не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (ATIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину. (6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан. 7 Отлучение от ЭКМО и механической вентиляции (1) Если пациент, который получает лечение V-V ЭКMO в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКMO в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов. (2) У пациентов с избыточной секрецией дыхательных путей, которым необходимо частое искусственное очищающее отсасывание, которым, как ожидается, будет необходима долгосрочная поддерживающая механическая вентиляция, которые удовлетворяет условиям PaO2 / Fi O2> 150 мм рт.ст. и времени> 48 ч, у которых снимки легких меняется в лучшую сторону, и у которых контролировались повреждения, связанные с давлением механической вентиляции, ЭКМО поддержка может быть снята. Не рекомендуется сохранять ЭКМО интубацию.
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-20; просмотров: 76; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.157.186 (0.006 с.) |