Теория нехолинергического действия

• нарушение энергетического обмена клетки,

• нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция,

•активация свободнорадикальных процессов в клетке,

•повреждение клеточных мембран,

• изменение активности ферментов: трипсина, тромбина, липазы, альдолазы, нейротоксической эстеразы, АТФ-азы, др.

•изменения в нехолинергических медиаторных системах.

 

В патогенезе интоксикации ФОС ведущее значение имеет гипоксия смешанного генеза:

•гипоксическая гипоксия обусловленная бронхоспазмом, бронхореей, угнетением дыхательного центра, слабостью дыхательной мускулатуры.

•циркуляторная гипоксия, вызванная брадикардией, гипотонией, замедлением скорости кровотока и нарушением микроциркуляции.

•тканевая гипоксия развивается вследствие развития ацидоза и утраты тканями способности утилизировать кислород.

Клиника ингаляционных поражений

Поражения легкой степени (миотическая форма) развиваются при низких концентрациях ОВ и при коротких экспозициях. Первым симптомом поражения обычно является чувство стеснения и сдавления в груди (загрудинный эффект). Миоз - зрачки суживаются до величины булавочной головки и не расширяются в темноте, что приводит к потере сумеречного зрения. Одновременно появляется спазм аккомодации +неприятное ощущение в глазах, гиперемия склер, слезотечение, боль в глазницах.

Выделяются несколько клинических форм поражений ФОС легкой степени:

•диспноэтическая форма - характерны миоз, учащение дыхания, легкая одышка, саливация;

•невротическая форма - головная боль, беспокойство, бессонница, возбужденное настроение, чувство тревоги и страха;

•кардиальная форма - явления коронароспазма и кардиалгии;

•энтеритная форма - боли типа кишечных колик, диспепсия, тошнота, рвота;

•перкутанная форма - на месте аппликации яда появляется гипергидроз (потливость) и миофибрилляции.

Поражение средней степени (бронхоспастическая форма).

К вышеописанным симптомам присоединяется бронхоспазм: затрудняется дыхание, появляются приступы удушья. Одновременно отмечаются миоз, гиперсаливация, тошнота, рвота, боли в животе, брадикардия, миофибрилляции, нервно-психическое возбуждение, беспокойство, раздражительность, страх, сильная головная боль.

 

Поражение тяжелой степени (генерализованная или судорожно-паралитичесная форма). В клинике тяжелой формы интоксикации различают три стадии состояния пораженного:

1. Начальная стадия.

Через несколько минут после воздействия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. У него появляется миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, слюнотечение. Выделение пенистой жидкости изо рта и носа вследствие обильной бронхореи и саливации. Психомоторное возбуждение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия. Спазматические боли в животе, тошнота, рвота. Потливость. Начинаются подергивания мимической мускулатуры, наступает потеря сознания.

2. Судорожная стадия.

Пораженный падает, появляются сильнейшие тонико-клонические судороги всего тела. Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяется пенистая слюна и слизь. Дыхание судорожное, во время приступа судорог очень слабое, в перерывах между судорогами глубокое клокочущее дыхание. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Кожа влажная. Пульс учащается, АД снижается. Судорожная стадия может длиться несколько минут и даже несколько часов.

3. Паралитическая или коматозная стадия.

Судороги ослабевают, а затем прекращаются и развивается глубокая кома. Дыхание редкое, аритмичное типа Чейн-Стокса или Куссмауля. Цианоз резко усиливается. Пульс редкий, нитевидный. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Паралич дыхательного центра.

4. Молниеносная форма тяжелого поражения.

Пораженный сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременная или отсутствует, через 1-3 мин наступает паралитическая стадия и через 5-10 мин - смерть на поле боя.

При проникновении токсиканта через кожу следует учитывать следующие особенности:

•Выраженный скрытый период (до 1 часа).

•Фибриллярные подергивания мышц в области проникновения токсиканта, потливость.

•Миоз может отсутствовать (если на пораженном был противогаз).

•Кожно-резорбтивные поражения труднее поддаются лечению, т.к. токсикант медленно (а иногда и лавинообразно) высвобождается из подкожно-жировой клетчатки в системный кровоток. Судорожная стадия может появиться через 1-3 часа после контакта с ОВ.

 

Карбаматы -это производные карбаминовой кислоты. В настоящее время известны сотни химических веществ этого класса как растительного, так и синтетического происхождения.

Это твердые кристаллические соединения, способные образовывать в воздухе мелкодисперсную пыль. Они хорошо растворяются в воде, хуже в липидах, не летучи, устойчивы к гидролизу. Образуют зоны стойкого химического заражения.
Карбаматы могут проникать с организм через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и пищей; а также в форме аэрозоля через слизистую оболочку глаз и органы дыхания.
Механизм токсического действия и основные проявления интоксикации карбаматами.
Карбаматы являются конкурентными, обратимыми ингибиторами холинэстеразы. Отравление ими приводит к накоплению в холинергических синапсах ацетилхолина, который и вызывает перевозбуждение М- и Н-холинореактивных структур в ЦНС и на периферии. Карбаматы также обладают прямым холиномиметическим действием на холинорецепторы синапсов. Процесс восстановления нормального проведения нервного импульса в холинергических синапсах осуществляется за счет декарбамилирования АХЭ.

При приеме карбаматов через рот наблюдаются усиление перистальтики кишечника, схваткообразные боли в области живота, тошнота, рвота, понос.

При ингаляционном поражении первые симптомы - чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, обусловленное бронхоспазмом и гиперсекрецией бронхиальных желез.

Проникающие через ГЭБ вещества сначала возбуждают, а затем угнетают дыхательный и сосудо-двигательный центры, поэтому подъем артериального давления сменяется его падением, возможна остановка дыхания. Как и при отравлении ФОВ, наблюдаются фасцикулляции мышечных групп. Проявлением тяжелого поражения карбаматами является судорожный синдром.

 

49. Профилактика поражений, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах мед ицинской эвакуации (на примере поражения ФОС).

1. Первая медицинская помощь: надевание противогаза, введение антидота (из АИ-2), выход (вынос, вывоз) из зараженного района, вне зоны снять противогаз,, обезболивание.

2. Доврачебная помощь. Пораженных распределяют на 2 группы:

- нуждающиеся в доврачебной помощи, которых эвакуируют в первую очередь;

- не нуждающиеся в доврачебной помощи, которых эвакуируют во вторую очередь,

Мероприятия доврачебной помощи:

- повторное введение антидота (по показаниям), частичная санитарная обработка

- ИВЛ при резком нарушении дыхания или его остановке, введение эфедрина (по показаниям).

- в случаях выраженной гипоксии – ингаляция кислорода;

- при попадании ОВ в глаза – обильное промывание глаз водой, р-ром бикарбоната натрия;

- беззондовое промывание желудка;

-дополнительная дегазация открытых участков кожи, одежды.

3.Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжёлых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома) и подготовку поражённых к дальнейшей эвакуации.

Проводят неотложные мероприятия:

- частичную санитарную обработку (тяжелопораженным - смена одежды);

- повторное введение атропина (внутривенно до «переатропинизации»- расширения зрачков, сухость слизистых), 0,1% атропина в/м 2 мл при лёгкой степени, 2-4 мл при средней степени, 4-6 мл при тяжёлой степени в/м или в/в в сочетании 2-4 мл 15% дипироксима и 3 мл 40% р-ра изонитрозина в/м;

- очистка полости рта от слизи, ИВЛ, дыхательные аналептики (2-4 мл 1,5 % р-ра этимизола в/м), оксигенотерапия (по показаниям);

- применение сердечно-сосудистых (1-2 мл кордиамина в/м)

-при судорогах – седуксен в/м или феназипам

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

- закапывание в глаза 1%-го раствора атропина или 0,5%-го раствора амизила;

- профилактическое введение антибиотиков (тяжелопораженным);

4. Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжёлых, угрожающих жизни, проявлений поражений, борьбу с осложнениями.

Проводят неотложные мероприятия:

- полную санитарную обработку, применяют холинолитики и реактиваторы холинэстеразы, противосудорожные, сердечно-сосудистые средства и кровезаменители, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию, при психомоторном возбуждении - вводят барбамил (3 мл 5% р-ра в/м 3 раза), седуксен, трифтазин, антибиотики.

- введение дыхательных аналептиков(2-4 мл этимизола в/м). В случае бронхоспазма – бронхорасширяющие (15% р-ра эфедрина п/к, 10 мл 2,4% р-ра эуфилина в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, ИВЛ).

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

- применение витаминных препаратов;

- профилактика и лечение нарушений функции печени и почек, и др.

- полная санитарная обработка;

- при эмоциональной лабильности – внутрь транквилизаторы (по 0,005 г диазепама 3 раза в день или 0,6-0,8 г мепротана в сутки) и седативные (бром, валериана).

П ринципы антидотной терапии при отравлениях ФОС

•Использование многокомпонентных рецептур, состоящие из холинолитиков различных групп (центральных и периферических, М-и Н-холинолитиков).

•Использование доз, превышающих максимально разрешённые. Для получения антидотного эффекта препараты следует вводить в дозах, во много раз превосходящих фармакопейные. Атропин вводят до появления признаков переатропинизации: сухость и гиперемия кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, тахикардия.

•Частое повторное введение холинолитиков. Продолжительность действия холинолитиков в организме на фоне тяжёлой интоксикации ФОС резко сокращается и составляет не более 1-3 ч.

Хилинолитики: Атропин - М-холинолитик преимущественно периферического действия, устраняет такие проявления интоксикации, как бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, тошнота, рвота, боли в животе, понос, гиперсаливация.

Атропин не защищает никотиновые рецепторы от токсического действия ФОС и не устраняет явления, связанные с перевозбуждением нейронов симпатических ганглиев (нарушения гемодинамики), нервно-мышечных синапсов (фасцикуляции, паралич мускулатуры).

При отравлении лёгкой степени назначают внутримышечно 2 мг атропина.

При отравлении средней степени внутримышечно вводят 4 мг атропина одномоментно, а затем каждые 10 мин по 2 мг до полного исчезновения симптомов и появления признаков легкой переатропинизации.

При отравлении тяжелой степени вводят внутривенно или внутримышечно 4-6 мг атропина одномоментно, затем через каждые 5-10 мин по 2 мг атропина.

Для устранения спазма аккомодации несколько капель 0,1% раствора атропина вносят в конъюнктивальный мешок.

Реактиваторы ацетилхолинэстеразы. Восстановление каталитической активности холинэстеразы, угнетенной ФОС, определяется как процесс реактивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимическими антагонистами ФОС.

Под влиянием реактиваторов холинэстеразы ускоряется восстановление сознания у поражённых, ослабляется выраженность бронхоспазма, спазма кишечника, ослабляются или прекращаются фибриллярные мышечные подёргивания, предупреждается развитие мышечной слабости, нормализуется функция нервно-мышечных синапсов и восстанавливается деятельность дыхательной мускулатуры, что в свою очередь приводит к ослаблению гипоксии.

Пралидоксим (2-ПАМ) 10% раствор 2-4 мл п/к, либо в/в (или в/м) в дозе 500-2000 мг.

Дипироксим (ТМБ-4) 15% раствор 1-2 мл подкожно (или внутримышечно).

Токсогонин – 25% раствор 1 мл подкожно.

При лечении острых отравлений ФОС реактиваторы холинэстеразы применяются в сочетании с холинолитическими веществами (атропин, амизил, пентафен).

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

1.Нормализация электролитного обмена – препараты калия

2.Стимуляция дыхания – Этимизол (дыхательный аналептик)

3.Устранение гипоксии – оксигенотерапия, антигипоксанты (олифен, цитохром «С»

4.Устранение психических нарушений и психомоторного возбуждения – нейролептики, антидепрессанты

5.Устранение судорожного синдрома – производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты

6.Нормализация гемостаза внутриклеточного кальция-блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин)

7.Угнетение перекисного окисления липидов – антиоксиданты (токоферол)

8.Поддержка СС-деятельности – сердечные гликозиды, вазотоники

9.Профилактика осложнений – антибиотики

10.общеукрепляющие средства – гормоны, витамины, глюкоза

11. возмещение потерянной жидксти – в/в инфузии кристаллоидами