Трудности и типичные ошибки начала терапии 99

«Короче, меня круто вые…!» Моя растерянность от несоот-

ветствия ее внешнего облика, образования, внутренней куль-

туры и этой фразы длилась менее секунды и, к моему счастью,

прошла совершенно незамеченной для пациентки, а вопрос

был достаточно адекватным: «Насколько я понял, здесь есть

какое-то существенное отличие от “трахнули”?» — тем самым

демонстрировалось, что новый «термин» принят, а исследо-

вание проблемы продолжается.

Подчеркну еще раз: мы сами не прибегаем к такого рода

выражениям и терминологии, но мы всегда принимаем ее от

пациента и стараемся говорить на его языке; одновременно

с этим никогда не будет лишним самостоятельное исследо-

вание того, какую функцию выполняет инвективная лексика

нашего клиента.

О заявлениях и требованиях терапевта

Никогда нельзя (уподобляясь малопригодному к деятель-

ности в психиатрическом отделении санитару или армейско-

му сержанту) предъявлять пациенту требования, типа: «Вы

должны лечь на кушетку», «Нет, головой не в эту сторону»,

«Вы должны приходить ко мне 4 раза в неделю всегда в одно

и то же время», «Вы должны платить мне в конце каждой

сессии» и т. п. Мы уже, кажется, обсуждали это, но вернемся

еще раз.

В принципе, это нормальные или почти нормальные тре-

бования, но все эти проблемы должны ставиться и решаться

на основе кооперативных отношений с пациентом, а предло-

жение обсудить их всегда формулируется в сослагательном

наклонении, оставляя возможность выбора и право решения

за пациентом. И тогда те же фразы приобретают качественно

иную форму: «Как вы смотрите на то, чтобы лечь на кушет-

Часть 1

ку?» Далеко не все пациенты соглашаются сразу — не так то

просто оказаться в беззащитной позе в присутствии другого

(пока еще) незнакомого человека, а для тех, кто страдает

посттравматическим стрессовым расстройством с выражен-

ным синдромом «страха нападения сзади», это может быть

и вообще невыносимым. Поэтому если пациент говорит:

«Нет» — или — «Я не хотел бы (или — не готов)», — с ним,

безусловно, следует согласиться, одновременно заручившись

его согласием вернуться к обсуждению этого вопроса через

несколько сессий. Специалисты знают, что использование

кушетки имеет веские физиологические и психологические

основания, но пациент вовсе не обязан знать этого (поэтому со

временем можно отдельно прояснить этот вопрос). Об этом,

кажется также, уже упоминалось, но повторю еще раз: когда

пациент впервые занял положение на кушетке или в кресле

напротив вас, всегда уместно поинтересоваться: удобно ли

ему, не попадает ли ему в глаза свет от лампы терапевта, не ну-

жен ли ему плед, достаточно ли ему одной подушки и т. д.

Мы должны постоянно демонстрировать пациентам свои

лучшие (материнские) качества. Почему все-таки материн-

ская роль, а не отцовская (которая была, например, гораздо

ближе З. Фрейду)? Терапевтический опыт показывает и од-

новременно позволяет сформулировать гипотезу, что почти

все мужчины женятся на «мамах» («реальных», аналогичных,

избираемых от противного или воображаемых) и почти все

женщины выходят замуж за «мам» — всем хочется именно

той безраздельной близости и (даже физического) слияния

со значимым объектом, частью которого он или она когда-то

были, поэтому и психоаналитику приходится чаще принимать

материнскую роль. Возможно, кому-то из коллег-психоанали-

тиков такое объяснение покажется чрезмерно упрощенным,

но моя практика показывает, что оно — работает.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 101

Требования заботы со стороны пациента

Если пациент, независимо от того, что плед лежит на

расстоянии вытянутой руки от него, просит вас: «Укройте

меня», — лучше не спешить реагировать, а задать вопрос,

например: «Вы просите меня, чтобы убедиться, что я дейс-

твительно готов заботиться о вас, или опасаетесь, что я вам

не позволю взять плед самому (он рядом с вами, конечно,

берите)?» Варианты ответа и реакций пациента могут быть

самыми различными, но к любому из них будет уместен

следующий вопрос терапевта: «В чем еще вы хотели бы убе-

диться?».

Вернемся еще раз к уже упомянутому выше примеру. Паци-

ентка говорит: «Вы вроде бы такой интеллигентный человек…

Почему Вы мне никогда не подадите мне пальто?» Опять же — не

стоит спешить и вскакивать с кресла, как вы сделали бы для ва-

шего близкого друга, знакомой или знакомого, — мы постоянно

говорим об отличии обычных и терапевтических отношений, и

в рамках последних — многое не позволено. В такой ситуации

более уместным будет вопрос-утверждение: «Я не знал, что Вы

этого хотите. Вы никогда не говорили мне об этом». Поскольку

такая ситуация скорее всего может возникнуть в конце сессии,

целесообразно добавить: «Если вы не против, мы обсудим эту

ситуацию на следующей сессии».

За каждым сознательным вопросом или предложением

пациента всегда есть бессознательное желание или мотив, и

прежде чем на них реагировать (в отличие от того, как это

происходит в обыденной жизни), в терапии — вначале всегда

нужно исследовать, и прежде всего с точки зрения влечений,

переноса и сопротивления. Даже если пациентка говорит: «Да

нет, нечего обсуждать, мне просто интересно». Естественно,

мы не можем позволить ей спрятаться за этим сопротивлени-

Часть 1

ем и продолжаем: «Что интересно?» и т. д. Каждый раз, когда

мы анализируем сопротивление (не интерпретируем, как это

делают многие, а исследуем — совместно с пациентом), мы

укрепляем его Эго.

Пациент просит гарантий

Нередко уже при первой встрече пациент спрашивает:

«Скажите, вы гарантируете, что я буду здоров (решу свою

проблему, смогу восстановить ту или иную социальную или

физиологическую функцию, отношения)?»

В ответ целесообразно также спросить: «Вы просите

гарантий, а готовы ли вы дать мне гарантии?» Обычно па-

циент задает какой-то краткий уточняющий вопрос: «Ка-

кие?» — или — «В чем они заключаются?». Однако наш ответ

всегда в этом случае должен быть достаточно подробным с

пространными объяснениями, которые уже частично приво-

дились в этой книге, при описании первого контакта и заклю-

чения терапевтического контракта (что он будет приходить

и уходить вовремя; говорить на протяжении всей сессии,

при этом — все, что ему приходит в голову; что он ни с кем

не будет обсуждать содержание сессий; а в процессе наших

встреч не будет скрывать и сдерживать своих чувств и научит-

ся слышать их в себе, понимать психологическую природу

своих проблем и свою ответственность за их возникновение

и способ разрешения, и т. д., и т. п.).

Но вернемся к вопросу: готов ли дать гарантии пациент?

Обычно на этот (наш) вопрос у пациента нет однозначного

ответа, и на некоторое время «проблема гарантий» отпадает.

Проблема гарантий чаще всего появляется в начале терапии,

а мы действительно не можем их дать, не зная пациента и

всех его проблем.