Исследование мочевыделительной системы

Исследование мочевыделительной системы

 

 

 

 

 

Исследование мочевыделительной системы:

· расспрос больного,

· осмотр поясничной области,

· пальпация почек (с проникающей пальпацией почечных и мочеточниковых болевых точек),

· поколачивание по области почек

· аускультация почечных артерий.

· пальпация и перкуссия мочевого пузыря при его увеличении.

Расспрос

· боли в поясничной области и по ходу мочеточника;

· нарушение мочеотделения (полиурия, олигоурия, анурия, никтурия, дизурия, ишурия, поллакиурия, странгурия);

· изменение цвета мочи;

· отеки;

· головные боли, головокружение;

· повышение температуры тела;

· отсутствие аппетита, тошнота, рвота;

· одышка, боли в области сердца;

· нарушения зрения;

· кожный зуд;

· слабость;

· кровоточивость;

 

 

Боли при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь различный характер и локализацию. Как правило, они связаны с тремя основными механизмами: спазмом мочевыводящих путей, воспалительным отеком слизистой и растяжением почечной капсулы.

Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще с одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота, наружные половые органы называются почечной коликой и возникают вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит спазм гладкой мускулатуры мочеточника.

Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня или воспалительного процесса в устье мочеточника.

Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы.

Умеренные ноющие боли в пояснице или чувство тяжести в этой области могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы из-за отека почечной ткани.

При наличии подвижной, “блуждающей” почки боль может возникать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда), из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников.

Отёки у почечных больных локализуются прежде всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно увеличение отёков утром и уменьшение в течение дня.

Расстройство мочеиспускания – дизурия - может проявляться изменением количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности.

Значительное увеличение диуреза (более 2л за сутки) называется полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреблением большого количества жидкости, схождением отеков, хронической почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с поллакиурией – учащенным безболезненным мочеиспусканием при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, применении диуретиков, астено-невротическом синдроме.

Известно, что в норме 60-80% всей суточной мочи выделяется в дневное время (с 8 до 20 часов). В тех случаях, когда ночной диурез начинает преобладать над дневным, говорят о никтурии. Она отмечается при сердечной и/или почечной недостаточности, возникая в результате улучшения функции сердца и почек в горизонтальном положении больного.

Мочеиспускание может быть болезненным, что называется альгурией. Болезненное учащенное мочеиспускание обычно бывает при инфекции мочевых путей (цистит, уретрит) и носит название странгурии.

Уменьшение количества выделенной за сутки мочи менее 500 мл называется олигурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Возможны и экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос, неукротимая рвота.

Уменьшение количества мочи менее 50-200 мл в сутки до полного ее отсутствия называется анурией. Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается образование мочи (секреторная анурия), и ложной (экскреторная анурия или ишурия), связанной с задержкой выделения мочи из мочевого пузыря, как правило, при сохраненной функции почек (аденома предстательной железы, стриктура уретры, заболевания центральной нервной системы, применение атропина и некоторых других препаратов).

Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком.

При заболеваниях почек больные могут предъявлять жалобы на изменение цвета мочи: так при остром дебюте гломерулонефрита моча становится цвета “мясных помоев” (из-за большого количества эритроцитов, лейкоцитов, слизи и эпителия), при пиелонефрите - мутная моча за счет пиурии, а вслед за почечной коликой на фоне мочекаменной болезни появляется макрогематурия.

При присоединении почечной гипертензии появляются также жалобы на головные боли, головокружение, “мелькание мушек перед глазами” и другие расстройства зрения, боли в области сердца, одышку.

При развитии хронической почечной недостаточности больные могут жаловаться на мучительный кожный зуд, тошноту, рвоту и другие неприятные ощущения, связанные с выделением продуктов азотистого обмена через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт.

При расспросе необходимо иметь в виду, что некоторые пациенты, страдающие заболеваниями мочевыделительной системы (например, латентной формой хронического гломерулонефрита), могут вообще не предъявлять никаких жалоб или ограничиваться жалобами неспецифического характера (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна).

Очень важно уточнить связь появления указанных выше жалоб с каким–либо предшествующим заболеванием (ангина, обострение хронического тонзиллита и др.), переохлаждением, аллергическими реакциями, профессиональными нефротоксическими интоксикациями (соли тяжелых металлов, соединения бензола и др.).

Необходимо уточнить наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников поликистоза почек, мочекаменной болезни, нефрогенного несахарного диабета, амилоидоза почек и др.

У женщин расспрашивают о течение предшествующей беременности и наличии возможной нефропатии на фоне позднего токсикоза.

Наконец, важно обратить внимание на возможные сопутствующие заболевания, при которых часто поражаются почки (сахарный диабет, гипертоническая болезнь туберкулез, системная красная волчанка, и др.)

Осмотр

В зависимости от тяжести состояния больного может быть изменение сознания от ясного до коматозного (уремическая кома). Вынужденное положение наблюдается часто и при паранефрите - гнойном воспалении околопочечной клетчатки - (положение лежа на больном боку с ногой, согнутой и в тазобедренном и коленном суставах) и почечной колике (положение Тренделенбурга). Кожные покровы становятся бледными в связи со спазмом кожных капилляров и развития анемии.

При осмотре живота и поясничной области у больных с заболеваниями почек каких-либо изменений выявить чаще всего не удается. При паранефрите появляется гиперемия и отечность кожи соответствующего участка поясничной области. При значительном увеличении почек (опухоль, поликистоз) отмечается небольшое выпячивание на стороне поражения.

 

Пальпация

Пальпация почек производится бимануально в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном, придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Исследование целесообразно проводить после опорожнения кишечника. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью помещают на правую половину поясничной области чуть ниже 12-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении прощупывают нижний полюс органа. Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике. Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли. Опущение почек (нефроптоз) может быть различной выраженности: при I-й степени прощупывается нижний полюс почки, при II-й - почка прощупывается целиком, при III-й почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

При асците применяется метод баллотирующей пальпации почек. Пальцами правой руки врач совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз.

Проникающая пальпация применяется с целью выявления болезненности в проекции почек и мочеточников.

 

Перкуссия

Для выявления болезненности в проекции почек применяют также метод поколачивания по поясничной области. При этом левую руку располагают в области проекции почек, а правой рукой ударяют по тыльной поверхности левой руки. Симптом считается положительным, если при поколачивании определяется болезненность.

Метод перкуссии также применяют для определения верхней границы мочевого пузыря. При переполнении последнего в области его верхней границы по срединной линии живота обнаруживается переход тимпанического звука в тупой.

Аускультация

Выслушивание систолического шума над проекцией почечной артерии может свидетельствовать о ее стенозировании.

 

Мочевой синдром.

-  протеинурия,

-  цилиндрурия,

-  гематурия (эритроцитурия),

-  лейкоцитурия.

Почечная эклампсия.

Эклампсия (Э) (от греческого eclampsis – вспышка, судороги) чаще всего наблюдается при остром диффузном гломерулонефрите (ОДГ), но может возникать при обострении ХДГ, нефропатии беременных.

Основные компоненты патогенеза Э:

· повышение внутричерепного давления,

· отек мозговой ткани,

· церебральный ангиоспазм.

 

1) Первые признаки приближения Э - необычная вялость и сонливость.

2) Затем появляются сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря сознания (анавроз), реже, переходящие параличи, затуманенность сознания, быстрое повышение давления.

3) Судороги, вначале тонические, сменяются клоническими судорогами.

4) Лицо больного становится цианотичным, набухают шейные вены, глаза скашиваются в сторону или закатываются кверху, язык прикушен, изо рта вытекает пена.

5) Зрачки расширены и не реагируют на свет, глазные яблоки твердые.

6) Приступ продолжается несколько минут.

Приступ Э обрывается после спинномозговой пункции за счет снижения внутричерепного давления. В/в введение сернокислой магнезии (10 мл 25% - р-ра) также прекращает приступ эклампсии, за счет снижения АД и уменьшения отека мозга.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит — острое иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом.

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина — перенесённая стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина, рожистое воспаление, пневмония). Кроме β-гемолитического стрептококка группы А (выделяют 12-й штамм этого стрептококка, называемый по его тропности к базальной мембране клубочков нефритогенным), острый гломерулонефрит может возникать и при других антигенных воздействиях (введение вакцин, сывороток, ЛС). Важным нефритогенным фактором в ряде случаев выступает охлаждение (особенно совместное воздействие холода и повышенной влажности).

Образование в крови иммунных комплексов и их осаждение на базальной мембране клубочков с повреждением последней обусловливают сложный аутоиммунный воспалительный процесс с усилением сосудистой проницаемости и другими изменениями, определяющими появление симптомов болезни.

Клинические проявления

· бурное начало

· гематурия (мутная моча в виде «мясных помоев»)

· протеинурия,

· отёки с олигурией

· заметное увеличение массы тела за счёт задержки жидкости

· артериальная гипертензия,

· быстрое улучшение состояния вслед за увеличением диуреза, схождением отёков и нормализацией АД.

Клинико-лабораторные изменения:

—начало через 10—20 дней после инфекции (чаще β-гемолитический стрептококк группы А);

—остронефритический синдром (гематурия, протеинурия, отеки, повышение АД);

—острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, ОПН;

—повышение в крови титра АСЛО;

—морфология: диффузный пролиферативный гломерулонефрит

Лечение:

—исключение белка (растительно-молочная диета), ограничение соли и жидкости;

—антигипертензивная терапия;

—антибактериальная терапиия при наличии очага инфекции;

—диуретики;

—стероиды и цитостатики при развитии нефротического синдрома

 

Профилактика и лечение.

Меры предупреждения ОПН:

1. раннее удаление яда из организма,

2. назначение специфических антидотов,

3. использование средств, предотвращающих и устраняющих нарушения кровообращения

Терапевтические мероприятия в период олигоанурии направлены в основном на:

1) снижение белкового катаболизма;

2) поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

3) профилактику инфекций, предотвращение сердечной и сосудистой недостаточности.

 

 

ХГН (классификация)

По клиническому типу

1. Латентный (44%)

2. Нефротический (22%)

3. Гипертонический (21%)

4. Гематурический (6%)

5. Смешанный (7%)

По морфологической картине (по данным пункционной биопсии).

1. Мезангиальный

2. Мембранозный

3. Фибропластический

4. Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)

По фазе болезни

1. Обострение

2. Ремиссия

Осложнение

1. ХПН

2. СН

3. Ретинопатия

4. Уремический стоматит, бронхит, гастрит, колит, полисерозит

5. Анемия гипохромная, нормохромная

 

Клиническая картина

Субъективные проявления заболевания почек нередко отсутствуют до самого терминального периода болезни или имеют нетипичный на первый взгляд характер. Так, нефрологический больной впервые может обратиться к окулисту в связи с внезапно наступившей слепотой или хирургу из-за переломов костей, связанных с имеющейся нефропатией.

На протяжении болезни четко выделяются два периода:

- первый, когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена (стадия почечной компенсации),(СПК).

- и второй период, когда эта функция заметно страдает (стадия почечной декомпенсации) (СПД).

В первом периоде (СПК) заболевание проявляется теми же симптомами, что и ОГ, а так же:

• жалобы на слабость, более или менее упорные головные боли и головокружение, отеки.

• повышение АД и гипертрофия левого желудочка сердца.

• в моче: протеинурия, цилиндрурия, в осадке мочи определяется небольшое количество выщелоченных эритроцитов.

Второй, финальный, период болезни:

• полиурия

• никтурия (превышает 2/3 - 1/2 дневного диуреза)

• изогиппостенурия

• повышается содержание азотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, индикан).

В дальнейшем возникают признаки уремии:

•      усиливаются слабость, вялость, головные боли,

•      отмечаются тошнота, кожный зуд,

•      неприятный аммиачный запах изо рта,

•      ухудшается зрение.

•      уремическая кома.

 

Клиническая картина:

Латентный гломерулонефрит - заболевание проявляется лишь изменением мочи:

- умеренная протеинурия, 

- гематурия, 

- небольшая лейкоцитурия,

- нередко также умеренное повышение АД 

- течение обычно медленно прогрессирующее

 

Гематурический гломерулонефрит. Заболевание проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

Как самостоятельную, четко ограниченную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках lgА, так называемую lgА-нефропатию (болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Течение гематурического гломерулонефрита благоприятное, ХПН развивается редко.

 

Нефротический гломерулонефрит:

- протекает с выраженной протеинурией (более 3,5 г. белка в сутки),

- снижением диуреза,

- упорными отеками,

- гипопротеинемией (до 60 г/л), гипоальбуминемией (до 30 г/л), гипер-a 2-глобулинемией, гиперхолестеринемией.

- течение обычно умеренно прогрессирующее (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокальносегментарный гломерулосклероз, фибропластический гломерулонефрит). 

- нефротический синдром периодически рецидивирует

- характерны «нефротические кризы» (внезапное развитие перитонитоподобных симптомов с повышением температуры и рожеподобными кожными эритемами), гиповолемический коллапс,  а также тромбоз вен, в том числе почечных, резко ухудшающий функцию почек, кризы внутрисосудистой коагуляции. 

 

Гипертонический гломерулонефрит:

- изменения в моче обычно минимальны (протеинурия не превышает 1г/сут, гематурия незначительная),

- ведущим в клинической картине является гипертонический синдром,

- течение медленное, но неуклонно прогрессирующее, с обязательным исходом в ХПН.

 

Смешанный гломерулонефрит

- сочетание нефротического синдрома с гипертоническим синдромом - выраженные отеки типа анасарки, олигурию, массивную протеинурию, высокую гипертонию.

- высокая протеинурия, эритроцитурия выявляется у 3/4 больных 

- лейкоцитурия, выраженная цилиндрурия,

- гипопротеинемия и гиперлипидемия.

 

Этиология

1. Неосложненная инфекция мочевых путей (анатомически и функционально нормаль­ные мочевые пути): —Escherichia coli, — Staphilococcus saprophyticus

2. Осложненная инфекция мочевых путей — наличие камней, обструкции мочевых путей, рефлюксов, сопутствующих состоя­ний (сахарный диабет, подагра и др.), все ИППП у мужчин;        —Proteus spp.; —Klebsiella spp:, —Enterococcus spp:,

—Pseudomonas spp:, —Staphilococcus epidermidis;   —дрожжевые грибы;

Классификация:

1. По локализации:

• односторонний

• двусторонний

2. По течению:

• латентный (субклинический)

• рецидивирующий

3. По фазе заболевания (при рецидивирующем течении):

• обострение

• ремиссия

4. Осложнения:

• артериальная гипертензия

• анемия

• ХПН

 

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП) — повреждение почек (выявленные структурные изменения на УЗИ, Рентгенконтрастном исследовании или при биопсии) либо снижение их функции (↓СКФ, микроальбуминурия) в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий.

стадия	описание	СКФ, мл/мин/1,73м²
1	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	> 90
2	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60 – 89
3А	Умеренное снижение СКФ	45 – 59
3Б	Выраженное снижение СКФ	30 – 44
4	Тяжелое снижение СКФ	15 – 29
5	Терминальная хроническая почечная недостаточность	< 15

Стадии 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин).

Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Исследование мочевыделительной системы