О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

__________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
	(подписи)		(фамилии, инициалы)

"___" _______ 20__г.

 

Приложение №1