Показания и противопоказания к психоанализу.

 

Прежде, чем начать психоаналитическое лечение, необходимо ответить на два вопроса:

является ли пациент анализируемым, и будет ли данный вид терапии наилучшим для клиента.

  Проблема анализируемости – комплексная проблема, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых. Так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные требования, которые предъявляют к пациенту психоаналитические процессы и процедуры.

Фрейд достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью.

Пациент может быть, в принципе анализируем, но иметь ограничения во времени или проблемы со здоровьем, а психоанализ – довольно длительное лечение, требующее от пациента значительных усилий.

  Степень анализируемости пациента зависит от множества его качеств и черт, как патологических, так и здоровых.

   Фрейд рано осознал, что нельзя вылечить любого. Прежде нужно оценить личность в целом, что трудно сделать в течение нескольких предварительных интервью. Более того, прогнозировать исход лечения еще более сложно. Тем не менее, он ввел один важный критерий. Он полагал, что, так как психотические пациенты нарциссичны, они не могут быть подвержены лечению психоанализом, т.к. не способны развить невроз переноса. Сейчас пограничные пациенты, тем не менее, подвергаются такому лечению. Более того, существуют аналитики, которые проводят классический анализ с психотиками и достигают определенных результатов. Большинство аналитиков все-таки считают, что нарциссичные пациенты нуждаются в изменении техники.

     Психоаналитическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами невротического уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в эдиповом комплексе. Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую помощь от психоаналитической терапии.

     Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться при помощи психоанализа. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение к нормальной жизни. В психоаналитической терапии регрессивные тенденции таких пациентов можно смягчить применением медикаментозных средств, оказанием им большей поддержки, а также восстановлением разрушенных обратных связей с реальностью через использование восприятий терапевта.

     Таким образом, психоанализ показан при лечении тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, невротических депрессиях, неврозах характера, психосоматических расстройствах.

      Вопрос о возможности применения психоанализа при перверсиях, дурных привычках, асоциальном поведении и в случаях пограничных состояний должен решаться в каждом случае особо.

      Понятно, что клинический диагноз важен для выбора техники и прогноза, но иногда конечный диагноз может быть поставлен только спустя значительное время после начала лечения. Изначально представленная психопатология может оказаться поверхностной, а реальная патология оказаться гораздо более тяжелой. И наоборот, симптоматика может быть очень разнообразной и довольно тяжелой, а пациент при этом, в целом, принадлежать к невротическому уровню. Присутствие определенного симптома, как правило, не говорит о том, что этот симптом является центральным.

Хотя диагноз много говорит о патологии пациента, но он очень мало дает сведений о его здоровых ресурсах. Часто они оказываются определяющими при назначении того или иного вида терапии.

    Психоанализ представляет собой довольно длительную, всеобъемлющую, дорогостоящую и болезненную процедуру. Следовательно, только пациент, имеющий достаточно сильную мотивацию сможет преодолеть тяжелый путь психоанализа.

    Мотивация в большой степени определяется теми страданиями, которые испытывает пациент. Они должны мешать основным аспектам его жизни. Легкие проблемы, желание родных или работодателей, научная любознательность или желание профессионального продвижения не являются достаточным основанием для создания необходимой мотивации.

Пациент, требующий быстрого результата или имеющий вторичную выгоду от болезни, не является достаточно мотивированными.

     Для успешного прохождения курса психоаналитического лечения пациент должен обладать способностью выполнять последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в противоречии: с одной стороны поддерживать процесс свободного ассоциирования, для чего требуется регресс, пассивность, снятие контроля, отказ от проверки реальности и, с другой – способность проделывать аналитическую работу, понимать терапевта, возвращать функцию контроля, быть в контакте с реальностью. Иначе говоря пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго.

      Также определяя возможность использования психоаналитического метода лечения психопатологии для конкретного пациента необходимо учитывать его способность к эмпатии, т.е. его способность временно и частично идентифицироваться с другими людьми.

       К необходимым показаниям для использования психоаналитического лечения является наличие высокого уровня честности и интегрированности характера пациента, его способность достаточно хорошо и связно говорить.

Немаловажным фактором для назначения психоаналитической терапии является наличие хотя бы одной идеализируемой фигуры из прошлого пациента, что гарантирует возможность создания рабочего альянса и формирование анализируемых реакций трансфера.

    Пациенты с тяжелым мышлением и расстройствами речи, импульсивные, не способные выдержать ожидания, фрустрации и болезненные аффекты, привыкшие отреагировать, как правило, не годятся для психоаналитической техники. Пациент, находящийся в тяжелой жизненной ситуации или имеющий серьезное заболевание также может оказаться плохим кандидатом для психоанализа вследствие истощения мотивации или отсутствия необходимой энергии для лечения. Кроме того, бывают ситуации, когда невроз является меньшим злом по сравнению с несчастной жизненной ситуацией. Наличие сильного переживания в реальной жизни клиента, присутствие раздраженного, воинственного супруга или родителя могут сделать анализ неосуществимым. Работа с клиентом, за которого платят, также может оказаться непродуктивной.

   Таким образом, как классический психоанализ, так и психоаналитическая терапия могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями. Во многих случаях отклонения и модификации психоанализа могут быть полезны, если удовлетворяют нуждам пациента.

 

 

Личность психоаналитика.

 

   Те умения, которых требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретаются не только из курса подготовки и опыта, но они во многом зависят и от его личности и характера, от его темперамента, чувствительности, отношений привычек, ценностей и интеллекта. Никто не рождается психоаналитиком и никто вдруг им не становится. Личный опыт, полученный при прохождении тренингового анализа, является абсолютно необходимой предпосылкой. Природные качества и богатство личного опыта могут соединяться с особым талантом к профессии психоаналитика. Но как бы ценен он не был, таланта самого по себе недостаточно. Аналитическая ситуация предъявляет такие серьезные эмоциональные требования к аналитику, что если талант не будет поддерживаться анализирующей структурой характера, он может не выдержать испытания временем.

   Если кратко описать те умения и качества, которыми должен обладать психоаналитик для успешной профессиональной деятельности, они будут выглядеть следующим образом.                                                                                                                                                                     

         1 ) П онимание бессознательного, т.е. способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественниками.

   2) Эмпатия – умение разделять и переживать чувства другого человека или иначе: частичная и временная идентификация с другим. Аналитик разделяет эти чувства на качественном, а не на количественном уровне. Его мотивом является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия. Эмпатия является функцией переживающего Эго.

   3) Интуиция – способность быстро и глубоко понимать благодаря бессознательной переработке различной информации. Она является функцией наблюдающего Эго.

   4) Интеллект и теоретические знания. К функции интеллекта относятся: способность долго находиться в состоянии внимания, к сосредоточению, хорошая память, аналитические способности, гибкое мышление.            

   5) Жизненный опыт.

   6) Культурный уровень.

   7) Умение слушать.

   8) Умение говорить, т.е. иметь богатый речевой запас, уметь облекать мысли, образы и чувства в слова, говорить на языке пациента, подбирать тон голоса и найти нужный момент для сообщения.

   9) Умение использовать молчание.

   10) Умение присоединяться к пациенту и оставаться в реальности.

   11) Обладание способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы он развивал трансферный невроз и сохранял рабочий альянс.

Знания, опыт собственной терапии, талант – еще не все. Для того, чтобы стать психоаналитиком, необходима особая структура характера. Аналитик должен обладать жизненным интересом к людям, уметь получать удовольствие от поиска знаний, причин и происхождений, т.е. обладать благожелательным любопытством. Также он должен получать удовольствие от процесса слушания. Ему полезно быть свободным от ограничений общества и в то же время хорошо знать его нормы. Важным качеством для аналитика является осведомленность о своих бессознательных процессах и смирение по поводу своей непогрешимости.

 

 

3. Обследование пациента и начало лечения.

 

Психиатрическое обследование имеет решающее значение для оценки пациента с точки зрения его пригодности для психотерапии даже в большей степени, чем для медикаментозного лечения. Необходимо взвесить все «за» и «против», проанализировать все симптомы, показания и противопоказания. При применении психоанализа или психоаналитической терапии нужно отметить присутствие или отсутствие органических причин; необходимость медикаментозного курса, взвесить риск возможных последствий и, в частности, возможность ухудшения состояния, узнать, подвержен ли пациент глубоким депрессиям или маниям, были ли в прошлом попытки суицида.

      Время первичного обследования занимает, как правило, от одной до пяти встреч. Желательно, чтобы между этими встречами не было больших промежутков. Большее количество встреч для обследования не рекомендуется в связи с вероятным возникновением переносных процессов.

     В настоящее время существует три способа проведения первичного интервью.

     К наиболее традиционным способам обследования можно отнести так называемое структурное интервью. При использовании данного метода активность проявляет по большей части терапевт, который задает вопросы и таким образом контролирует и регулирует процесс. Пациент же занимает пассивную позицию и его роль сводится к ответам на задаваемые вопросы. К положительным сторонам структурного интервью можно отнести тот факт, что своей упорядоченностью оно снимает тревогу пациента, достаточно быстро позволяет диагностировать очевидную психопатологию, что может быть полезно для психотических и некоторых пограничных пациентов. Вместе с тем, такой способ обследования поощряет регресс и пассивность пациента, что не всегда желательно и вследствие довольно жестких рамок может вызвать агрессию у невротических и, иногда, пограничных пациентов. Очевидным минусом структурного интервью является то, что доминирующие защиты оказываются, как правило, скрыты от терапевта.

   Альтернативой структурному интервью является свободная форма проведения обследования, которая заключается в том, что пациенту предлагается сказать то. Что он считает нужным. Врач в данном случае занимает более пассивную позицию и вмешивается только в том случае, когда требуется дополнительное прояснение для наилучшего понимания. Во время слушания терапевт обращает внимание на то, что именно говорит пациент, чему он уделяет особое внимание, как он это делает, насколько последователен, связен и понятен рассказ, на мимику пациента, его позу, внешний вид, интонации и следит за своим контртрансфером. Таким образом терапевт получает как вербальную, так и невербальную информацию.

    Третий способ проведения первичного интервью заключается в синтезе структурной и свободной форм в зависимости от ситуации.

     Во всех случаях по возможности желательно собрать следующую информацию:

- проблемы и жалобы, как их представляет себе пациент,

- опыт прежней терапии (какая именно, как долго, результат, причина прекращения),

-история жизни, характеристика образа объектов родительской семьи,

- семейное положение,

- наличие или отсутствие длительных отношений с кем-либо,

-образование и профессия,

- наличие соматических заболеваний в прошлом и настоящем,

- наличие травматических событий в течение жизни и особенно в последнее время,

- воспоминания из детства,

- наличие или отсутствие сновидений, их характер, запомнившиеся и повторяющиеся

сновидения,

- предпочитаемые сюжеты в литературе, кино и других видах искусства,

- причины и способы проявления агрессии,

- ожидания от терапии (результат, длительность),

- суицидоопасность (если требуется).

     К преимуществам свободной формы интервью относится то, что при данном способе обследования терапевт имеет возможность видеть пациента более естественным, увидеть некоторые из его защит, уделить внимание своему контртрансферу. При этом далеко не всегда удается собрать всю интересующую информацию и, кроме того, у некоторых пациентов такая форма проведения первого интервью вызывает повышение тревожности. Но, тем не менее, для невротических пациентов и некоторых пограничных она является более предпочтительной.

   В конце обследования терапевту необходимо предусмотреть время для заключения договора с пациентом по поводу частоты, времени и места встреч, суммы гонорара и способа оплаты. Необходимо оповестить пациента о правилах оплаты пропущенных сессий, оговорить сроки предполагающихся перерывов на отпуск, каникулы и т.д. Таким образом пациент и терапевт договариваются о сеттинге будущей терапии. Процедура заключения сеттинга также может дать большое количество информации о клиенте.

     В некоторых случаях перед началом терапии бывает полезно дать некоторую информацию о правилах психоанализа, о том, как он работает, о важности сновидений и т.д.