Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Задача №1

Женщина 28 лет, швея-мотористка, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопат­ку и правое плечо. Боли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона. Боли сопровождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облег­чения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево. Боли снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгин. Стихают при голодании.

Больная ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и употребляет в большом количестве сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние 3 года – 2 родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.

Рост 154 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы чистые, склеры
не истеричны. В легких - патологии не выявлено. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД 136 и 86 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги.

При исследовании крови: Нb – 125 г/л, эритр. – 3,9х10¹²., лейк. – 15х10⁹., формула изменена: п/я 9%, СОЭ - 24 мм/час. Билирубин общий – 23 ммоль/л. Глюкоза в крови – 5,5 ммоль/л.  Амилаза в крови - 154 МЕ/л. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участками.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

 

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз
2. Проведите интерпретацию результатов дополнительного обследования
3. Составьте план лечения

 

Клиническая задача 2

Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост - 163 см, вес - 88 кг, ИМТ - 33,12 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/86 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 10,8х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 12,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,2 ммоль/л, АСТ - 32 ЕД/л, АЛТ - 25 ЕД/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, амилаза - 100 ЕД/л, ЩФ - 88 ЕД/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 82 уд/мин. УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

Клиническая задача 3

Больная Б., 35 лет, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд. В гинекологическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост - 166 см, вес - 81 кг, ИМТ - 29,4 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже. Температура тела 39,1 °С. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС -96 в минуту, АД 130/76 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации, выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9x8x6 см.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты - 14,9х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16 %, сегментоядерные нейтрофилы - 61 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 12 %, моноциты - 9 %. СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 53 ммоль/л, прямой билирубин - 38 ммоль/л, АСТ - 67 ЕД/л, АЛТ - 56 ЕД/л, холестерин - 7 ммоль/л, амилаза - 87 ЕД/л, ЩФ - 218 ЕД/л, холестерин ЛПНП - 4,9 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

 

Клиническая задача 4

Больной П., 46 лет, обратился с жалобами на схваткообразные, кратковременные боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд, алкоголя).

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье, сопровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, иногда запорами и желтухой. Настоящее ухудшение в течение последних 2 дней, когда после приема острой пищи и алкоголя возникли вышеуказанные жалобы.

Вредные привычки: в течение 15 лет 2-3 раза в неделю принимает крепкие спиртные напитки (водку) в количестве 30-50 мл чистого этанола в сутки.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Рост - 176 см, вес - 77 кг, ИМТ - 24,86 кг/м². Отмечается повышенная раздражительность. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, повышенной влажности. Температура тела 37,2 °С. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС - 102 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по реберной дуге справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 128г/л, лейкоциты - 10х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 10 %. СОЭ - 18 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 14 ммоль/л, прямой билирубин - 3 ммоль/л, АСТ - 32 ЕД/л, АЛТ - 28 ЕД/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, амилаза - 87 ЕД/л, ЩФ - 56 ЕД/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, СРБ положительный.

УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Общий желчный проток не визуализируется. Желчный пузырь округлой формы, тонус его повышен, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена (6 мм), конкрементов нет. Больному был назначен желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка). Опорожнение желчного пузыря в течение 20 мин, объем его сократился более чем на 50 %.

Задача № 5

 Больной Л., 42 года, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, увеличение объема и частоты стула, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита.

Из анамнеза заболевания известно, что данное ухудшение состояния возникло несколько дней назад после очередного приема алкоголя и жирной пищи. Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и нарушений диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3-4 раза в год.

Вредные привычки: в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками Питание недостаточное и неполноценное.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост - 77 см, вес - 54 кг, ИМТ - 17,2 кг/м². На коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 90 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Язык несколько сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 10,3х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 70 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 3 %. СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,9 ммоль/л, прямой билирубин - 4,2 ммоль/л, АСТ - 32 МЕ/л, АЛТ - 38 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза - 150 МЕ/л, амилаза - 280 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее однородна. Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров, стенка его не утолщена, конкрементов не выявлено. Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). На фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается увеличение размеров ее головки до 5 см. Выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке. Отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

 

Задача №6

 

Больной Н., 56 лет, поступил в отделение с жалобами на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине, неоднократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащенный до 3-5 р/сут неоформленный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, кашицеобразной консистенции, жажда и сухость во рту.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет страдает хроническим холециститом. Раннее 2-3 раза в год возникали приступообразные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, которые снимались приемом спазмолитиков. Часто обострения провоцировались приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т. д.). Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный учащенный неоформленный стул, похудел на 4 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание. За 2 дня до поступления на фоне нарушения диеты (прием жирной, жареной пищи) у больного появились вышеуказанные жалобы.

Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост - 169 см, вес - 50 кг, ИМТ - 17 кг/м². Отмечается гиперстезия кожи в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 88 уд/мин. АД 136/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги.. Желчный пузырь не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 14х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 19 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 37 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,8 ммоль/л, АСТ - 28 МЕ/л, АЛТ - 37 МЕ/л, амилаза - 321 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 7,3 ммоль/л.

Анализ мочи: диастаза - 143 МЕ/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.

ЭГДС: в желудке выявлено много слизи, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (8 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена выраженная отечность в области головки поджелудочной железы. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

 

 

Задача №7

Больная К., 45 лет, жалуется на учащенный неоформленный стул, вздутие живота, отсутствие аппетита, похудение, общую слабость.

Анамнез заболевания: 4 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов. В связи с чем были назначены для постоянного приема НПВС (индометацин, диклофенак). Последний год стал беспокоить частый кашицеобразный стул, с неприятным запахом, плохо смываемый со стенок унитаза. Появилось вздутие живота, по поводу которого больная самостоятельно принимала мезим-форте^* с положительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за последний год.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост - 163 см, вес - 60 кг, ИМТ - 22,58 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Объем движений в тазобедренных суставах ограничен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. ЧСС - 80 уд/мин, пульс ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Язык несколько сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 10x8x7 см, печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты - 10х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4 %, сегментоядерные ней-трофилы - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 17 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,9 ммоль/л, прямой билирубин - 4,2 ммоль/л, АСТ - 33 МЕ/л, АЛТ - 28 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза - 50 МЕ/л, амилаза - 280 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 7,3 ммоль/л.

Диастаза мочи - 149 МЕ/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (0,8 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров и формы, камней нет. Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается усиление эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с неровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

 

 

Задача №1

Женщина 28 лет, швея-мотористка, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопат­ку и правое плечо. Боли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона. Боли сопровождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облег­чения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево. Боли снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгин. Стихают при голодании.

Больная ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и употребляет в большом количестве сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние 3 года – 2 родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.

Рост 154 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы чистые, склеры
не истеричны. В легких - патологии не выявлено. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД 136 и 86 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги.

При исследовании крови: Нb – 125 г/л, эритр. – 3,9х10¹²., лейк. – 15х10⁹., формула изменена: п/я 9%, СОЭ - 24 мм/час. Билирубин общий – 23 ммоль/л. Глюкоза в крови – 5,5 ммоль/л.  Амилаза в крови - 154 МЕ/л. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участками.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

 

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз
2. Проведите интерпретацию результатов дополнительного обследования
3. Составьте план лечения

 

Клиническая задача 2

Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост - 163 см, вес - 88 кг, ИМТ - 33,12 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/86 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 10,8х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 12,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,2 ммоль/л, АСТ - 32 ЕД/л, АЛТ - 25 ЕД/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, амилаза - 100 ЕД/л, ЩФ - 88 ЕД/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 82 уд/мин. УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.