Уточнение психологических особенностей пациентки:

• Особенностью клинико-психологического портрета девочек с АМК, возникшем на гипоэстрогенном фоне является хрупкое телосложение, значительное отставание уровня полового развития от сверстниц при высокой готовности к стрессовым реакциям на фоне стремления превосходить окружающих во всем (перфекционизм).

• При АМК у девочек с нормальным эстрогенным фоном имеется гармоничное физическое и половое развитие при выраженной склонности к тревожно-депрессивным психическим расстройствам.

• При АМК, которое развилось на гиперэстрогенном фоне, выявляется дисгармоничное ускорение развития молочных желез и внутренних половых органов в сочетании с физической акселерацией при замедленном психосоматическом развитии С³².

Лабораторные диагностика и дополнительные методы обследования:

Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита показан всем больным с АМК ПП В⁵. По данным гемограммы слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине  > 120 г/л; умеренным – при гемоглобине, равным 100 - 120 г/л и при стабильных показателях гемодинамики, средне-обильным - при гемоглобине, равным 80 - 100 г/л и при стабильных показателях гемодинамики; обильным – при гемоглобине < 70 г/л или нестабильных показателях гемодинамики. Может быть выявлено уменьшение MCV, MCH (микроцитоз).

• Определение в сыворотке крови больной с АМК β - субъединицы ХГ, особенно у сексуально-активных девочек-подростков или при подозрении на изнасилование.

• Оценка времени кровотечения, характеризующего функцию тромбоцитов и состояние капилляров (по Дуке в норме 2-4 мин.).

• Гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови C⁶.

Таблица 1

Диагностические признаки коагулопатий у девушек с АМК ПП А¹²

Тест	Аномальный результат	Предположительный диагноз
Количество тромбоцитов	Снижение ниже 150 тыс/мкл	Тромбоцитопения
Время кровотечения	Более 9 минут	Сосудистые аномалии, тромбоцитопатии (тромбастения Гланцмана) или болезнь Виллебранда
Протромбиновое время	Удлинение более 17 секунд	Дефицит факторов свертывания: фибриногена, II, VII, X
Активированное частичное тромбопластиновое время	Удлинение более 34 секунд	Дефицит факторов свертывания: фактора Виллебранда, II, V, VIII, IX, X, XI, фибриногена

 

• Микроскопия мазка (окраска по Граму) и ПЦР-диагностика в реальном времени пристеночного микробиоценоза у всех больных с АМК, хламидиоза, гонореи, вируса простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирусов, мико- уреаплазмоза в соскобе со стенок влагалища и из цервикального канала у сексуально активных девочек-подростков.

• Оценка уровня гормонов крови рассматривается малоинформативным при выяснении причины АМК ПП, но имеет практическое значение при проведении обследования девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: для уточнения функции щитовидной железы (ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антител к тиреопероксидазе) С⁶, для исключения синдрома поликистозных яичников, метаболического синдрома и неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников (эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиола, 17-гидроксипрогестерона, суточного ритма кортизола, антимюллерова гормона, ЛГ, ФСГ,), гиперпролактинемии (пролактина), ановуляторного характера маточного кровотечения (прогестерона в сыворотке крови за 7 дней до ожидаемой менструации).

• Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, общий и прямой билирубин, мочевина).

• Для исключения воспалительных изменений исследуется уровень С-реактивного белка.

• Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина необходимо для диагностики железодефицитной анемии у больных с АМК ПП. Сывороточный ферритин – это гликопротеин, который вне воспалительного процесса отражает запасы железа в организме (являясь неспецифическим маркером воспаления, ферритин повышается в ответ на воспалительный процесс вне зависимости от истинных показателей феррокинетики). Но это первый и основной показатель, который снижается при недостатке железа. Кроме того, значение его не меняется в случае приема препарата железа накануне исследования (в отличие от железа сыворотки), поэтому именно ферритин является основным тестом для выявления железодефицита. Начальный этап формирования дефицита железа – истощение его запасов в организме, измеряемого уровнем сывороточного ферритина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл является четким подтверждением железодефицита. При уровне ферритина ниже 30 мг/дл можно говорить об истощении необходимых запасов железа в организме и необходимости назначения препаратов железа в случае наличия факторов риска развития анемии. Необходимо помнить о ложно-нормальных (либо повышенных) значениях ферритина, которые могут регистрироваться при наличии воспалительного процесса. Железо и общая железосвязывающая способность сыворотки являются ненадежными индикаторами обеспечения организма железом в связи с влиянием употребления железа, суточными колебаниями значений. Дополнительным маркером дефицита железа может служить повышение уровня трансферрина.

Таблица 2

Основные дифференциально-диагностические признаки железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии хронических заболеваний (АХЗ)

Основные признаки	ЖДА	АХЗ
Сывороточное железо	снижено	норматив или снижено
Насыщение трансферрина железом	снижено	норматив или снижено
ОЖСС	повышена	норматив или снижено
Сывороточный ферритин	снижен	повышен
Количество ретикулоцитов на 5-8 сутки фоне применения препаратов железа	повышено	не изменено

 

Инструментальные методы исследования:

Вагиноскопия и данные осмотра позволяет исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки А²⁹:

• избыточная эстрогенная насыщенность половых органов проявляется хорошим тургором кожи вульвы, выраженной складчатостью слизистой влагалища, утолщением края  гимена, цилиндрической формой шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием,  выраженным симптомом зрачка, наличием обильных прожилок слизи в кровяных выделениях из цервикального канала;

• недостаток эстрогенной насыщенности половых органов проявляется   сниженным тургором и истончением кожи вульвы, бледностью слабо складчатой слизистой оболочки влагалища, утончением края гименального кольца, наличием зоны эктопии на влагалищной части субконической или конической шейки матки, кровяных выделений без примеси слизи;

• полноценная эстрогенная насыщенность обеспечивает отсутствие отклонений формы и окраски вульвы и слизистой оболочки влагалища, размеров шейки матки и состояния эпителия цервикального канала от возрастных нормативов.

Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоза, миомы матки, полипов или гиперплазии, аденоматоза и рака эндометрия, эндометрита, внутриматочных сращений), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты и объемные образования в придатках матки А⁹. Предпочтение отдается трансректальному исследованию после проведения предварительной беседы с разъяснением последовательности действий в ходе исследования. Необходимо получение согласия девочки в возрасте 15 лет и старше или законного представителя девочки в возрасте до 15 лет на трансректальное УЗ-исследование. Рекомендуется выполнение комплекного УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов на 3–5-й день спонтанного или индуцированного препаратом, содержащим дидрогестерон (при задержке очередной менструации более 45 дней) менструального цикла (синхронно с гормональным обследованием).

Магнитно-резонансная томография применяется в целях уточнения наличия порока развития матки, локализации лейомиомы матки, локализации и распространенности генитального эндометриоза, как причин АМК, обусловленного органическими изменениями матки.

Алгоритм инструментального обследования больных с АМК ПП В⁶³: * - АМК: - L, - A, - M, - P, - O, - I, - N соответственно классификации PALM-COEIN

Показания к консультации других специалистов:

· Консультация эндокринологом С¹² при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации)

· Консультация гематологом С¹² при дебюте АМК ПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения;

· Консультация фтизиатром при АМК ПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающимся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительными результатами туберкулиновой пробы.

· Консультация терапевтом при АМК ПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы и пр.

Дифференциальный диагноз

    Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода являются уточнение основных факторов, провоцирующих развитие АМК ПП. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями:

    Осложнения беременности у сексуально активных подростков

    Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек-подростков, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 42 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко, болезненные. Имеются положительные тесты на беременность (определение β-субъединицы ХГ в сыворотке крови больной) C^11,51.

    Дефекты свертывающей системы крови

    В целях исключения дефектов свертывающей системы выясняются данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточное кровотечение, возникшее на фоне болезней системы гемостаза, как правило, возникает и циклически повторяется с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего неба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свертывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.

    Начальный скрининг на основную патологию гемостаза проводится у больных с АМК ПП при выявлении любого из следующих признаков: чрезмерная менструальная кровопотеря с менархе, указание на продолжительное кровотечение в результате ранения и во время любого хирургического вмешательства и медицинских процедур. Поиск патологии системы гемостаза должен проводиться и у больных, имеющих два и более из следующих симптомов: появление синяков от ушибов 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, неблагоприятный семейный анамнез по нарушению гемостаза А³⁷.

    При положительном результате начального скрининга необходимо дальнейшее тестирование и консультация у гематолога. Тесты включают определение фактора Виллебрандта, ко-фактора ристоцетина и др. При снижении ристоцетин-кофакторной активности менее 40% диагноз болезни Виллебранда подтверждается, далее при более детальном обследовании в специализированном гематологическом центре уточняется тип болезни Виллебранда, т.к. от типа заболевания зависит выбор терапевтических мероприятий. При нормальных значений ристоцетин-кофакторной активности, ведущую роль приобретает значение концентрации фактора VIII (при ее снижении есть вероятность 2 типа болезни Виллебранда). Пациентка с положительным результатом скрининга должна быть отнесена к категории АМК ПП C1. Важно отметить, что к этой категории должны быть отнесены также пациентки, получающие антикоагулянтную терапию.

       Полипы шейки и тела матки

    Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко определяется образование участков уплотнения в структуре эндометрия. Полип эндометрия на 4-6 день менструального цикла имеет четкие контуры, овоидную форму, и нередко, в его ножке возможна визуализация сосуда. Диагноз подтверждается данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия А¹⁰.

    Узловая, очаговая, диффузная форма эндометриоза матки

    Маточное кровотечение пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуется выраженной дисменореей, как правило, с менархе, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается данными эхографии в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии) А⁷.

    Воспалительные заболевания органов малого таза

    Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический и рецидивирующий характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых половых контактов у сексуально активных подростков. Общеизвестным фактором риска является новая половая связь в течение предшествующих началу заболевания 90 дней А^66,67. АМК ПП на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза возможно у девочек, никогда не имевших половых контактов. Отмечаются боли внизу живота, дизурия, оральная гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах размягченная матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР диагностика в реальном времени соскоба со слизистой оболочки влагалища и цервикального канала на наличие ИППП, бактериологический посев из цервикального канала) способствуют уточнению диагноза В¹⁴.

    Травма стенки влагалища или инородное тело во влагалище

    Требуется исключение кровотечения из нижних половых путей (вульвы и влагалища) в сочетании с кровотечением из матки у девочек, подвергшихся сексуальному насилию, из рваных ран, полученных в результате травматизма, повреждений, возникших в результате аборта или другого хирургического вмешательства. Возможны случаи сознательного самоповреждения стенок влагалища и шейки матки, имитирующие маточные кровотечения у девочек-подростков с психосоматическими расстройствами по типу патомимии. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных, уточнение психического статуса и выполнение вагиноскопии В¹⁵.

    Синдром поликистозных яичников

    При АМК ПП у девочек с синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на расстройство менструации по типу олигоменореи или вторичной аменореи, увеличенные в объеме яичники (более 10 куб. см) с мелкими жидкостными включениями диаметром 3-6 мм в количестве более 12 в одном планарном срезе В^12,13.

    Гормон-продуцирующие опухоли яичников

    АМК ПП может явиться первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после ультразвукового и МР-исследования половых органов с определением объема и структуры яичников, определения уровня эстрогенов в венозной крови и онкомаркеров (СА-125, HE4) В¹³.

    Нарушение функции щитовидной железы

    АМК ПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с АМК ПП на фоне гипотиреоза имеют жалобы на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и ультразвуковое исследование с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных – наличие сухой субэктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного тироксина и по показаниям антител к тиреопероксидазе в венозной крови В⁶.

    Гиперпролактинемия

    Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии, как причины АМК ПП, после остановки кровотечения показано определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметиками или растительными блокаторами допаминовых рецепторов у больных с АМК ПП, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 месяцев С¹⁶.

 

ЛЕЧЕНИЕ АМК ПП

Показания к госпитализации:

• острое (интенсивное, тяжелое) аномальное маточное кровотечение, не уменьшающееся по объему на фоне симптоматической или гормональной  медикаментозной терапией;

• угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%), нестабильная гемодинамика;

• необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Показания к проведению реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии:

· геморрагический шок

· АМК на фоне гемофилического заболевания или нарушения

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Выскабливание полости матки у подростков применяется редко А¹⁰. Показаниями к хирургическому лечению являются:

•   острое (интенсивное, тяжелое) маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

•   наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

Выбор в пользу хирургического лечения должен основываться на следующих факторах:

• стабильность клинического состояния

• тяжесть кровотечения

• наличие противопоказаний для медикаментозного лечения или отсутствие «ответа» на нее. Противопоказания включают существенные структурные нарушения в полости матки.

С 2012 года в России для дифференцированной диагностики причины АМК у девочек-подростков с успехом начала применяться офисная гистероскопия в стационарных условиях С⁴⁰.

Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля, поэтому должно осуществляться в стационаре, в котором работают специалисты и имеется соответствующая медицинская аппаратура и возможности оказания интенсивной и реанимационной помощи.

Выявление при обследовании  девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометриоидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3-х месяцев) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения. 

Медикаментозное лечение

Общими целями медикаментозного лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода являются А^17,18,63:

• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

• антианемическая терапия;

• коррекция психического статуса;

• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия А⁷.

При поступлении пациентки с тяжелым АМК ПП часто возникают трудности с оценкой объема кровопотери до поступления. Обычной практикой является выяснение длительности кровотечения и количества использованных средств для сбора истекающей крови с учетом их впитывающей способности. В процессе динамического наблюдения за пациенткой с тяжелым маточным кровотечением полезно использовать гравиметрический способ прямой оценки кровопотери (сравнение веса сухого и промоченного впитывающего материала).

Необходимо в первую очередь оценить клинические признаки компенсированного геморрагического шока как осложнения АМК ПП:

· со стороны ЦНС – возбуждение

· тахикардия (более 150% к норме покоя)

· похолодание конечностей

· удлинение времени капиллярного наполнения

· слабый периферический пульс по сравнению с центральным пульсом

· АД в пределах нормы покоя (в связи с чем эта стадия носит также название прешок)

· шоковый индекс (Альговера = ЧСС/АД сист.) увеличен, что отражает относительную гипотензию

· индекс циркуляции (rate-pressure product = ЧСС х АД сист.) увеличен (эта стадия шока – гиперциркуляторная)

· олигурия (диурез снижен более, чем на 50%).

Цифры снижения систолического АД на ранних этапах декомпенсированного шока (шока в стадии децентрализации) составляют < 90 мм Hg для детей старше 10 лет В⁶⁸.

Обнаружение описанного симптомокомплекса служит показанием к помещению больной с маточным кровотечением в реанимационное отделение.

Показанием к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитарной массы) при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений В⁶⁹. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. около 200 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения. Для детей старшего возраста трансфузия эритроцитсодержащих компонентов показано при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но при остром выраженном кровотечении показания к гемотрансфузии могут быть поставлены уже при уровне гемоглобина 100 г/л, поскольку в первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина. При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии В⁷⁰.

В процессе лечения пациенток с МК ПП нередко возникают показания к проведению инфузионно-трансфузионной терапии. При определении объема и скорости введения солевых инфузионных средств и растворов глюкозы следует исходить из того, что физиологическая потребность в жидкости у детей 10 лет составляет 70 – 85 мл/кг, в возрасте 14 лет и старше – 50 – 60 мл/кг. Потребность в воде в соответствии с физиологическими потерями расчитывается по формуле Валлачи: 100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сутки. В режиме нормогидратации (в большинстве случаев проводимом для регидратации) объем жидкости, вводимой внутривенно за 1 час, для детей старше 10 лет составляет 5 мл/кг/час. 

В целях остановки АМК ПП препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты, аминометилбензойной и аминокапроновой кислоты).

Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 грамм в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 грамма 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 граммов. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 грамм 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50% А^20,54,60.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности (46%) этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки интенсивных маточных кровотечений.

Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с хроническими и острыми аномальными маточными кровотечениями наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, монофазных комбинированных оральных контрацептивов и даназола А^{38,41, 42,57,} .

Нестероидные противовоспалительные препараты (мефенамовая кислота, ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) за счет подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2, регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1200-3200 мг) в течение 3-5 дней. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем назначается по 250 мг 4 раза в день.

Нимесулид назначается по 50 мг 4 раза в день (суточная доза 200 мг) до остановки кровотечения.

Однако увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов А^32,52,59.

В целях повышения эффективности НПВП оправдано и целесообразно добавление с 4-5 дня от начала лечения тренексамовой кислоты или гормональных препаратов. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Даназол у девочек с АМК ПП использовать не рекомендуется из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма) А^21,22,57.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие и эстроген и прогестаген высокоэффективны для лечения АМК, обусловленных ановуляцией. У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения А^35,53,56.

Пероральные низкодозированные контрацептивы с прогестагенами (левоноргестрел 150 кг, дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, хлормадинон 3000 мкг, диеногест 200 мкг) являются наиболее часто используемыми препаратами у больных с острыми и хроническими ановуляторными маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК А²².

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. До недавнего времени основной схемой гормонального гемостаза, представленной в большинстве международных руководств, было применение КОК в следующей последовательности: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов - повышение АД, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней А^{41,42,49,52,57}. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии А³⁵.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК по ½ таблетки через каждые 4 часа до наступления полного гемостаза С^24,25,31,63. Основанием этому явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 часа после перорального приема препарата, и существенно уменьшается в последующие 2-3 часа. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола (ЭЭ), при этом, колеблется от 60 до 90 мкг. В последующие дни проводится снижение суточной дозы КОК по ½ таблетки в день (патент РФ № 2327462 от 27.06.2008) С³¹. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки, целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина.

Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза.

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения предлагается использовать  коньюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4-6 часов в течение 24 часов до полной остановки кровотечения. В России инъекционная форма конъюгированных эстрогенов не зарегистрирована. Возможно использование таблетированной формы эстрадиола (17бета-эстрадиол, эстрадиола валерат) по 2 мг 3 раза в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены А^{17,18,20,25,49}.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне интенсивного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях А^49,52.

В то же время, имеются публикации об эффективности применения высоких суточных доз прогестерона (медроксипрогестерона ацетата по 30 мг, микронизированного прогестерона по 300-600 мг или дидрогестерона по 30 мг) в течение 7 дней у девушек с хроническим ановуляторным АМК ПП (таблица 2) А⁶¹.

У сексуально активных подростков в целях гемостаза возможно использование ЛНГ-ВМС. Благодаря высокой эффективности терапию ЛНГ-ВМС можно применять у пациенток всех возрастных групп А⁵⁸.

Таблица 2.

Эмпирическая терапия маточных кровотечений А⁷

Лекарственные средства	Особенности применения, эффективность
Этамзилат натрия	Эффективен в 46% случаев ^А
Ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота)	Эффективны при острых и тяжелых маточных кровотечениях ^А
Нестероидные противовоспалительные препараты	Эффективны при овуляторных и при острых гиперэстрогенных кровотечениях, не связанных с коагулопатиями ^А
Даназол	Эффективен, но препарат выбора из-за выраженных побочных эффектов ^А
Низкодозированные монофазные комбинированные пероральные контрацептивы (30 мкг этинилэстрадиола+левоноргестрел, дезогестрел или гестоден)	Эффективны для коррекции менструального цикла при ановуляторных маточных кровотечениях ^А
Эстрогены конъюгированные, 17b-эстрадиол, эстрадиола валерат	Эффективны для коррекции менструального цикла при ановуляторных и гипоэстрогенных маточных кровотечениях ^А
Прогестагены: - медроксипрогестерон ацетат, - микронизированный прогестерон, - дидрогестерон	Не эффективны при назначении малыми дозами во 2-ю фазу менструального цикла и при интенсивном кровотечении ^А Эффективны при 21 дневной схеме приема ^А При интенсивных кровотечениях эффективны МПА в дозе 30 мг/сут, НЭА - 15мг/сут, микронизированный прогестерон - 300-600 мг/сут, дидрогестерон - 20-30 мг/сут не менее 3 недель ^С

 

Некробиотические процессы в эндометрии в процессе его несинхронного отторжения при АМК, расширение цервикального канала во время длительного кровотечения, отсутствие слизистой пробки цервикального канала приводят к нарушению естественных биологических барьеров генитального тракта и как следствие, увеличению риска вторичного инфицирования эндометрия. Присоединившийся эндометрит может быть причиной неэффективности консервативной терапии МК ПП. По этой причине показанием для антибактериальной терапии у больных с АМК ПП являются острое кровотечение в течение 2 недель и более, хроническое кровотечение, рецидив кровотечения.

Выбор антибактериальной терапии носит эмпирический характер с учетом полимикробного характера воспаления и участия в нем анаэробной микрофлоры и не требует микробиологического исследования неспецифической микробной флоры влагалища и цервикального канала, так как нет доказательств совпадения микрофлоры цервикального канала и полости матки при воспалительном процессе В^71,72,73,74

Рекомендовано назначать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с метронидазолом, или монотерапию бета-лактамными антибиотиками в течение 7 - 10 дней В⁷⁵. Рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется за исключением пациентов со специфическими факторами риска А⁷⁶. 

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для гистероскопии для уточнения состояния полости матки и эндометрия.

Всем больным с АМК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии.

Основными направлениями профилактики железодефицитной анемии у детей и подростков являются:

• Обеспечение полноценного питания, содержащего достаточное количество витаминов и микроэлементов

• Своевременная диагностика наследственных и хронических заболеваний, способствующих развитию железодефицитной анемии (заболевания желудочно-кишечного тракта - коррекция недостаточного поступления экзогенного железа, наследственные геморрагические заболевания - коррекция избыточных потерь железа).

Терапия железодефицитных состояний предусматривает решение двух задач:

• устранение причины дефицита железа;

• восстановление запасов железа в организме.