Посттравматическая диссоциация

Посттравматическое расстройство может привести к возникновению диссоциативных симптомов. Под термином «диссоциация» понимается защитный механизм (или его результат), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций отделяется от целостной психики личности и функционирует независимо. При этом два или более психических процесса могут сосуществовать независимо друг от друга^[47].

Диссоциативные симптомы ПТСР разделяются на три группы:

· Первичная диссоциация: если некоторые аспекты травматичного события невыносимы для психики индивида, он может вытеснять их из сознания. В таком случае воспоминание о событии оказывается фрагментированным и отдельные детали могут быть забыты. Этот симптом очень типичен для посттравматического расстройства^[66]. При этом сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти, часто они остаются изолированными от сознания, и репереживание травматической ситуации становится разделённым на изолированные соматосенсорные элементы^[47].

· Вторичная диссоциация: пережив травму, индивид начинает отрешённо воспринимать события своей жизни, как если бы он был сторонним наблюдателем того, что с ним происходит^[67]. Вторичная диссоциация оказывает анестезирующее действие, она позволяет дистанцироваться от страха, снизить уровень боли и негативных эмоций и не дать себе осознать все последствия травмы^[47].

· Третичная диссоциация: в случае повторяющихся психологических травм возникает психологическая защита в форме создания психических субличностей (эго-состояний), каждая из которых хранит часть информации о травмирующем опыте. В этом случае в разных жизненных ситуациях в поведении человека может проявляться та или иная субличность^[67]. Некоторые из этих эго-состояний могут изолироваться от психики и переживать внутри себя боль, страх или гнев, связанные с пережитой травматической ситуацией и её последствиями. Параллельно с этим другие эго-состояния остаются как бы в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять свои повседневные обязанности. Крайним выражением третичной диссоциации является расстройство множественной личности^[47].

При диссоциации в форме деперсонализации индивид испытывает чувство отстранённости по отношению к собственному телу

Существует несколько типов диссоциативных симптомов:

1. Диссоциативная амнезия: невозможность вспомнить какую-либо информацию при отсутствии расстройств памяти^[66].

2. Диссоциативная фуга (от лат. fuga — «бегство»), которая выражается в возникновении двигательного возбуждения на фоне сумеречного состояния (раздевание, бег и пр.). Период пребывания в сумеречном состоянии чаще короткий, но может продолжаться много часов и обычно забывается индивидом^[68]. В некоторых случаях индивид может покинуть своё место жительства, забыть свою прошлую жизнь и считать себя другим человеком.

При диссоциации в форме деперсонализации индивид может не ощущать идентичности с собственным отражением в зеркале

3. Дереализация — индивид ощущает то, что происходит с ним, как нечто странное, сверхъестественное или даже нереальное. Длительность этого состояния может варьироваться. Оно возникает обычно в состоянии интенсивного стресса и может вызвать сильный страх. При дереализации индивид воспринимает реальность отстранённо, она не вызывает у него никаких эмоций. Однако опыт потери ощущения реальности может быть настолько пугающим, что он усиливает тревожное состояние индивида. Обычно пациенты описывают ощущения дереализации в следующих выражениях:

· чувствует себя сторонним наблюдателем происходящего;

· испытывает ощущение пелены перед глазами;

· «выходит из своего тела», как если бы индивид парил в воздухе и видел самого себя со стороны;

· находится в состоянии, напоминающем алкогольное опьянение;

· чувствует себя так, как если бы всё происходило во сне.

4. Деперсонализация — этот симптом похож на дереализацию, но относится не ко внешнему, а ко внутреннему миру индивида. Выражается он в потере чувства собственной идентичности. Человек помнит о событиях, которые с ним происходили, но у него нет внутреннего ощущения, что он принимал участие в происходящем. Иногда ему кажется, что он не существует в реальности или является персонажем фильма. У индивида может также появляться ощущение, что он не контролирует своё поведение и свои высказывания. У него может снижаться телесная чувствительность и эмоциональный отклик по отношению к внешним стимулам. Как и дереализация, этот опыт может быть пугающим и, в свою очередь, усиливать отстранённость человека от самого себя^[67]. Однако объективное исследование показывает относительную сохранность эмоциональной активности, мыслительного процесса и способности к восприятию на уровне органов чувств^[47].

Избегание [править | править код]

Основная статья: Игнорирование (психология)

Этот симптом является распространённой посттравматической реакцией. Индивид старается избежать всего, что может вызвать у него интенсивные негативные эмоции (например, страх, печаль или стыд). Избегание может относиться:

· к внешним стимулам — например, избегание посещения определённых мест или встреч с определёнными людьми. Избегание внешних стимулов может привести к проблемам в социальном функционировании индивида или объединить его повседневную жизнь;

· к внутренним стимулам — страх появления у себя определённых воспоминаний, мыслей и чувств. Иногда для такого избегания индивид может использовать психоактивные вещества. Избегание негативных эмоций приводит к потере способности полноценно воспринимать окружающую реальность, нарушает эмоциональный контакт с людьми, а также приводит к неспособности испытывать положительные эмоции. Иногда избегание своих ощущений, мыслей и эмоций приводит к самоотстранению и, как следствие, к возникновению диссоциативных симптомов. К тому же эмоции необходимы для нормального функционирования психики, и их полное вытеснение невозможно. Чем больше индивид стремится подавить свои эмоциональные реакции, тем более высоким становится риск их интенсивного неконтролируемого проявления в стрессовых ситуациях.

Всё это приводит к тому, что, хотя избегание позволяет в краткосрочной перспективе снизить внутренний дискомфорт, в долгосрочной перспективе оно усиливает проблемы, связанные с посттравматическим расстройством. К тому же следствием избегания является то, что индивид становится все более чувствительным к стрессорам и в результате ему приходится избегать всё большего количества триггеров. В итоге избегание может стать основной активностью индивида. Кроме того, для выработки стратегий избегания индивид вынужден постоянно обдумывать аспекты пережитой травмы^[69].

Раздражительность и гнев [править | править код]

Эти эмоции довольно характерны для ПТСР. Иногда индивид стыдится своего гнева как эмоции, недопустимой с точки зрения его моральных ценностей. Подавление гнева особенно часто имеет место в случаях, когда посттравматический гнев очень силён: индивиду кажется, что, если он даст свободу эмоциям, его гнев проявится в пугающей и деструктивной форме или что окружающие осудят или отвергнут его. Сдерживание гнева может привести к различного рода болевым симптомам и психосоматическим заболеваниям. Кроме того, индивид начинает избегать всего, что может реактивировать в нём эмоцию гнева, и это утяжеляет вышеописанные симптомы избегания.

Напротив, некоторые пациенты воспринимают гнев как эмоциональную реакцию, более приемлемую, чем страх, стыд, слёзы или признание собственной слабости и беспомощности. В таком случае они склонны становиться агрессивными в ситуациях, активирующих любую другую негативную эмоцию^[70].

Стыд и чувство вины

Унижение жертвы агрессором

Посттравматический стыд имеет мало общего с нормальным стыдом — эмоцией, помогающей человеку придерживаться моральных норм и принятых в обществе правил. При ПТСР стыд не имеет никакой полезной социальной функции. Этот стыд не позволяет индивиду ощутить сострадание по отношению к самому себе и иногда даже создаёт у него ощущение, что он больше не является полноправным членом человеческого сообщества^[71]. Иногда стыд может быть формой психологической защиты против чувства беспомощности: обвиняя себя, а не реального виновника случившегося, индивид поддерживает иллюзию того, что он имел потенциальную возможность контролировать события. Убеждение индивида, что он сам виноват в несчастьях, которые с ним произошли, также помогает ему сохранить веру в то, что мир справедлив и что все, происходящее в мире, разумно. Кроме того, это позволяет ему не испытывать агрессивных чувств против реального виновника^[65].

Интенсивный посттравматический стыд чаще возникает в случае повторяющихся психологических травм, особенно в детском возрасте. Но даже единичное травмирующее событие может по разным причинам вызвать ощущение стыда:

· жертва может ощущать себя виноватой в том, что с ней случилось (например, из-за своей неосторожности);

· иногда жертва насилия ощущает себя «загрязнённой» тем, что с ней произошло;

· в социальном окружении жертвы могут существовать предрассудки, ведущие к осуждению или стигматизации жертвы (например, жертвы сексуального насилия);

· чувство стыда и вины может быть вызвано неспособностью человека справиться с психологическими последствиями травмы в практической жизни (например, неспособностью водить автомобиль после ДТП), а также с посттравматическими эмоциями (тревожность, гнев и т. д.);

· стыд может быть связан с убеждением человека, что в момент травматического события он вёл себя не так, как следовало бы (например, под влиянием страха);

· в некоторых случаях возможна интернализация презрительных высказываний агрессора в адрес жертвы в момент травмы. В этом случае в дальнейшем интонация голоса и слова агрессора могут стать частью внутреннего диалога жертвы и иногда даже травматическим флешбэком, который проигрывается в сознании при воспоминании о травме или в ситуациях, которые чем-то напоминают травму.

Стыд относится к угрозе социального типа, он связан с со страхом отвержения своей группой принадлежности. Страх этого типа может быть очень сильным, он является инстинктивным и возник в процессе эволюции — ещё в недавнем прошлом отвержение группой означало гибель для человека, а потеря статуса или симпатии членов группы уменьшала возможность получить помощь от группы.

Чувство стыда вызывает ощущение постоянного страха и неспособности почувствовать себя в безопасности даже после завершения травматического эпизода. Человек также ощущает себя неспособным справиться с подобной ситуацией или её последствиями, если ситуация этого типа вновь возникнет в будущем. Всё это поддерживает и усиливает прочие посттравматические симптомы. В результате стыд становится причиной разнообразных типов защитного поведения^[65].

Существуют 2 формы стыда:

· внутренний стыд, связанный с чувством вины или низкой самооценкой;

· стыд индивида по поводу того, что другие люди думают о нём или что они могут подумать о нём, если узнают какие-либо негативные факты о его поведении.

При посттравматическом состоянии у человека могут длительное время сосуществовать обе вышеуказанные формы стыда.

В случае внутреннего стыда возможны следующие реакции:

· аддикция;

· аутоагрессия (причинение себе вреда или нанесение себе физических повреждений) с целью самонаказания;

· стыд за себя не позволяет человеку ощутить позитивные эмоции или сочувствие по отношению к самому себе. Также индивид считает, что он не заслуживает хорошего отношения со стороны других и не имеет права хорошо относиться к самому себе, поэтому он не позволяет себе обращаться за помощью или самому делать то, что могло бы улучшить его состояние.

В случае стыда по поводу мнений других людей преобладает страх услышать критические замечания в свой адрес. Возможны также опасения, что в случае близкого общения окружающие догадаются о том, что случилось с человеком, или о его неспособности справиться с посттравматическими симптомами. По этой причине часто возникает:

· агрессивное поведение — с целью держать окружающих на дальней дистанции и не позволить им высказывать критические замечания;

· не-ассертивное поведение, применяемое для того, чтобы избежать критики или отвержения другими людьми. В частности, человек соглашается со всем, что ему говорят, и делает то, что от него требуют, даже если он не считает эти требования справедливыми;

· избегание контактов с людьми, социальная изоляция. Избегание может также относиться к людям, которые своим присутствием напоминают о событии, вызвавшем стыд. Кроме того, индивид может избегать людей, способных задать ему вопросы, на которые ему было бы стыдно ответить.

Все эти типы защитного поведения, являясь неадаптивными, вызывают ещё больший стыд за себя, что в свою очередь усиливает склонность к защитному поведению^[65].

Эмоциональное оскудение

При ПТСР может проявляться снижение способности испытывать положительные эмоции и такие чувства, как любовь. Таких людей описывают как холодных, бесчувственных, не заботливых. Это может привести к распаду брака и к неустроенности в личной жизни^[51].

Соматические симптомы

По данным исследований, у пациентов с ПТСР наблюдаются^[51]:

Симптом	частота
головные боли и чувство слабости в различных частях тела	75 %
тошнота, хронические болевые ощущения в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях онемение в различных частях тела, «ком в горле»	56 %
затруднение дыхания	40 %

Прочие симптомы

Эмоциональная нестабильность.

· Трудности с принятием решений.

· Перфекционизм, вызванный желанием всегда сохранять контроль над ситуацией.

· Негативные изменения характера с проявлением таких черт, как цинизм, эгоизм, нетерпимость, появление предрассудков, утрата сострадательности.

· Принятие роли парии.

· Стокгольмский синдром (привязанность к агрессору).

· У верующих — потеря веры или участие в деструктивных религиозных течениях.

· Участие в коллективном насилии.

· Неспособность чувствовать себя счастливым.

· Речевые расстройства.

· Проблемы со здоровьем, такие как, например, повышенное артериальное давление;

· Симптомы существующих заболеваний могут стать более тяжёлыми.

· Физическая слабость и быстрая утомляемость.

· Потеря сексуального влечения^[72].

Симптомы ПТСР у детей и подростков

Основная статья: Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков

У детей и подростков чаще, чем у взрослых, ПТСР вызывает психосоматические расстройства, диссоциацию, агрессию и аутоагрессию, расстройства пищевого поведения. Также может наблюдаться регрессивное поведение (возврат к поведению, характерному для более раннего возраста) и трудности в обучении. Травма может наложить отпечаток на дальнейшее развитие ребёнка и даже на формирование определённых черт характера^[73], с риском возникновения расстройства личности. Чем младше ребёнок и чем менее был сформирован его характер до травмы, тем выше этот риск^[74]. Специфическим для детей симптомом ПТСР является отыгрывание травмы в повторяющихся играх или рисунках, уход в воображаемый мир, интенсивная привязанность к переходным объектам^[75]. Некоторые дети под влиянием травмы быстрее взрослеют, что проявляется в большей самостоятельности или в более быстром интеллектуальном развитии^[76]. Предполагается, что у девушек расстройства пищевого поведения (анорексия и булимия) могут быть защитной формой поведения после пережитого сексуального насилия, поскольку девушка боится быть сексуально привлекательной^[77].

Преодолевающее поведение

Человек, страдающий ПТСР, постепенно начинает использовать различные сознательные и подсознательные стратегии совладания (копинговые стратегии) для уменьшения интенсивности посттравматических симптомов. Из всех этих стратегий лишь поведение, направленное на решение проблемы, является адаптивным. Все остальные ниже перечисленные стратегии только ухудшают ситуацию больного и приводят к появлению новых симптомов:

· Регрессия — возврат к детским формам поведения с перекладыванием ответственности на других людей. Некоторые разновидности алкоголизма и наркозависимостей относятся к этому типу реакции на трудности.

· Пассивность, основанная на убеждении, что любые попытки решить проблему бесполезны. Этот тип реакции характерен для людей депрессивного или тревожно-мнительного типа.

· Аффективные реакции — чаще всего это вспышки гнева, иногда с проявлениями агрессии^[78].

· Попытки контролировать симптомы ПТСР. В основе этой стратегии лежит убеждение пациента, что, если он допустит в сознание мысли и эмоции по поводу травмы, он может, например, сойти с ума, стать агрессивным или заболеть физически. В качестве примера такой стратегии можно привести отрицание проблемы или избегание с попытками не думать обо всём, что связано с травмой. Но результат оказывается парадоксальным: нежелательные воспоминания о событии начинают возникать гораздо чаще. Иногда пациент старается отвлечься от мыслей о травме, постоянно занимаясь чем-либо. Однако такие стратегии не позволяют пациенту детально восстановить и осмыслить травматическое событие, а затем связать его с остальными автобиографическими воспоминаниями. Они также мешают пациенту осознать ошибочность своих страхов (например, уверенности: «Если я буду думать о случившемся, то я сойду с ума»). К тому же попытки держать под контролем свои эмоции приводят к состоянию эмоционального онемения: пациент теряет способность испытывать положительные эмоции.

· Поведение, тесно связанное с убеждением, что травмирующее событие снова произойдёт, если не принять меры по обеспечению безопасности. Например, пострадавшие от нападения в собственном доме могут спать с ножом под подушкой, чтобы свести к минимуму риск быть убитым. Раздумывая о том, что необходимо предпринять, чтобы снова не подвергнуться опасности, пациент постоянно размышляет о всех деталях травматического события. Все это может в крайнем варианте принять форму навязчивости.

· Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия поддерживает постоянный негативный эмоциональный фон и фиксацию на самых негативных аспектах травмирующего события. К тому же она подтверждает пессимистическую глобальную оценку последствий травмы («случившееся разрушило мою жизнь навсегда»).

· Приём алкоголя и медикаментов для снятия депрессивно-тревожных симптомов. Эта стратегия может подкрепить убеждение пациента, что, если он перестанет контролировать своё эмоциональное состояние подобными способами, это может привести его к нервному срыву.

· Избегание многих прежде любимых видов деятельности или общения с друзьями, чтобы избежать стресса, непонимания или осуждения. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в пессимистических убеждениях, таких как «люди осудят меня, если узнают, что со мной произошло, или сочтут меня слабым потому, что я не могу справиться с моими эмоциями» или «если я подвергнусь стрессу, у меня может случиться сердечный приступ»^[79].

Типы ПТСР Тревожный тип ПТСР характеризуется симптомами тревоги, раздражительностью, внутренней напряжённостью, навязчивыми тревожными мыслями по поводу травмирующей ситуации и своего состояния, расстройствами сна (трудности при засыпании). Пациент часто боится кошмаров на тему травмы и по этой причине намеренно отодвигает наступление сна. В вечерне-ночное время могут возникать ощущения нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, озноб или приливы жара. Такие больные стремятся к общению и какой-либо целенаправленной деятельности, поскольку получают облегчение от активности.

· Астенический тип ПТСР характеризуется пассивностью, безразличием к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушием к окружающим людям и к профессиональной деятельности. Характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В отличие от тревожного типа, в данных случаях воспоминания о травмирующем событии лишены яркости, детальности и эмоциональной окрашенности^[80]. Может иметь место обидчивость и раздражительность^[51]. Отмечается гиперсомния с невозможностью подняться с постели, мучительной сонливостью (иногда в течение всего дня).

· Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным присутствием недовольства, раздражения (вплоть до вспышек ярости) на фоне угнетённо-мрачного настроения. В воображении доминируют образы наказания обидчиков и сцены агрессии с собственным участием в роли агрессора. Часто больные не способны контролировать себя и впоследствии сожалеют о своих агрессивных реакциях. Иногда это вынуждает их сводить к минимуму свои контакты с окружающими. Внешне больные выглядят мрачными, их поведение отличается отгороженностью, замкнутостью, малословностью. Обычно они не обращаются за помощью и попадают в поле зрения специалистов из-за поведенческих расстройств, на которые обращает внимание их окружение.

· Соматоформный тип ПТСР отличается обилием соматоформных расстройств, при этом неприятные ощущения локализуются главным образом в области сердца (54 %), желудочно-кишечного тракта (36 %) и головы (20 %), что сочетается с психовегетативными пароксизмами. Часто встречается избегающее поведение на фоне панических атак. Больного беспокоят в первую очередь неприятные телесные ощущения (часто с ипохондрической фиксацией). Появляется тревожное ожидание возникновения симптомов. Эта тревога может быть более сильной, чем страх по поводу пережитого травмирующего события^[80].

· Истерический тип ПТСР проявляется в форме демонстративного поведения, стремления привлечь к себе внимание, повышенной внушаемости и самовнушаемости.

· Для депрессивного типа характерны пониженное настроение и пессимизм^[51].

· Кроме вышеперечисленных типов, существуют варианты ПТСР, называемые «диссоциативный», «ипохондрический» и «смешанный»^[80].

Коморбидные расстройства

В большинстве случаев (кроме легко выраженной формы ПТСР) на том или ином этапе появляются другие психические нарушения (называемые коморбидными)^[47]:

· Депрессия наблюдается приблизительно у 50 % пациентов с ПТСР.

· Тревожное расстройство с паническими атаками. Обычно при ПТСР панические атаки возникают под воздействием травматических триггеров, но у части пациентов тревожность может стать генерализованной, и в этом случае панические атаки могут иметь место в ситуациях, никак не связанных с пережитой травмой.

· Аддикции, которые связаны со стремлением пациента уменьшить интенсивность посттравматических симптомов.

· Суицидальное поведение.

· Психосоматические заболевания.

· Проблемы сексуального влечения. Снижение сексуального влечения особенно часто встречается у жертв сексуального насилия. Но в некоторых случаях, наоборот, интенсивная сексуальная активность становится для них своего рода зависимостью^[81].

· Социофобия: часто пациенты с ПТСР начинают бояться конфликтных ситуаций, что заставляет их избегать общения с людьми. К тому же жертвы умышленно причинённых травм зачастую становятся недоверчивыми по отношению к окружающим людям.

· Асоциальность: симптомы ПТСР (социофобия, раздражительность, вспышки гнева, быстрая утомляемость и потеря интереса к общению и разного рода деятельности) могут привести к разрыву в отношениях с родными и друзьями, к распаду семьи, к неспособности завести семью и друзей. Также возникают проблемы в профессиональной сфере. Это приводит к социальной изоляции и маргинализации, которые в свою очередь усугубляют симптомы ПТСР.

· Агрессивность и антисоциальное поведение: у некоторых жертв насилия может происходить отыгрывание травмы в роли агрессора, что может привести к совершению противоправных поступков. Исследования показывают, что многие преступники в детстве были жертвами физического или сексуального насилия^[11].

· К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по шизоидному типу) и соматоформные расстройства.

Особенностью ПТСР является высокая степень коморбидности. Это было одной из причин того, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов похожи на клиническую картину других расстройств^[47].

Статистика коморбидных расстройств при ПТСР^[82].

Коморбидность	Мужчины	Женщины
Ни одного коморбидного расстройства	12 %	21 %
Одно коморбидное расстройство	15 %	17 %
Два коморбидных расстройства	14 %	18 %
Большое депрессивное расстройство	48 %	49 %
Дистимия	21 %	23 %
Алкоголизм	52 %	28 %
Токсикомания	35 %	27 %
Генерализованное тревожное расстройство	17 %	15 %
Паническое расстройство	7 %	13 %
Социофобия	28 %	28 %
Фобия	31 %	29 %

Триггер

Триггер (психология)

Триггером называется стимул, который напоминает о травматическом событии и в силу этого вызывает тяжёлые негативные эмоции у пережившего травму индивида. Ниже перечислены наиболее распространённые триггеры:

· определённый контекст ситуации — например, людные улицы, восход или закат солнца, определённая одежда;

· движение — например, кто-то бежит в направлении индивида;

· фильмы;

· звуки, особенно неожиданные;

· запахи;

· чтение или обсуждение чего-либо, напоминающего травму;

· прикосновения или определённые тактильные ощущения;

· ситуации — например, пересечение открытых пространств, ощущение своей уязвимости или отсутствие контроля^[83];

· определённое время суток^[84];

· определённое время года или дата^[85];

· объекты^[86];

· детали обстановки, например свет, падающий под определённым углом^[87];

· определённые места^[84] — место, где произошло событие, либо все похожие на него места^[86];

· люди^[86], которые присутствовали в момент травмы, или те, кто похож на них в каком-либо отношении^[84];

· конфликтные ситуации^[84];

· запахи^[86] или вкусовые ощущения^[87] (например, вкус еды, которую человек ел во время или незадолго до травмирующего события);

· физическая боль^[87].

Триггеры могут провоцировать появление посттравматических симптомов, таких как флешбэки, навязчивые мысли и ночные кошмары. Иногда триггер имеет лишь отдалённую связь с травмирующим событием. В случае прогрессирования ПТСР посттравматические симптомы могут быть активированы даже нейтральным стимулом^[88].

Диагностика ПТСР

Основная статья: Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Диагноз ПТСР устанавливается в соответствии с вышеуказанными критериями руководства DSM-5^[89].

Специальные опросники и тесты могут быть полезны для уточнения диагноза и оценки интенсивности симптомов ПТСР^[90]. Что касается возможного симулирования, то, по данным исследований, удовлетворительные результаты даёт Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), включающий «шкалу лжи» и «шкалу коррекции» (выявление аггравации и симуляции симптомов)^[91]. Необходимо также обратить внимание на следующие возможные признаки симулирования:

· жалобы на все возможные проблемы, которые могут быть связаны с ПТСР;

· упоминание большого количество флешбэков при отсутствии симптомов избегания^[92].

Существует программа, распознающая ПТСР по характеристикам голоса пациента, в частности по менее внятной речи и по «безжизненному» металлическому тембру. Предполагается, что ПТСР вызывает негативные изменения в зонах мозга, отвечающих за эмоции и за мышечный тонус, что воздействует на тональность голоса^[93].

При дифференциальной диагностике ПТСР принимают во внимание критерии, отличающие ПТСР от расстройств, имеющих сходные симптомы:

· депрессия;

· фобия;

· расстройство приспособительных реакций;

· расстройство личности;

· диссоциативное расстройство;

· психоз^[94] (иногда такие пациенты получают диагноз шизофрении^[95]);

· тревожное расстройство;

· паническое расстройство;

· социальная фобия;

· обсессивно-компульсивное расстройство^[96].

В отличие от этих расстройств, ПТСР имеет следующие важные признаки:

· Для ПТСР характерны такие типичные симптомы, как флешбэки и кошмары.

· Причиной ПТСР является событие, которое представляло угрозу для жизни или безопасности самого индивида или другого человека. Депрессивное, тревожное и паническое расстройство обычно вызваны стрессорами значительно меньшей интенсивности (такими, как, например, проблемы в профессиональной и семейной сфере). Психотическое расстройство не имеет своей причиной травматическое событие.

· При ПТСР могут наблюдаться депрессивные симптомы (эмоциональное оскудение, потеря интереса к жизни, желание плакать, потеря веса, суицидальные мысли), но они обычно менее интенсивны, чем при большом депрессивном расстройстве.

· При паническом расстройстве индивид избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При ПТСР чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму. Например, при паническом расстройстве индивид может бояться ездить в метро, потому что в случае панической атаки он не сможет быстро выйти из вагона. При ПТСР индивид может бояться, например, встретить агрессора в вагоне метро.

· При тревожном расстройстве страхи касаются возможных житейских проблем в будущем (таких как, например, потеря работы, болезнь и т. д.). При ПТСР преобладает страх снова попасть в опасную ситуацию.

· При фобиях избегание ограничивается объектом фобии. При ПТСР избегание касается большего количества разнообразных ситуаций. При этом, в отличие от фобии, имеет место гиперактивация симпатической нервной системы.

· При социальной фобии индивид избегает общения с людьми из опасения стать объектом осуждения или насмешек. При ПТСР избегание общения связано со страхом вновь стать жертвой агрессии.

· В отличие от ПТСР, при обсессивно-компульсивном расстройстве в навязчивых мыслях нет связи с пережитым травматизмом, они обычно касаются воображаемых катастроф, которые могут случиться в будущем. Кроме того, они воспринимаются индивидом как иррациональные, не имеющие смысла и чуждые личности; иногда они имеют аморальное или непристойное содержание. Все это не характерно для ПТСР^[96].

· Тяжёлые формы ПТСР (особенно возникшие у жертв насилия в детском возрасте) могут напоминать шизофрению, однако при ПТСР мысли и особенности поведения пациентов в большей степени, чем при шизофрении, касаются тем насилия и секса. Для установления правильного диагноза необходимо подробно расспросить пациента об событиях его жизни^[95].

Симулирование симптомов ПТСР

en:Malingering of posttraumatic stress disorder

Диагностику ПТСР затрудняет возможное симулирование симптомов. Причинами для симуляции может быть, например, желание:

· получить финансовую компенсацию или различные льготы^[97],

· избежать ответственности, например уголовной^[98],

· получить признание и восхищение окружающих (особенно в случае, если симулируется психологическая травма, полученная в бою)^[99].

По данным исследований, удовлетворительные результаты для выявления симулирования даёт Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), включающий «шкалу лжи» и «шкалу коррекции» (выявление аггравации и симуляции симптомов)^[91].

Классификация ПТСР по степени тяжести

По степени тяжести можно выделить следующие типы ПТСР:

1. ПТСР без осложнений. При этом типе ПТСР хорошие результаты даёт фармакотерапия, нацеленная на симптомы ПТСР, и многие виды краткосрочной психотерапии с фокусом на травме^[100]. При самой лёгкой форме ПТСР сохраняется способность к хорошему функционированию в профессиональной сфере и в области межличностных отношений.^[95].

2. ПТСР, сопровождаемое коморбидными расстройствами преходящего характера (аддикции, тревожное расстройство, депрессия), которое встречается чаще, чем предыдущий вариант. В некоторых случаях коморбидные расстройства становятся более важной проблемой пациента, чем ПТСР. Терапия ПТСР должна быть одновременно направлена на лечение коморбидного расстройства.

3. «Посттравматическое личностное расстройство» (например, пограничное расстройство личности, соматоформное расстройство и диссоциативное расстройство), которое часто возникает в результате пролонгированных психологических травм в детстве (например, сексуального насилия). Этот тип ПТСР часто сопровождается проблемами в поведении (импульсивность, гнев, доходящий до бешенства, агрессия и аутоагрессия, проблемы сексуального поведения, расстройства пищевого поведения), эмоциональной неустойчивостью, эмоциональным оскудением, депрессией, паническими расстройствами, когнитивными проблемами (например, амнезией или фрагментацией воспоминаний). Часто наблюдается диссоциация. Этот тип ПТСР требует длительной терапии, включающей развитие навыков общения и контроля эмоций (особенно в области семейных отношений), лечение аддикций, развитие навыков, необходимых для трудоустройства. В ходе терапии необходимо создать у пациента чувство безопасности прежде, чем терапевт сможет перейти к работе над травмой^[100].

4. В самых тяжёлых случаях пациент совершенно неспособен нормально функционировать; его состояние выглядит как хроническое психическое заболевание. Иногда такие пациенты получают диагноз шизофрении^[95].

Терапия

Для лечения ПТСР должен использоваться содружественный подход с применением разнообразных методов коррекции и поддержки. Важно соблюдение следующих принципов:

1. Медицинские препараты должны назначаться строго по показаниям и на как можно более короткий срок.

2. Психотерапия должна начинаться как можно быстрее после возникновения психологической травмы.

3. Также необходима социальная поддержка пациента^[101].

4. Лекарственная терапия при ПТСР всегда должна сочетаться с психотерапией^[51].

Психотерапия

Основная статья: Психотерапия посттравматического стрессового расстройства

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в первую очередь применять следующие методы терапии ПТСР:

· индивидуальная или групповая когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме (CBT-T);