Оказание помощи на догоспитальном этапе. В соответствии с «порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31.10.2012 г.) дети с подозрением на травму тонкой кишки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой тонкой кишки должна быть специализированной и оказываться врачами-детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы тонкой кишки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения тонкой кишки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

3.1. Консервативное лечение

· Всем пациентам со стабильной гемодинамикой, при отсутствии свободного газа в брюшной полости и признаков перитонита показано консервативное лечение [10, 15]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Неоперативное лечение детей с повреждением ДПК возможно и безопасно в 40% случаев при дооперационной диагностике интрамуральных гематом, не вызывающих сужения просвета кишки [10,15]. Консервативное лечение включает назогастральную аспирацию и внутривенную инфузионную терапию и парентеральное питание.

3.2. Хирургическое лечение

· При установленном диагнозе травматического разрыва тонкой кишки показана экстренная операция [6, 7, 15, 16, 17, 18]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Основными задачами хирургического лечения разрывов тонкой кишки являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости. Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. В связи с редкостью травмы ДПК у детей используется тактика хирургического лечения, описанная для взрослых пациентов. Рациональное лечение возможно с учетом класса повреждения ДПК. Необходимо тщательно осмотреть переднюю и заднюю поверхности ДПК от привратника до брыжеечных сосудов и далее. Так как ДПК и поджелудочная железа тесно связаны, их можно обследовать после мобилизации по Кохеру. При этом освобождение нисходящей части ДПК осуществляется путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки. Это позволяет осмотреть переднюю и заднюю поверхности второй и третьей части ДПК, а также головку поджелудочной железы. Осмотр четвертой части ДПК возможно после пересечения связки Трейтца. Интрамуральные гематомы (класс I) характеризуются скоплением крови под серозной оболочкой кишки. При небольших гематомах с минимальным уменьшением просвета кишки рекомендуется ограничиться назогастральной интубацией. Большие гематомы, сдавливающие просвет кишки, требуют ее эвакуации. Для этого выполняют разрез серозной оболочки кишки вдоль ее латерального края, после чего гематома аспирируется. Важно при этом сохранить целостность нижележащих слоев стенки кишки. В случае сомнений целостности слизистой оболочки рекомендуется выполнить исследование с метиленовым синим, разведенным в физиологическом растворе и введенном через назогастральный зонд. Ограниченные разрывы ДПК с минимальным разрушением тканей можно ушить однорядным швом по направлению вдоль раны без постановки дренажных систем [16,15]. При обширных разрывах ДПК (класс III) с минимальным повреждением поджелудочной железы рекомендуется мобилизация соответствующего сегмента, его резекция и первичный анастомоз конец в конец с дополнительной назогастральной аспирацией [15]. В тех случаях, когда создание первичного анастомоза ДПК невозможно из-за значительного натяжения, рекомендуется операция выключения привратника и гастроеюноанастомоз [15,16]. Доступ к привратнику осуществляется изнутри через гастротомию вдоль большой кривизны желудка. Привратник зашивается нерассасывающимся швом, после чего формируется гастроеюностомия, при которой петля тощей кишки подшивается к гастротомии на большой кривизне желудка. Эта операция позволяет отвести желудочное содержимое от места ушивания разрыва ДПК. Таким образом, операция выключения привратника состоит из ушивания разрыва ДПК, гастротомии в антральном отделе желудка через которую привратник ушивается нерассасывающимся швом и формирования петлевой гастроеюностомии бок в бок. Просвет привратника восстанавливается у 94% пациентов через три недели независимо от характера шовного материала [15]. Показания к данной операции: задержка в диагнозе и лечении более 24 часов с момента травмы, разрыв более 75% окружности ДПК, значительные нарушения кровоснабжения ДПК, сочетанные повреждения головки поджелудочной железы или дистальной части общего желчного протока [15,6]. При разрывах IV класса может быть использована «дивертикуларизация» ДПК, которая включает следующие этапы: ушшивание разрывов ДПК, резекцию антрального отдела желудка с последующим гастроеюноанастомозом конец в бок, трубчатую дуоденостому и обширное дренирование [15,6]. Массивные разрывы и деваскуляризация второй части ДПК с отрывом фатеровой ампулы или дистальной части общего желчного протока (класс IV-V) в условиях нестабильной гемодинамики рекомендуется лечить методом поэтапной реконструкции (контроль повреждения). Используют три общепринятые стадии контроля повреждения: ограниченное вмешательство для прекращения кровотечения и контаминации, реанимацию и интенсивную терапию до восстановления нормального состояния сердечно-сосудистой системы, повторную операцию для окончательного восстановления после повреждений, поиск пропущенных повреждений [17]. При массивных повреждениях ДПК и головки поджелудочной железы с повреждением общего желчного протока рекомендуется панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple). Данная операция выполняется очень редко, так как показаниями к ней являются наиболее тяжелые сочетанные повреждения ДПК и поджелудочной железы, при значительных нарушениях кровоснабжения, когда последующая реконструктивная операция невозможна [6]. Современные многоцентровые исследования, касающиеся результатов лечения повреждений ДПК показывают, что неоперативное лечение возможно у 30-40% детей, в основном, с I-II классом повреждения. Ушивание разрывов кишки одно-или двухрядным швом выполняется в 60-70% от всех случаев травмы ДПК, а резекция части кишки с последующей реконструкцией требуется у 30-40% детей. При этом частота реконструктивных операций, включая ушивание привратника с гастроеюноанастомозом, составляет не более 16%. Из 96 детей с травмой ДПК из 17 госпиталей США ни у одного не потребовалось выполнения панкреатодуоденальной резекции. Частота послеоперационных осложнений составляет 43% и она зависит от сроков госпитализации с момента травмы. Осложнения при госпитализации до 24 часов встречаются с частотой 29%, тогда как после 24 часов – 43%. В структуре всех послеоперационных осложнений илеус составляет 45%, раневая инфекция – 23%, травматический панкреатит – 17%, внутрибрюшные абсцессы – 9%, панкреатические и кишечные свищи – не более 5%. Летальность колеблется от 0 до 4% [10,7,6].

При повреждении тощей или подвздошной кишки рекомендуется их тщательный осмотр на всем протяжении для обнаружения полнослойных разрывов. Решение о резекции кишки или ее ушивании рекомендуется принять только после оценки локализации перфорационных отверстий и адекватности кровоснабжения соответствующих участков кишки [3]. Дальнейшая тактика лечения определяется классом повреждения тонкой кишки. При разрывах тонкой кишки диаметром менее 50% ее окружности проводится иссечение в пределах здоровых тканей и первичное ушивание одно- или двухрядным швом. При разрывах кишки более 50% ее окружности рекомендуется выполнить резекцию с последующим межкишечным анастомозом конец в конец. При полном пересечении кишки рекомендуется выполнить резекцию поврежденного участка и сформировать анастомоз конец в конец. Аналогичная тактика лечения рекомендуется и при IV классе повреждения тонкой кишки. При обширной травме тонкой кишки и брыжейки (V класс) следует выполнить резекцию пораженного участка с последующим формированием анастомоза. При разрывах подвздошной кишки с инфицированием брюшной полости тонкокишечным содержимым, особенно при задержке в диагнозе и операции, целесообразна резекция пораженной части и выведение илеостомы. В хирургии взрослых пациентов с травмой тонкой кишки наиболее частым методом лечения является ушивание дефекта с назоинтестинальной интубацией (36%.) Резекция тонкой кишки с последующим анастомозом выполняется у 25% пациентов, а резкция и формирование кишечной стомы – у 30% больных. Летальность при травме тонкой кишки у взрослых пациентов составляет 8,3% [18]

Реабилитация

· В связи с опасностью развития спаечной кишечной непроходимости рекомендуется проведение профилактических курсов противоспаечной терапии

· Рекомендовано всем детям после оперативного лечения 1–6-е сутки соблюдать постельный режим, с проведением лечебной гимнастики [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Лечебная гимнастика выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Противопоказания: тяжелое состояние больного; продолженный перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3–5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3—4 раза в день по 5—7 минут.

 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)