Шкала повреждений тонкой кишки (ААST, 1990)

Степень	Тип травмы	Описание повреждения
I	Гематома Разрыв	Ушиб или гематома без явлений деваскуляризации Частичный разрыв без перфорации
II	Разрыв	Менее 50% окружности кишки
III	Разрыв	Более 50% окружности кишки без пересечения
IV	Разрыв	Пересечение тонкой кишки
V	Разрыв	Пересечение тонкой кишки с сегментарной потерей тканей Сосудистые нарушения. Деваскуляризация кишки

1. Диагностика

Комбинация физикального обследования, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования, КТ-исследования помогают в диагностике подозреваемого повреждения тонкой кишки.

2.1. Жалобы и анамнез

· У всех пациентов с подозрением на повреждение тонкой кишки рекомендуется выяснить наличие механической травмы и болей в животе [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения ДПК возрастает при указании в анамнезе на дорожно-транспортные происшествия, а тощей кишки при прямом ударе в живот. Даже непроникающие ранения тонкой кишки у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения тонкой кишки. Тошнота и рвота также имеют важное значение в постановке диагноза травмы кишечника. При этом рвота может быть ранней и поздней, однократной и многократной. Ранняя рвота носит рефлекторный характер, поздняя рвота свидетельствует о развивающемся перитоните [2].

2.2. Физикальное обследование

Внимательное физикальное обследование является важным в диагностике повреждений тонкой кишки. Физикальное обследование бывает положительным у 90% детей с данным видом закрытой травмы [7].

· Рекомендуется начать физикальное обследование с измерения кровяного давления и подсчета частоты пульса [7]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Показатели систолического и диастолического артериального давления и частота пульса являются важными характеристиками гемодинамики и могут свидетельствовать о наличии состоявшегося или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

· Рекомендовано оценить общее состояние у всех пациентов с травмой живота [10]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обследование ребенка с травмой живота начинается с оценки общего состояния, которое в большинстве случаев бывает средней степени тяжести или тяжелым. Многоцентровые исследования, посвященные травме ДПК у детей свидетельствуют о том, что средние значения степени тяжести травмы в соответствии со шкалой ISS составляют 18 для всех пациентов, 10 для детей с неоперативным лечением и 23 для пациентов, требующих хирургического лечения. Средние значения для оценки степени тяжести по Педиатрической шкале травмы (PTS) колебались от 9 до 11 в зависимости от консервативного или хирургического лечения [10].

· Рекомендовано провести общий осмотр ребенка, обратив особое внимание на живот [2]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При внешнем осмотре необходимо уделить особое внимание кожным покровам передней брюшной стенки. При этом можно отметить ссадины и кровоизлияния в виде петехий или гематом, локализация которых соответствует месту повреждения полого органа [2]. При разрывах тонкой кишки и проникновении ее содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Метеоризм объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата ЖКТ. Метеоризм, который появляется через несколько часов после травмы, может свидетельствовать о развивающемся перитоните. Метеоризм появляется у 65% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие в акте дыхания передней брюшной стенки может свидетельствовать о травме кишечника при развитии перитонита. Частота проявления данного симптома составляет 64% у детей с травмой кишечника, требующих хирургического лечения [2].

· У всех пациентов с травмой живота рекомендовано проведение пальпации, перкуссии и аускультации живота [2, 6, 11]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность без четкой локализации. При повреждении ДПК типична локализация в эпигастральной области, при повреждении тощей кишки локализация боли в области левого подреберья, подвздошной кишки – в правой подвздошной области или над лобком. Важно отметить, что по прошествии времени (более часа с момента травмы) локальный характер боли теряет свою ценность, т.к. боль становится разлитой, без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза [2]. Напряжение мышц передней брюшной стенки встречается постоянно при повреждении тонкой кишки. Наиболее выраженное напряжение можно наблюдать в месте ушиба передней брюшной стенки. Этот симптом отчетливо проявляется через некоторое время (более 6 часов) после травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки через несколько часов после травмы может носить разлитой характер. Предполагается, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника [2]. Симптом Щеткина-Блюмберга - один из наиболее постоянных признаков при повреждении тонкой кишки. Более отчетливо этот симптом проявляется при легкой перкуссии передней брюшной стенки. Данный симптом бывает положительным у 84% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие или резкое снижение перистальтики кишечника – один из достоверных симптомов закрытой травмы кишечника. В ранние часы после травмы этот симптом носит рефлекторный характер, а в поздние – является проявлением пареза кишечника.

Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании, имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики [11]. Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99,7% [11].

Совокупная чувствительность наиболее чувствительных параметров при травме живота [11].

Сочетание переменных	Чувствительность, %
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота)	88,4
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза)	99,0
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + УЗИ (наличие свободной жидкости в сочетании с повреждением органов)	98,7
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза) + УЗИ (наличие свободной жидкости и повреждение органов)	99,7

Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68.2%; ДИ 45.1 – 86.1); кроме того данный признак оказался высокоспецифичным (91.9%; ДИ 82.2 – 97.3 %). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63.6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность – 98%; 95% ДИ 91.3 – 99.7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90.6% соответственно [11].

Клинические различия между гематомой и разрывом 12-перстной кишки приведены в таблице 3[6].

Таблица3

Характеристики	Гематома	Разрыв
Число пациентов	14	13
Возраст	5	9
Шкала тяжести ISS	10	25
Синдром «ремня безопасности» (n; %)	6 (100)	5 (71)
Боль в животе	10(71)	12 (92)
Шкала комы Глазго	15	15
Сочетанные повреждения: Поджелудочная железа Поясничные позвонки Всего	7(50) 1 (7) 11 (79)	3(23) 4 (31) 8 (62)
Амилаза сыворотки крови (Ед/мл)	678 (64)	332 (46)

 

2.3. Лабораторная диагностика

· Рекомендуется выполнить клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, величины гематокрита и количества эритроцитов. Всем пациентам с абдоминальной травмой показано исследование уровней АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрасфераза), сывороточной амилазы [3, 11]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Для детей с травмой живота характерны достоверное снижение гематокрита, повышение уровней АЛТ и АСТ, лейкоцитов. В таблице 4 представлена чувствительность и специфичность лабораторного обследования при абдоминальной травме у детей [11].

Таблица 4

Параметр	Чувствительность	Специфичность	ПЦПР	ПЦОР
Повышение амилазы	90,9	11,3	26,7	77,8
Повышение АСТ	81,8	72,6	51,4	91,8
Повышение АЛТ	81,8	74,2	52,9	92,0
Снижение гематокрита	72,7	71,0	47,1	88,0
Лейкоцитоз	68,2	67,7	42,9	85,7

Если у пациентов в процессе клинических исследований появляется тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточной амилазы или развивается метаболический ацидоз возможно пропущено повреждение полого органа [3].

· Рекомендуется всем пациентам с абдоминальной травмой выполнить общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Гематурия обладает наиболее высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей – 98,4 (ДИ 91,3 – 99,7) [11].

2.4. Инструментальная диагностика

· Рекомендуется всем пациентам с травмой живота выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости [5]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Диагноз повреждения кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости основывается на наличии пневмоперитонеума, интрамурального воздуха (свободный газ, расположенный полностью или частично в забрюшинном пространстве). Однако диагностическая ценность этих симптомов низкая и составляет не более 20 % [5]. Контрастное исследование кишечника полезно в диагностике гематом ДПК, но его диагностическая ценность ограничена при травме дистального отдела тонкой кишки.

· Всем пациентам с травмой органов брюшной полости рекомендуется выполнить УЗИ [12, 13]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Ультразвуковые признаки травмы кишечника и брыжейки можно разделить на прямые и косвенные [12,13]. Прямые признаки: дефект стенки тонкой кишки, локальное утолщение и расслоение кишечной стенки, гематома кишечной стенки, гематома брыжейки кишечника. К косвенным признакам можно отнести свободную жидкость в брюшной полости, динамическую кишечную непроходимость, инфильтрацию тканей брыжейки тонкой кишки, появление мелких плотных частиц в содержимом брюшной полости и утолщение листков брюшины или признаки перитонита. В первые часы после травмы при УЗИ определяется гемоперитонеум и гематомы брыжейки тонкой кишки. В процессе динамического наблюдения количество жидкости в брюшной полости увеличивается, появляется фрагментарное утолщение париетального листка брюшины и наложения фибрина в виде структур повышенной эхогенности на петлях тонкой кишки, указывающие на развитие перитонита. Начиная со вторых суток после травмы на фоне пареза кишечника отмечается инфильтрация брыжейки тонкой кишки с формированием объемного образования, пониженной эхогенности – гематома брыжейки без повреждения кишечной стенки [12].

· Всем пациентам с абдоминальной травмой и стабильной гемодинамикой рекомендуется выполнить КТ-исследование органов брюшной полости [3, 6, 7, 13, 14]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Установление повреждений органов брюшной полости требует использования внутривенных препаратов для уточнения различий между нормальной и патологической тканью органа. Обычно используется 50% или 60% раствор ионического контрастного вещества в дозе 2 мл/кг внутривенно. Гемодинамически стабильным пациентам без неврологической травмы рекомендуется введение оральных контрастных препаратов, потому что неконтрастные кишечные петли могут симулировать гематому или скопление жидкости. Если предполагается повреждение проксимальных отделов ЖКТ, то исследование можно начать через 10-15 минут после введения контрастного вещества. При подозрении на повреждение дистального отдела ЖКТ исследование рекомендуется начать через 45-60 минут поле дачи контрастного вещества. Объем контрастного вещества должен равняться среднему объему одноразового приема пищи. Применение седативных препаратов противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой или имеющих риск аспирации. Однако дети младше 5 лет могут требовать введения седативных препаратов для снятия беспокойства и улучшения качества обследования. Наличие свободной жидкости в брюшной полости при отсутствии повреждения паренхиматозного органа дает основание заподозрить травму полого органа [14]. КТ-исследование – способ диагностики повреждений кишки из-за способности непосредственно визуализировать интра- и экстраперитонеальные структуры. При КТ-исследовании интрамуральная гематома проявляется утолщением складок слизистой оболочки или массой, которая суживает просвет кишки. КТ-плотность интрамуральной гематомы относительно высокая вскоре после травмы и снижается постепенно со временем. Разрыв забрюшинной части ДПК следует подозревать при наличии газа или контрастного вещества в правом парадуоденальном и параренальном пространствах. Газ может быть обнаружен в правом околопочечном пространстве, внутрибрюшинно или в других ретроперитонеальных прстранствах, когда имеет место значительный разрыв ДПК. При разрыве подвздошной кишки можно обнаружить скопление газа или контрастного вещества в брюшной полости, ограниченные области утолщения кишечной стенки и высокой плотности сгустки крови, прилежащие к кишке. Свободный воздух в брюшной полости может наблюдаться сначала в средней части живота или под печенью. Небольшие скопления воздуха лучше визуализируются на широком КТ-окне (легочное окно) чем на стандартном мягкотканевом окне. Гематомы брыжейки определяются в виде мягкотканых масс, часто смещая кишечную петлю или вызывая частичную обструкцию кишки. Иногда кровотечение в брыжейку может вызвать диффузную инфильтрацию жировой клетчатки брыжейки и проявляться в виде полос мягкотканой плотности [14,13].

Возможные ошибки при КТ-исследовании. Нормальные КТ сканы при наличии разрыва тонкой кишки могут быть получены из-за того, что исследование проведено непосредственно после травмы, до значительного скопления крови или воздуха в брюшной полости. Поэтому, любой ребенок с абдоминальной травмой и отрицательным КТ сканом должен подвергаться повторному обследованию. Контрастное КТ-исследование ЖКТ с предварительным горизонтально сканирующим лучом является правильным в этой ситуации [14]. Таким образом, контрастное КТ-исследование является первоначальным методом диагностики у детей со стабильной гемодинамикой и подозрением на травму кишечника. КТ-исследование может быстро определить локализацию и протяженность повреждения органа, оценить количество крови в брюшной полости и установить другие интраабдоминальные повреждения. Диагностическая информация может быть полезной в определении тактики лечения пациентов с закрытой травмой кишечника. Диагностическая чувствительность и специфичность КТ-исследования при повреждениях кишечника и брыжейки составляет 88,3% и 99,4% соответственно [3]. Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о том, что при травме ДПК свободная жидкость при КТ-исследовании определяется в 100% случаев, а свободный воздух – в 52% случаев [7].

Сравнение КТ признаков гематомы и разрыва 12-перстной кишки у детей приведено в таблице 5 [6].

Таблица 5

Характеристики	Гематома (n =10)	Разрыв (n=9)
Свободный воздух	1 (10%)	2 (22%)
Свободная жидкость	8 (80%)	9 (100%)
Жидкость в забрюшинном пространстве	9 (90%)	9 (100%)
Изменения в кишечной стенке и брюшине	2 (20%)	4 (44%)
Утолщение стенки кишки	10 (100%)46	8 (89%)
Внутристеночная гематома	10 (100%)46	0
Воздух в забрюшинном пространстве	0	8 (89%)
Воздух или контраст в забрюшинном пространстве	0	9 (100%)

Диагностическая лапароскопия может стать информативной альтернативой лапаротомии у гемодинамически стабильных пациентов. Основным ограничительным фактором к выполнению диагностической лапароскопии является относительная невозможность определить перфорацию полого органа и почти 100% конвертируемость метода [3].