Традиционный и современный критерии определение смерти. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.

Традиционный и современный критерии определение смерти. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.

Критерии смерти – это признаки, по которым можно определить окончательную степень прекращения жизненно важных функций и наступление смерти организма. Помимо традиционного критерия (необратимая остановка дыхания и кровообращения), в медицине появился и такой новый критерий, как смерть мозга.

Понятие "смерть мозга" означает гибель всего мозга, в том числе его ствола, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания, исчезновением всех стволовых рефлексов.

Традиционный (кардиореспираторный) (необратимая остановка дыхания и кровообращения)

Современный=традицион+смерть могзга

Новый критерий смерти как смерти мозга был разработан в 1968 г. группой специалистов в г. Гарварде (США) и получил название гарвардских критериев. Основной целью разработки нового подхода к определению смерти являлось стремление избежать бесполезных реанимационных мероприятий, когда и усилия медиков, и использование ресурсов оказываются напрасными. Затем во многих странах мира новый критерий был утвержден на уровне национальных законодательств.

С развитием трансплантационной медицины критерий смерти мозга приобрел особую значимость, поскольку с определением смерти мозга стал одновременно решаться вопрос, у кого можно забирать органы для пересадки (продолжая искусственно поддерживать жизненно важные функции). Поэтому крайне важным вопросом (в том числе с этической и юридической точки зрения) становится точное определение смерти мозга и исключение возможных диагностических ошибок

Т.е. причины перехода к новому критерию

Развитие реанимационной терапии

2. необходимость забора органов для трансплантологии

Гарвардский критерий необратимой комы, задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:

Невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,

Отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,

Отсутствие всех рефлексов,

Плоская ЭЭГ,

Повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.

Одной из сложных проблем реаниматологии является так называемое вегетативное состояние, при котором смерти мозга нет, однако, по всей видимости, утрачена возможность человека прийти в сознание. При этом жизнь организма при некотором относительно небольшом объеме постоянной помощи (в том числе адекватном парентеральном питании и уходе) продолжается. Если признать такой организм мертвым, то это противоречит очевидному.

Точнее, этот феномен получил название персистирующего вегетативного состояния (ПВС), которое характеризуется:

• 1) полным отсутствием осознания себя и окружающей действительности;
• 2) сохранностью цикла сна и бодрствования;
• 3) полной или частичной сохранностью вегетативных функций мозга (в том числе ствола).

Персистирующее вегетативное состояние может наступить вследствие коматозных состояний различного генеза, повреждений головного мозга, неврологических заболеваний. Для системы здравоохранения ПВС является серьезной проблемой, поскольку число таких больных довольно велико и продолжает расти, и на их содержание уходит много средств. Известны случаи довольно длительного (многолетнего) нахождения пациентов в таком состоянии (например, один пациент пробыл в таком состоянии, так и не приходя в сознание, 25 лет).

Биоэта, который мы здесь рассмотрим, - эвтаназия как биоэт-действие (деяние).

Как известно, эвтаназия – деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению больного. Попробуем посмотреть на возможную структуру этого деяния как биоэта рассмотрением существующих в этой области либеральной и консервативной позиций.

УМИРАНИЕ БИОЭТ

Либеральная позиция выражает больше сторону максимизации усилий по спасению человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в функционировании организма. В этом случае нет принципиальных ограничений к технологическому вмешательству в процессы поломки и их починки. Подобные ограничения могут быть связаны только со степенью развития медицинских технологий. Таким образом, процесс смерти в этом случае трактуется как результат поломки биологической машины, который, в принципе, всегда может быть преодолен, были бы лишь соответствующие к тому технические средства. Отсюда возникает тенденция все более активно бороться со смертью, воспринимая этот процесс как в принципе обратимый. Тем самым выражается тенденция увеличения доли клинической (обратимой) смерти в комплексном процессе умирания.

Наоборот, консервативная (например, религиозная) позиция настаивает в этом случае на минимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю определения биологической (необратимой) смерти в интегральной динамике умирания. Подобный подход связан с немеханистическим пониманием процесса умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего некоторый отведенный организму срок его жизненного цикла, определенного в рамках тех или иных духовных онтологий. Смерть выступает здесь как акт духовного бытия личности, заканчивающий ее дело в физическом мире и предопределенный «свыше». Человеческое вмешательство в этот процесс может быть оценено скорее как своего рода бунт против высших принципов бытия, и потому такие усилия должны быть минимизированы.

ЭВТАНАЗИЯ

ЭВТАНАЗИЯ- сознательное и умышленное действие, направленное на прерывание жизни другого человека, и предусматривает следующие условия: объект действия — дееспособный и располагающий всей полнотой информации человек, имеющий неизлечимое заболевание и добровольно попросивший о прерывании своей жизни. Субъект действия знает о состоянии объекта и его желании умереть и совершает действие, основной целью которого является прерывание жизни объекта эвтаназии; действие производится из сострадания и без материальной заинтересованности.

ВИДЫ ЭВТАНАЗИИ: Прежде всего, различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия (метод наполненного шприца)— это введение врачом летальной дозы препарата.
2 вида

ЭВТАНАЗИЯ КАК БИОЭТ ПРОЦЕСС

Либеральная позиция, разрешая некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями «права больного на смерть», в том числе на «достойную смерть», апеллирует к идее милосердия к страдающему больному или к его близким.

Консервативная позиция, наоборот, склонна запрещать любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни человека ему самому и обращая внимание на опасность так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и ограниченных ее случаев.

Итак, разрешение ограниченной эвтаназии либералами и полное ее запрещение консерваторами – вот два возможных редукта в этой области. Но чего же именно это редукты? Этот вопрос не кажется простым, и уходит он корнями, как представляется, в следующие предпосылки.

Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл самого его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения подобного рода страдания, то есть утверждается как бы, что «существует обессмысливающее жизнь страдание», в то время как консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании человека, полагая смысл человеческого существования неотрицаемым никаким страданием. Они как бы говорят: «всякое страдание осмысленно».

 Аргументы противников и сторонников эвтаназии.

Сторонники эвтаназии утверждают:


 1. Невыносимые страдания больных, а врач как бы выполняет свой долг.


 2. Автономия личности. 


Фаза ужаса.


 4. Фаза депрессии.


 5. Смирение, успокоение.


 В фазы ужаса и депрессии чаще всего просят об эвтаназии. 


7. Эвтаназия окажет деморализирующее действие на медицинский персонал.


 8. Разрешение эвтаназии станет определе нным тормозом в разработке эффективных средств для работы с безнадежными.





АБОРТ – это искусственное прерывание беременности, до того как плод становится способным к существованию вне матки.

Первой страной узаконившей аборты в 1920 году, была большевистская Россия. В результате этого возникла «абортная» культура, и аборт стал средством для регуляции рождаемости.

📍 В 1936 году, когда страна решила многие экономические проблемы, выходит закон о запрещении абортов.

📍 В 1955 году выходит уже новый закон, разрешающий женщинам самостоятельно решать вопросы материнства. Минздрав официально выделяет абортные койки в стационарах и средства на их содержание.

Виды аборта:
📍 медикаментозный (до 12 недель, в России до 6 недель)

📍 хирургический

— вакуумный

— выскабливание (кюретаж)

📍 искусственные роды (на поздних сроках)

Классификация с нашей лекции:

· по просьбе супругов или женщины (до 12 недель)

· по социальным показаниям (до 22 недель)

· по медицинским показаниям (до 22 недель и на более поздних сроках)

Статус эмбриона

Медицинская генетика –раздел генетики человека,посвященный изучению роли наследственных факторов в патологии человека. Основной раздел-клиническая генетика,изучает этиологию, патогенез, профилактику наследств.заболеваний

Генная терапия соматических клеток – ее целью является модификация некоторой популяции клеток и устранение таким путем специфического заболевания у данного пациента. Проводилось и проводится до 300 клинических испытаний, но пока ни одна из форм генной терапии не привела к заметным успехам. Проблема в механизмах доставки генетического материала, отсутствии устойчивой экспрессии генов и токсичностью.

Генная терапия зародышевой линии – подразумевает помещение гена в зародышевую линию (сперматозоид, яйцеклетку или эмбрион) таким образом, чтобы все потомки этого индивида несли здоровый ген вместо поломанного. В настоящее время не разрешена.

Генную терапию.

Соматическая генная терапия – это воздействие на организм взрослого человека, при котором эффекты вмешательства не передаются по наследству.

Зародышевая терапия (она находится пока лишь в стадии разработки) является воздействием на эмбрион, при котором генетические видоизменения могут коснуться всех клеток развивающегося организма, а также оказаться наследуемыми следующими поколениями.

В настоящее время в области разработки и использования генных технологий существует ряд проблем, вызывающих этические опасения. Это проблема использования генных технологий для улучшения природы человека; проблема доступа различных слоев населения к возможности их использования; проблема генетического скрининга населения и генетической паспортизации населения; проблема сохранения тайны генетической информации; проблема коммерциализации процесса использования генетической информации и генных технологий; проблемы научных исследований в области разработки и совершенствования генных технологий; проблемы трансгенных растений и животных.

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ

Первый медицинский этический комитет был создан в 1979 году в Массачусетской больнице (г. Бостон, США), одной из клинических баз Гарвардского университета. Там многое делалось впервые, например, первый публичный эфирный наркоз (1846)

четыре вида:

• 1) комитеты по разработке политики и рекомендаций в области науки и здравоохранения, которые способствуют развитию института биоэтики на государственном уровне, в основном в отношении законодательства по инновационным вопросам медицинской науки (например, в области исследований стволовых клеток и клонирования) и организации широких общественных дискуссий;
• 2) комитеты профессиональных ассоциаций медицинских работников, которые, прежде всего, защищают интересы медицинского сообщества, а также разрабатывают этические кодексы медицинских работников и решают конкретные этические проблемы здравоохранения;
• 3) комитеты при медицинских учреждениях (больничные комитеты), осуществляющие контроль за практической медицинской деятельностью и занимающиеся этическими проблемами медицинской помощи;
• 4) исследовательские комитеты, которые занимаются регуляцией научно-медицинской деятельности (прежде всего, защитой интересов испытуемых, участвующих в исследованиях), а также расследованием случаев недобросовестных исследований или недобросовестного поведения исследователей.

Этические комитеты могут работать на разных уровнях: национальном, региональном, местном.

Национальные комитеты занимаются наиболее фундаментальными вопросами по разработке политики в области медицинской науки и практического здравоохранения (в том числе готовят различные рекомендации для правительственных органов). Региональные комитеты работают над биоэтическими проблемами регионального уровня и, соответственно, дают рекомендации региональным органам власти. Местные (локальные) комитеты участвуют в обсуждении и оценке конкретных научно-исследовательских проектов (исследовательские) или решении моральных проблем практической медицинской помощи (больничные).

ТРАНСПЛАТАЦИЯ

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) – процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Все операции по трансплантации делят на:

 1) Пересадку органов или комплексов органов (сердце, почка, печень, комплекс «сердцелёгкие»)

2) Пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.)

Если рассматривать вскрытие с точки зрения пользы для общества, то нет никаких сомнений в высокой его ценности. Патологоанатомические вскрытия являются большой школой учебы, повышения квалификации врачей и через них - повышения качества оказания помощи другим таким же больным. Отсюда можно видеть, что они несут пользу и индивидуумам, составляющим общество, и обществу в целом.

К сожалению, все эти интересы плохо согласуются с активно внедряемым в жизнь «Конвенцией» Совета Европы в контексте биоэтики, положением о том, что «интересы отдельной личности всегда выше интересов общества и науки».

По религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации».

В наше время на вскрытие чаще всего попадают так называемые «бомжи» - люди без определенного места жительства и чьи родственники неизвестны. На самом деле, в мировой практике считается, что вскрытие невостребованного тела несправедливо, что это есть эксплуатация одного индивида другим или одной группы людей, другой, что здесь морально имеет место нарушение права автономии обездоленных людей, придание научным, образовательным или практическим (пересадка органов) целям большего значения, чем автономии неблагополучных слоев общества.

Дефицит органов

Распределение донорских органов в соответствии
с принципом справедливости решается путем
включения реципиентов в трансплантологическую
программу, основанную на практике «листов
ожидания». «Листы ожидания» представляют
собой списки пациентов, которым необходима
пересадка того или иного органа с указанием
особенностей состояния его здоровья.

Проблема заключается в том, что пациент,
даже в очень тяжелом состоянии, может
находиться на первом месте в этом списке и
так и не дождаться спасительной для него
операции. Это связано с тем, что из
имеющегося объема донорских органов очень
трудно подобрать подходящий данному
пациенту орган в связи с иммунологической
несовместимостью. Эта проблема в
определенной степени решается путем
совершенствования методов
иммуносупрессорной терапии, но все еще
остается очень актуальной.

Этические проблемы, связанные с
коммерциализацией
трансплантологии связаны с тем, что
человеческие органы становятся товаром, а
в условиях всеобщего дефицита донорских
органов – дефицитным и очень дорогим
товаром.

В целях учета реципиентов, нуждающихся в
лечении методом трансплантации органов, и
обеспечения распределения органов для
трансплантации между ними по медицинским
показателям, определения необходимости
получения ими медицинской помощи, ее
объемов, в том числе медицинской
реабилитации в связи с проведенной
трансплантацией, осуществляется ведение
Регистра реципиентов и органов,
предоставленных в целях трансплантации
(далее - Регистр реципиентов).

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.

Создание и использование искусственных органов - первое направление в трансплантологии, в котором начала решаться проблема дефицита донорских органов и других проблем, связанных с забором органов у человека, как живого, так и мертвого. В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний.

Ксенотрансплантация в настоящее время является одним из путей решения проблемы дефицита донорских органов. Идея использования животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем человек. Против этого возражают как сторонники защиты животных, так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и т.п.

Терапевтическое клонирование органов и тканей - это возможность создания донорских органов на основе использования генетических технологий. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток.

ПРЕЗУМПЦИИ…….

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года.

ПРЕЗУМПЦИЯ СОГЛАСИЯ – это признание изначального согласия человека на какиелибо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.

 Изъятие органов и/или тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и/или тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Традиционный и современный критерии определение смерти. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние.

Критерии смерти – это признаки, по которым можно определить окончательную степень прекращения жизненно важных функций и наступление смерти организма. Помимо традиционного критерия (необратимая остановка дыхания и кровообращения), в медицине появился и такой новый критерий, как смерть мозга.

Понятие "смерть мозга" означает гибель всего мозга, в том числе его ствола, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания, исчезновением всех стволовых рефлексов.