Почему при желтухе наблюдается гипербилирубинемия

Патологическая желтуха, которая возникает у малыша, бывает нескольких видов, при которых к гипербилирубинемии приводят разные причины.

· Гемолитическая желтуха. При этом типе желтухи усилен распад эритроцитов, вследствие чего билирубин повышен у новорожденного в основном за счёт непрямого. Причинами могут быть:

o разные резус-факторы матери и ребёнка;

o разные группы крови матери и ребёнка, что приводит к синтезу антител у матери против эритроцитов ребёнка. Это также ведёт к усиленному гемолизу, и чтобы помочь ребёнку иногда требуется переливание крови.

· Обтурационная (механическая) желтуха. Наблюдается закупорка желчных протоков, вследствие этого поступление желчи в кишечник нарушено. Поэтому повышается внутрипечёночное давление, увеличивается проницаемость печёночных клеток и желчных капилляров, и желчь вместе с билирубином поступает в кровь. В этом случае общий билирубин повышен за счёт прямого. Ребёнку требуется хирургическая помощь.

· Паренхиматозная (печёночная) желтуха. У новорожденного поражены клетки печени, общий билирубин повышен в основном за счёт прямого и частично за счёт непрямого. Причинами её возникновения могут быть:

o цитомегаловирус (60-70% случаев);

o краснуха;

o токсоплазмоз;

o листериоз;

o герпес;

o гепатотропные вирусы;

o интоксикация лекарствами;

o пищевые токсины.

· Конъюгационная (ядерная) желтуха. Она наблюдается при недостаточной активности ферментов, участвующих в метаболизме билирубина и обезвреживании непрямого в печени. Поэтому повышенный билирубин у новорожденных при этом заболевании может привести к возникновению энцефалопатии.

· Желтуха от материнского молока (прегнановая желтуха, синдром Ариеса). Гормоны и белки материнского молока влияют на уровень прямого билирубина, способствуя отщеплению от него глюкуроновой кислоты, высвобождая токсичный непрямой. При этом виде заболевания сцеженное материнское молоко подвергают пастеризации (65°С), чтобы денатурировать (разрушить) белки молока. Это молоко дают пить ребёнку, и через 3-4 дня возобновляют грудное кормление. Обычно рецидива желтухи не наблюдается.

3.Клинические варианты течения, диагностика и дифференциальная диагностика острой лимфобластной лейкемии у детей.

Острый лимфобластный лейкоз у детей — это онкологическое заболевание, характеризующиеся выработкой костным мозгом большого количества лимфоцитов.

Острый лимфобластный лейкоз у детей симптомы имеет неоднозначные, на первых этапах болезни их могут спутать с иной патологией. Главными признаками лейкоза считают:

§ повышение температуры тела;

§ лихорадка, озноб;

§ отсутствие аппетита, потеря веса;

§ слабость, головокружение;

§ геморрагический синдром, выражается в кровоточивости слизистой оболочки рта, носовые кровотечения, кровоподтёки под кожей;

§ бледность кожного покрова;

§ боли в суставах;

§ рвота, зачастую с примесью крови;

§ увеличение в объёме печени и селезёнки, их болезненность при пальпации;

§ кровоизлияния в сетчатке глаза.

Кости и суставы становятся, очень уязвимы к переломам, как правило, к этому приводит лечение при помощи ряда препаратов, необходимых для терапии лейкоза. Боль и отёчность в суставах возникает в результате опухолевого увеличения объёма костного мозга.

Лимфобластный лейкоз у детей симптомы не так часто, но всё же встречаемые в анамнезе — это увеличение почек, в основном без сопутствующей симптоматики. Происходит это из-за значимого увеличения в крови содержания мочевой кислоты. При увеличении печени, развивается синдром сдавливания внутренних органов, у мальчиков зачастую происходит увеличение яичек. Дыхательная система может оказаться пораженной в случае увеличения лимфатических узлов средостения или в результате лейкемической инфильтрацией лёгочной ткани, также кровоизлияниями в неё.

Стадии заболевания

Течение острого лейкоза разделяется на несколько стадий:

1. начальная;

2. развернутая;

3. ремиссия;

4. рецидив;

5. терминальная.

Начальная стадия выявляется редко, так как на этом этапе отсутствуют какие либо симптомы, не считая предшествующей анемии.

На развёрнутой стадии проявляются все клинические симптомы. В этот период, как правило, выявляется патология и начинается интенсивное лечение.

Ремиссия может быть полной и неполной. К полной ремиссии относят состояние, при котором отсутствуют клинические проявления, а количество бластных клеток в организме не превышает 5%. При неполной ремиссии, состояние ребенка улучшается, но количество атипичных клеток остается значительно выше нормы.

Рецидив патологии может возникнуть в костном мозге либо за его пределами, каждый последующий этап рецидива более опасен предыдущего.

Терминальная стадия характеризуется отсутствием результативности от применения противоопухолевых препаратов. Появляется угнетение нормального кроветворения и появлением некротических процессов.

На развернутой стадии зачастую возникают несколько видов синдромов:

§ анемический — синдром характеризуется слабостью, головокружением, болями в сердце, бледностью кожи, одышкой;

§ геморрагический — этот синдром характерен практически для всех больных. Проявляется он в виде различных кровотечений;

§ инфекционный — возникает в результате снижения иммунных функций организма, из-за чего дети сильно подвержены инфекционным и вирусным заболеваниям, которые протекают остро и даже способны привести к летальному исходу.

Процесс диагностики включает в себя ряд лабораторных и инструментальных исследований. Собирается общий анамнез заболевания, с описанием состояния больного, после чего назначается анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы.

Исследование позволяет определить:

1. тип и количество лейкоцитов;

2. количество эритроцитов и тромбоцитов;

3. уровень СОЭ;

4. уровень гемоглобина.

Следующим этапом в постановке диагноза является аспирация костного мозга и забор необходимого материала при помощи биопсии для гистологического исследования. Процедура производится при помощи полой иглы, вводимой в полость грудной клетки или тазовой кости. Полученная кровь, костный мозг и образец кости отправляется на цитостатическое исследование, цель которого выявить признаки злокачественных клеток.

Цитогенетический анализ проводится по принципу цитологии, лишь с той разницей, что исследуемый материал позволяет обнаружить изменённые хромосомы в лимфоцитах, что происходит в случае генетической поломки, следствием которой стало развитие болезни.

Лимфоциты есть двух типов Т и В, для того, чтобы выявить в каких из них образовался злокачественный процесс проводят иммунофенотипирование, это также анализ крови и костного мозга под микроскопом. После назначается рентгенологическое исследование грудной клетки, далее в зависимости от надобности МРТ и КТ.

Терапия

Лечение лимфобластного лейкоза у детей — это сложный и длительный процесс. На сегодняшний день применяют два основных способа лечения:

1. химиотерапия;

2. лучевая терапия.

Химиотерапия

Относительно химиотерапии — это воздействие на злокачественные клетки сильнодействующими цитостатическими препаратами. Противоопухолевые медикаменты способствуют уничтожению раковых клеток и препятствуют их проникновению в другие анатомические структуры и органы. Чаще всего применяют метод введения инъекционный, внутривенный. Но могут также, вводится медикаменты внутримышечно, перорально и непосредственно в позвоночник. Для лечения может использоваться монохимиотерапия, когда применяется лишь один препарат, к которому наиболее уязвимы раковые клетки, но при остром лейкозе эта методика применяется в редких случаях. Как правило, назначается полиохимиотерапия, в этом случае применяется два и более цитостатических препарата, комбинируя их введения в организм.

Химиотерапия проходит в три этапа:

1. индукция;

2. консолидация;

3. поддерживающая терапия.

На первом этапе, индукционном, главной задачей является уничтожить максимальное количество раковых клеток за самый короткий отрезок времени и добиться состояния ремиссии. Назначается наиболее интенсивный курс химиотерапии, проводят внутривенное капельное влияние препаратов. Комбинация медикаментов подбирается индивидуально, могут быть назначены следующие препараты:

§ Винкристин;

§ Аспарагиназ;

§ Метатрексат;

§ Цитарабин;

§ Даунорубицин.

Индукционный этап считается самым сложным, дети довольно сложно его переносят, как физически, так и морально. Параллельно с вводом препаратов назначается водная терапия, она заключается в употреблении большого количества воды, для восстановления баланса в организме и уменьшения нагрузки на почки, применением цитостатическим медикаментов.
Состояние ремиссии наступает, когда бластные клетки не диагностируются в спинномозговой жидкости, крови и костном мозге. В большинстве случаев ремиссия наступает через две недели после интенсивной терапии, если положительный результат недостигнут, дозы введения медикаментов увеличивают.

Консолидация является вторым этапом в лечении лейкоза химиотерапией. Хотя ремиссия и была достигнута первым этапом, терапия должна продолжаться, для недопущения регресса заболевания. Если состояние ребенка удовлетворительно, его отпускают домой, при этом должны быть соблюдены все правила его пребывания в не условиях стационара.

По окончанию первых двух курсов лечения противоопухолевыми препаратами, наступает третий этап поддерживающей терапии. В организме еще могут оставаться отдельные лейкозные клетки и для недопущения их размножения, а остаточного уничтожения назначают низкие дозы химиопрепаратов. Ребёнок находится на амбулаторном лечении, оно в среднем длится порядка двух лет с приемом препаратов дома и систематическим посещением гематолога.

Облучение

Лучевая терапия, используется немногим меньше чем химиотерапия, целесообразность в применении определяется индивидуально. Она может быть двух видов внешняя и внутренняя. В первом случае сильные радиоактивные лучи направляются в область поражения опухолью внешне при помощи специального оборудования. Внутренняя лучевая терапия, характеризуется применение герметично запакованных капсул с радиоактивным веществом, которые помещаются внутрь организма человека вблизи опухолевого образования. При лейкозе этот вид применяется в случае опасности распространения атипичных клеток в головной или спинной мозг.

Чаще при остром лейкозе применяется внешнее облучение, она бывает двух видов:

1. направленная;

2. тотальная.

В первом случае, источник излучения направляется непосредственно на скопление атипичных клеток, целесообразно применение этого типа при острой форме и неэффективно при хронической. Также показанием к направленному облучению являются опухолевые образования в лимфатических узлах.

Тотальная форма облучения применяется при всех видах лейкоза кроме хронической. В этом случае облучается весь организм ребенка. Терапия интенсивная, курс проводится в течение пяти дней подряд, дважды в сутки. Количество курсов рассчитывается в индивидуальном порядке.

Пересадка стволовых клеток

Лейкоз лимфобластный у детей имеет и относительно новые виды лечения, к ним относится пересадка стволовых клеток. Цель процедуры заключается в замещении аномальных кровообразующих клеток здоровыми. Стволовые клетки берутся из костного мозга донора. Подобная терапия проводится после курса химиотерапии. Лечение этим способом дорогостоящее и требует высокой классификации специалиста по трансплантации. Существует риск того, что стволовые клетки не приживутся в новом организме.

4.Гипогликемическая кома у детей. Причины возникновения, клиника, диагностика.

 

                       ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6
1. Острый бронхит у детей. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Острый бронхит – это воспалительный процесс в бронхах, который поражает их слизистую оболочку и имеет аллергическую или инфекционную этиологию. Развивается это заболевание в течение короткого промежутка времени. Острый бронхит у детей возникает достаточно нередко и имеет несколько видов. Самые часто встречающиеся из них: Простой острый бронхит, который характеризируется увеличением выделения бронхиального секрета без симптомов бронхиальной обструкции. Острый обструктивный бронхит – форма бронхита с выраженными признаками бронхиальной обструкции. Он характерен для детей в возрасте от 2 до 3 лет. Бронхиолит относится к разновидностям острого обструктивного бронхита. В этом случае воспаляются бронхиолы и бронхи мелкого калибра, что приводит к дыхательной недостаточности. Чаще всего такой тип возникает у детей первых лет жизни. Причины острого бронхита Преимущественно причиной бронхита являются вирусные инфекции, такие как ОРЗ, ОРВИ, грипп, аденовирус. Некоторые бактерии (стрептококк, пневмококк, стафилококк, моракселла) тоже могут вызвать данное заболевание. В таком случае бронхит будет называться бактериальным. Атипичные бронхиты возникают при попадании в организм микоплазм и хламидий, занимающие промежуточное место между вирусами и бактериями. Реже всего встречаются бронхиты, вызванные грибковой инфекцией. Они возникают только на фоне общего ослабления организма. В отдельных случаях причиной бронхита могут быть физические и химические факторы. К ним относятся пассивное курение и загрязнение воздуха углекислым газом, дымом и другими вредными веществами. Контакт с бытовой химией, гигиеническими средствами, пыльцой растений, пылью и шерстью животных может вызвать бронхит аллергического типа. Возникновению бронхита способствуют: Снижение иммунитета. Склонность к аллергиям. Несовершенство защитных свойств и функций органов дыхания у детей. Сопутствующие заболевания. Нарушение носового дыхания. Частые переохлаждения. Курение в присутствии ребенка. Загрязнение атмосферы вредными выбросами. Патогенез острого бронхита В патогенезе главную роль играют нарушения защитных реакций: ухудшение функционирования реснитчатого эпителия, понижение антибактериального действия слизи, ухудшение местного иммунитета и токсическое действие вирусов и бактерий. Внимание! Уже через 14 дней придется менять гардероб! Грудь не только станет больше, но и подтянется! Никаких дорогих операций! Твое счастье в твоих руках! Читать далее... После попадания на слизистую оболочку дыхательных путей вредоносных микроорганизмов или вирусов возникает воспалительный процесс, который провоцирует отек и гиперемию слизистой бронхов. В просвет бронхов начинает выделяться мокрота. Однако глубоких органических нарушений в бронхах при остром бронхите не наблюдается. Основные симптомы Заболевание почти всегда начинается остро и имеет симптомы поражения дыхательных путей и интоксикации. К симптомам поражения дыхательных путей относят кашель. Он вначале сухой, далее становится влажным с выделением слизистой мокроты в больших количествах. Часто присутствуют заложенность и выделения из носа. Интоксикация организма выражается в лихорадке, головной боли и общим недомоганием. В зависимости от этиологии остальные симптомы будут немного отличаться. Так при вирусных бронхитах интоксикация выражена слабее, хрипы прослушиваются сухими и меняют локализацию при кашле. Мокрота в таком случае прозрачная или имеет желтоватый оттенок. При бактериальном происхождении бронхита общая интоксикация выражена ярко. Мокрота может быть зеленоватого цвета и даже гнойной. Для обструктивных бронхитов характерны удлиненные свистящие выдохи, свистящие хрипы и отдышка. У маленьких детей могут произойти дыхательные расстройства и, как следствие, появиться признаки цианоза и гипоксии. ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ Лечение обструктивного бронхита у детей Симптомы бронхита у детей Лечение бронхита у детей Бронхит у детей Обструктивный бронхит у детей При бронхиолитах типичными являются отдышка, утрудненный выдох, сухой кашель, вокруг рта может быть цианоз. Ему почти всегда предшествует ОРВИ. Важной особенностью при диагностике бронхита является затрудненное дыхание именно на выдохе, что свидетельствует о поражении нижней части дыхательных путей. Частым симптомом бронхитов, особенно аллергического происхождения, является бронхоспазм. Признаком для его диагностирования служит затяжной свистящий выдох. При бронхитах аускультативным симптомом является жесткое дыхание. Его выраженность дает возможность определить не только присутствие заболевания, но и оценить степень интенсивности воспалительного процесса. Диагностика Основными методами диагностики являются общий осмотр, аускультация (прослушивание) легких, анализы мочи и крови, рентгенография легких. Общий анализ крови позволяет распознать вирусное или бактериальное происхождение бронхита. Лейкопения и лимфоцитоз свидетельствуют о вирусной инфекции, а нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево – о бактериальной. Рентген позволяет исключить наличие пневмонии. Для бронхита характерно умеренное усиление легочного рисунка. Дополнительно могут проводиться анализы мокроты для точного определения возбудителя и его чувствительности к лекарственным средствам. Лечение острого бронхита у детей При несвоевременной диагностике и начале лечения острого бронхита могут возникнуть серьезные осложнения и его переход в хроническую форму либо развитие бронхиальной астмы. Поэтому важно при малейшем подозрении на наличие этого заболевания обратиться к доктору и проводить лечение под его постоянным контролем. Госпитализация необходима лишь в тяжелых формах острого бронхита с выраженной обструкцией, в остальных случаях лечение проводят дома. К лечению острого бронхита подходят комплексно. Рекомендуется: Постельный режим до нормализации температуры тела; Обильное теплое питье для разжижения и облегчения отхождения мокроты. Хорошо для этого подходит молоко с гидрокарбонатом натрия, «Боржоми» и другие щелочные минеральные воды. Если ребенок отказывается от такого питья, то сгодятся и чаи, морсы, компоты и, даже, простая вода; Полноценное питание. Отдают предпочтение продуктам, которые содержат большое количество витаминов и легко усваиваются организмом; Необходимо проветривать помещение и увлажнять воздух и поддерживать нормальную его температуру; Обязательно проводить ежедневно влажную уборку для уничтожения раздражающих факторов; Проведение массажа и лечебной гимнастики; Прием, назначенных доктором лекарственных средств. Лекарства назначаются врачом строго персонально зависимо от симптомов и течения заболевания. Могут применяться: При повышении температуры тела выше 38 градусов назначают жаропонижающие средства в дозе соответственной возрасту ребенка. Отдают предпочтение парацетамолу либо ибупрофену. Такие препараты, как анальгин, аспирин, амидопирин и фенацитин запрещены к использованию в детской практики; В случае заложенности носа используют сосудосуживающие капли, но не дольше 5-7 дней; При сухом навязчивом кашле прописывают противокашлевые препараты. Противопоказанием к их применению является бронхоспазм и гиперсекреция мокроты; Отхаркивающие и муколитические средства назначают при всех типах острых бронхитов. Они способствуют разжижению мокроты и облегчают ее «выкашливание»; При обструктивном синдроме применяют бронхолитики в виде ингаляций или растворов для приема внутрь; Антибактериальные средства назначаются строго по показаниям. К ним относятся: возраст ребенка до 6 месяцев, подозрение на бактериальную природу бронхита, нарастание признаков интоксикации, лихорадка более трех дней и результат анализов, свидетельствующий о серьезном воспалительном процессе. При правильном подходе к лечению острый бронхит проходит за 2-3 недели.

 

 

2. Неотложная помощь при апноэ у недоношенных детей. Показания к применению ИВЛ. Осложнения длительной ИВЛ: бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных детей.

Абсолютные показания - это ситуации, требующие незамедлительного проведения ИВЛ без каких-либо условий. При абсолютных показаниях только проведение ИВЛ спасает и поддерживает жизнь больного. К абсолютным показаниям к проведению ИВЛ относятся: длительное апноэ, вызванное либо применением миорелаксантов (вводный наркоз, поддержание анестезии, лечение эпилептического статуса, эклампсии, столбняка и пр.), либо тяжелой патологией (клиническая смерть, черепно-мозговая травма, отек или опухоль головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, отравление барбитуратами, поражение электротоком, утопление, тромбоэмболия легочной артерии и др.); выраженная гиповентиляция и патологические ритмы дыхания, ведущие к тяжелой нарастающей гипоксии с нарушениями сознания (предагональные состояния, нарушение мозгового кровообращения, отек, травма или опухоль головного мозга, полиневриты, миастения, различные отравления, остаточная кураризация, рекураризация, повреждения и заболевания грудной клетки, тяжелые бронхо-обструктивные синдромы, массивные пневмонии, респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких и пр.). Относительные показания - это ситуации с прогрессивно нарастающим ухудшением состояния больного из-за нарушения дыхания, но не требующие незамедлительного проведения ИВЛ для спасения жизни больного. Это ситуации в которых ИВЛ может быть использована как один из методов интенсивной терапии. Критериями абсолютных показаний являются только клинические данные состояния больного. Критериями относительных показаний являются данные комплексного анализа клинического и лабораторного обследования. Клинико-лабораторными критериями для проведения ИВЛ при относительных показаниях являются: острая дыхательная недостаточность с нарастающим удушьем при возбуждении или угнетении ЦНС нарушения дыхания с выраженным цианозом или землистым цветом кожных покровов, потливостью нарушения дыхания с выраженной тахикардией или брадикардией, неустойчивостью АД, повышением величины парадоксального пульса до 20 мм рт.ст. и более "надрывное" дыхание с нарастающим утомлением и истощением больного большое количество вязкой мокроты, которая с трудом откашливается больным, что сопровождается нарастающей гипоксемией одышка до 40 дыханий в 1 минуту и более после нормализации температуры (учащение дыхания вдвое и более по сравнению с должными величинами) снижение артериального РО2 до 60 мм.рт.ст. и ниже при дыхании атмосферным воздухом или до 70 мм рт.ст. и ниже при дыхании кислородом; при вентиляционных нарушениях повышение артериального РСО2 до 60 мм рт.ст. и выше; снижение SaO2 до 70-80% и ниже постгипоксический отек головного мозга или его травма, сопровождающиеся нарушениями функций мозга даже при сохранении нормовентиляции реальная угроза развития острой дыхательной недостаточности (ближайший послеоперационный период после травматичных операций, травматический шок, различные тяжелые отравления, передозировки лекарственных веществ и пр.) Относительные показания к ИВЛ очень часто близки к абсолютным или переходят в них. При появлении относительных показаний не следует медлить с проведением ИВЛ. В этом плане справедлива формулировка «Macintosh» "... не верь лекарственным средствам, полагайся на искусственное дыхание и оксигенацию" - единственно эффективные и надежные методы борьбы с тяжелой дыхательной недостаточностью.

3.Принципы и программы лечения лейкемий у детей. Цитостатики, их классификация. Показания к их применению. Осложнения цитостатической терапии (срочные, отсроченные, отдаленные).

4.Дифференциальная диагностика гипергликемической и гипогликемической ком у детей.

 

                  ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7
1. Острый обструктивный бронхит у детей. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Б.- воспалит-е заб-е бронхов различной этиологии. Выделяют: острый без обструкции бронхит, острый обструктивный, рецидивирующий, хронический бронхит, бронхиолит. Этиология: вир., бактерии, вир.-бактер.ассоциации. Этиология ОРЗ зависит от: возраста ребенка, эпид.ситуации, котакта с госпитальной флорой. Предрасполагающие факторы: -возраст.особ-ти гр.кл. и дых.путей; -респир.инфекции; -курение беременной; -пассивное курение; -загрязнение окруж.среды; -преморбидный фон (рахит, недонош-ть, дистрофия). Патогенез: респираторные вирусы поражают цилиндрический мерцательный эпителий дыхательных путей → нарушение мукоцилиарного клиренса, отек и гиперплазия слизистой бронхов.

 

Острый обструктивный бронхит. Клиника. Лечение. Дифференциальный диагноз: с синдромом бронхиальной обструкции. Характерны: экспираторная одышка, дыхательная недостаточность, мелкопузырчатые и сухие хрипы.

ООБ - бронхит, протекающий с синдромом обструкции бронхов. Возникает у детей знагительно гаще и протекает тяжелее, гем у взрослых. Клиническая картина: Особенности клиники ООБ и эффективность спазмолитической терапии определяются возрастом ребенка, уровнем нарушения бронхиальной проходимости, преобладанием одного из механизмов обструкции (или их сочетанием), степенью нарушения проходимости бронхов, выраженностью дыхательной недостаточности (ДН) • Начало ООБ острое с повышением температуры тела, катаральными изменениями со стороны верхних дыхательных путей. Общее состояние ребенка, как правило, нарушается не резко. • Признаки респираторного расстройства могут появиться как в первый день заболевания, так и на 3—5-й день болезни. Постепенно увеличиваются частота дыхания до 50 в 1 мин (реже до 60—70) и продолжительность выдоха, который становится шумным, свистящим.

• На фоне коробочного оттенка перкуторного звука выслушивают дыхание с усиленным удлиненным выдохом, двусторонними сухими свистящими хрипами. Чем младше ребенок, тем чаще у него можно услышать среднепузырчатые и мелкопузырчатые влажные хрипы, обусловленные гиперсекрецией бронхиальных желез и вовлечением в процесс бронхиол. Хрипы могут быть слышны на расстоянии.

• На высоте развития обструкции ребенок становится беспокойным, раздражительным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхание сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, втяжением эпигастрия и межреберных промежутков. Нередко появляется легкий периоральный цианоз. Большая выраженность цианоза свидетельствует о значительной тяжести состояния.

• Изменения периферической крови соответствуют таковому при вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз при умеренно повышенной СОЭ).

• Рентгенологически при ООБ определяют признаки вздутия легких (повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное стояние ребер, низкое стояние купола диафрагмы).

Дифференциальную диагностику ООБ проводят с аспирацией инородного тела, приступом бронхиальной астмы, реже -с пневмонией.

Лечение. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением ООБ и бронхиолитом.

• Кислородные ингаляции — необходимый метод лечения с обструктив-ными нарушениями любой степени тяжести. Применяется увлажненный теплый 30—40% кислород. У детей до года общее количество жидкости с учетом грудного Молока или молочных смесей должно быть 140—150 мл/кг массы в сутки (1/3 объема — раствор для оральной регидратации).

• Антибактериальная терапия при ООБ и бронхиолите показана только при подозрении на пневмонию (см. раздел 3.6.3).

• Целесообразно применение селективных Р²-адреномиметиков и холино-литиков (см. лечение бронхиальной астмы). Однако преобладание отечно-ин-фильтративных и обтурационных компонентов обструкции у детей раннего возраста объясняет умеренный и кратковременный эффект при этом виде терапии. При нетяжелой обструкции возможна дача сальбутамола per os (1 мг на прием в возрасте 2—4 месяцев и 2 мг — в возрасте 2—4 лет 2—3 раза в день). Вдыхание препарата из дозированного ингалятора производят с обязательным использованием спейсера — специальной камеры с лицевой маской. Вдыхание 1-2 доз сальбутамола (вентолина) уменьшает обструкцию через 10—15 мин. Применение небулайзера (распылителя с компрессором) позволяет подавать раствор сальбутамола (см. табл. 3.63) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств доставки или недостаточном эффекте от ингаляционного применения адреноми-метиков (что обычно связано с плохой проходимостью дыхательных путей) целесообразно внутримышечное введение 0,05% раствора алупента (0,05% — 0,3 мл) или сальбутамола (0,2 мл детям в возрасте 2—12 месяцев и 0,4 мл детям в возрасте 2—4 лет). • У ряда больных удается добиться хорошего спазмолитического эффекта при применении холинолитиков (атровента или травентола в дозированном ингаляторе или через небулайзер; комбинированного препарата беродуал). • Эуфиллин per os назначается из расчета 15—24 мг/кг/сут. с соблюдением равных интервалов между четырехразовым приемом препарата. Внутривенно капельно вводится 2,4% раствор эуфиллина из расчета стартовой дозы 4—5 мг/кг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующим введением по 1 мг/кг/ч. • Противокашлевые и антигистаминные препараты не показаны. Ограничено использование муколитиков в остром периоде ООБ (только при обилии вязкой слизи и обеспечении адекватного дренажа).

• При тяжелом течении PC-вирусного бронхиолита у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией применяют противовирусный препарат рибавирин 20 мг/кг/сут. в аэрозоле через небулайзер в течение 18—24 ч 3 — 5 дней. Препарат очень дорог и не лишен побочных эффектов. В США есть опыт применения паливизумаба (синаджиза) при тяжелых формах бронхиолита. Этот препарат представляет собой моноклональные антитела к F-протеину РС-вируса.

• При подозрении на облитерацию обязательно назначают лечение глю-кокортикостероидами парентерально и ингаляционно (раствор беклометазона дипропионата через небулайзер или спейсер), нестероидные противовоспалительные препараты.

• Около 1% детей, госпитализированных по поводу острого бронхиолита, нуждаются в проведении ИВЛ (показания: ослабление дыхательных шумов на вдохе, сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом, снижение болевой реакции, утомление дыхательной мускулатуры и как следствие — увеличение РС0² выше 65 мм рт. ст.). У детей первых месяцев жизни с острым бронхиоли-том PC-этиологии в 20% случаев возникает апноэ, что также служит показанием к проведению ИВЛ. Склонность к апноэ ограничивает применение по-стурального дренажа с целью эвакуации мокроты. Эффективность терапии весьма умеренная, прогноз заболевания серьезный.

• Острое легогное сердце — редкое осложнение ООБ и острых бронхиоли-тов у детей. Значительное увеличение печени и тахикардия свыше 200 в минуту указывают на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности и являются показанием для назначения диуретиков, капотена и сердечных глико-зидов в малых дозах.

2.Этапы выхаживания недоношенных детей. Принципы транспортирования. Критерии выписки из стационара.

3.Болезнь Ходжкина у детей (лимфогранулематоз). Этиология, патогенез, стадии заболевания (по Анн-Арбор).

Болезнь Ходжкина относится к лимфомам, которые занимают 3 место среди опухолей детского возраста.

Лимфомы подразделяются на 2 основных типа: болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз) инеходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). Они отличаются в значительной степени по клиническому течению, микроскопическому строению, метастазированию и ответу на лечение.
Болезнь Ходжкина чаще наблюдается у старших детей и подростков.

Болезнь Ходжкина названа по имени Томаса Ходжкина, который впервые описал это заболевание в 1832 году.
Эта лимфома возникает в лимфоидной ткани иммунной и кроветворной систем (лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, аденоидов, миндалин, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и многих других органов, содержащих лимфоидную ткань.

Поэтому болезнь Ходжкина может возникнуть в любом органе, содержащем лимфоидную ткань, но чаще развивается в лимфатических узлах грудной полости, шеи и подмышечных областей. По лимфатическим путям опухолевые клетки могут распространиться в другие лимфатические узлы, обычно сначала в близлежащие группы лимфатических узлов. Редко опухолевые клетки по кровеносным сосудам достигают печени, легкие и костный мозг.

Наверх

ТИПЫ БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА

Опухолевые клетки при болезни Ходжкина носят названия клеток Рида-Штернберга, по фамилии авторов, которые впервые их описали.
На основании микроскопических данных выделены несколько типов болезни Ходжкина. Такое подразделение имеет большое значение, т.к. различные типы заболевания отличаются по клиническому течению, распространению и лечению.

ОСНОВНЫМИ ТИПАМИ(ВАРИАНТАМИ) БОЛЕЗНИ ХОДЖКИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

 Нодулярный склероз (чаще поражаются лимфатические узлы средостения)

 Смешанно-клеточный (наиболее частый подтип у детей)

 Обогащенный лимфоцитами (вариант лимфоидного преобладания)

 С угнетением лимфоцитов (вариант лимфоидного истощения) - самый редкий подтип у детей.

 

Наверх