Тема № 1. Острый аппендицит.

ВХОД:

1. При осмотре больного 53 лет, предъявляющего жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела, Вы обнаружили положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона, Воскресенского. О каком заболевании можно думать? а) остром холецистите; б) остром панкреатите; в) почечной колике; г) остром аппендиците; д) кишечной непроходимости.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

2. Какие симптомы наиболее характерны для острого деструктивного аппен-дицита с местным перитонитом? а) "доскообразный" живот; б) симптом "токсических ножниц"; в) внезапное усиление болей в эпигастральной области; г) положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области; д) исчезновение печеночной тупости. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д.   

2) б, г. 3) в, г.   

4) а, д.   

5) в, д.

 

3. Больной 46 лет предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту, повыше-ние температуры тела до 37,8 С. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс  96 уд./мин, удовлетворительный. Живот при пальпации болезненный, напряжен в правой подвздошной области. Здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Лейкоциты крови  10,8х10⁹/л. Укажите правильный диагноз:

а) острый аппендицит; б) острый холецистит; в) почечная колика справа;

г) острый панкреатит; д) пилефлебит.

1) в.   

2) б.   

3) а.   

4) г.   

5) д.

 

4. При осмотре больного Вы поставили диагноз: острый аппендицит без яв-лений перитонита. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет: а) доступ по Кохеру; б) доступ по Пфаненштилю; в) нижнесрединная лапаротомия; г) доступ Волковича-Дьяконова; д) доступ по Пирогову.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

5. У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного инфаркта миокарда, Вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит. Выберите правильную хирургическую тактику: а) консервативное лечение, антибактериальная терапия;  б) аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича-Дьяконова; в) необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза установить дренаж для введения антибиотиков;  г) выполнить операцию из нижнесреднего доступа; д) оперативное лечение следует предпринять только в случае прогрессирования перитонита.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

 

 

6. Больной 28 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, которые начались 12 часов тому назад в эпигастрии и в последующем сместились в правую подвздошную и мезогастральную область. Общее состояние больного  удовлетворительное. Температура  37,7 С, пульс  96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительный. Язык влажный, обложен по краям. Живот  мягкий. Небольшая болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Болезненность в области треугольника Пти, здесь же определяется ригидность мышц. Симптомы Пастернацкого, Образцова (псоас-симптом) – положительные. Анализ крови: лейкоциты  11,8х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг  9%. Анализ мочи: удельный вес  1016, свежие эритроциты  3-4 в поле зрения. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка; б) правосторонняя почечная колика; в) острый гастродуоденит; г) правосторонний пиелонефрит; д) опухоль правой половины ободочной кишки.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

7. При проведении дифференциального диагноза между острым холецисти-том и острым аппендицитом с высоким расположением червеобразного отростка наиболее информативными будут следующие инструментальные методы обследования: а) обзорная рентгенография органов брюшной полости; б) УЗИ органов брюшной полости; в) пероральная холецистография; г) лапароцентез; д) лапароскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б.   

2) а, б, в.   

3) б, д.   

4) б, в, г, д.   

5) г, д.

 

8. Вы оперируете больного 31 года по поводу острого аппендицита. При вскрытии брюшной полости установлено, что имеется острый флегмонозный аппендицит, купол слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка после выполнения аппендэктомии: а) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов; б) перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в кисетный шов; в) обработка культи отсечённого отростка коагулятором без погружения в купол слепой кишки; г) погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов без предварительной перевязки; д) погружение неперевязанной культи отростка отдельными узловыми шелковыми швами.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

9. У больного 30 лет, оперированного по поводу острого аппендицита, по вскрытии брюшной полости разрезом по Волковичу-Дьяконову обнаружено, что червеобразный отросток не изменен. Подвздошная кишка на протяжении 60 см от илеоцекального угла резко отечна, гиперемирована, в брыжейке ее определяются точечные кровоизлияния и увеличенные лимфоузлы. Диагностирована болезнь Крона. Определите дальнейшие действия хирурга: а) произвести аппендэктомию, ушить операционную рану наглухо; б) выполнить резекцию пораженного участка тонкой кишки и аппендэктомию; в) воздержаться от аппендэктомии, осуществить блокаду брыжейки тонкой кишки новокаином с добавлением антибиотиков; г) ввести в брюшную полость через контрапертуру микроирригатор для дальнейшего введения антибиотиков; д) произвести срединную лапаротомию для детальной оценки состояния кишечника. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б.   

2) б, д.   

3) в, г.   

4) а, в, г.   

5) а, б, г.

 

10. Вы оперируете больную 25 лет с предположительным диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. На операции выявлено, что в правой подвздошной ямке и в малом тазу имеется серозный выпот без запаха. Червеобразный отросток длиной около 10 см  утолщен, гиперемирован, без налета фибрина. Ваши действия и их последовательность: а) выполнить аппендэктомию; б) осуществить ревизию органов малого таза и терминального отдела подвздошной кишки; в) произвести ревизию терминального отдела подвздошной кишки, органов малого таза и при отсутствии патологии со стороны других органов – аппендэктомию; г) учитывая невыраженность воспалительных изменений в червеобразном отростке, ограничиться оставлением микроирригатора для введения антибиотиков; д) произвести аппендэктомию и дренирование малого таза.

1) а.  

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

11. Вы оперируете больного 25 лет по поводу острого флегмонозного аппен-дицита из доступа по Волковичу-Дьяконову. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в правой подвздошной ямке имеется незначительное количество выпота соломенного цвета. В рану удалось вывести купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка. Последний утолщен, гиперемирован, с налетом фибрина. Однако верхушка червеобразного отростка не выводится. Ваши дальнейшие действия: а) необходимо рассечь париетальную брюшину правого латерального канала и выделить червеобразный отросток; б) произвести ретроградную аппендэктомию; в) осуществить дренирование брюшной полости; г) выполнить срединную лапаротомию с последующей аппендэктомией; д) поставить тампоны к предполагаемому месту расположения верхушки отростка.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

12. При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между острым аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной беременностью следует принимать во внимание следующие моменты: а) жалобы и данные анамнеза; б) показатели гемоглобина; в) результаты пункции заднего свода влагалища; г) наличие симптома Кулленкампфа; д) результаты влагалищного и ректального исследования. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б.  

2) а, б, в.   

3) а, б, в, г.   

4) а, б, в, д.   

5) все ответы правильные.

 

13. Больная 24 лет жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка дли-тельностью около 5 часов. В течение последнего получаса боли переместились в правую подвздошную область, температура тела – 37,6 С. Какой диагноз наиболее вероятен? а) острый пиелонефрит; б) острый правосторонний аднексит; в) острый аппендицит; г) разрыв овариальной кисты; д) нарушенная внематочная беременность.

1) а.      4) г.

2) б.      5) д.

3) в.   

 

14. При проведении дифференциального диагноза между острым аппендици-том и прикрытой перфорацией 12- перстной кишки необходимо применить следующие методы обследования: а) гастродуоденоскопию; б) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; в) УЗИ брюшной полости; г) лапароскопию; д) ирригоскопию. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в.   

2) б, в, д.   

3) а, б, г.   

4) б, д.   

5) все ответы правильные.

 

15. У больного пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной принимал тетрациклин и анальгин, обратился к врачу на пятый день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного  удовлетворительное. Температура  37,4 С, пульс  88 уд./мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови  11,0х10⁹/л. О каком заболевании можно думать? а) опухоль слепой кишки; б) терминальный илеит; в) аппендикулярный инфильтрат; г) туберкулез; д) ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

1) а.   

2) б.   

3) в.  

4) г.  

5) д.

 

16. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов после начала заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке  около 50 мл гнойного выпота. Укажите дальнейшие действия хирурга: а) нижне-срединная лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование обоих латеральных каналов и полости малого таза; б) аппендэктомия, осушение брюшной полости, дренирование правой подвздошной ямки через рану; в) аппендэктомию не производить, тампонада и дренирование правой подвздошной ямки; г) аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану; д) аппендэктомия, лапаротомия.

1) а.      4) г.   

2) б.      5) д.

3) в.   

 

17. Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции: флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6 день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследованиии выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, гомогенное, плотное, умеренно болезненное. Температура тела  37,2 С, лейкоциты крови  9,1х10⁹/л. О каком осложнении можно думать? а) разлитом перитоните; б) пиелоцистите; в) абсцессе правой подвздошной ямки; г) поддиафрагмальном абсцессе; д) воспалительном инфильтрате в дугласовом пространстве.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

18. У больной 34 лет на 7 день после операции по поводу флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз: а) пиелонефрит; б) тубоовариальный абсцесс; в) абсцесс дугласова пространства; г) перитонит; д) пилефлебит.

1) а.  

2) б.  

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

19. У больной 30 лет на 7 день после операции по поводу острого гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка типичным доступом диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика: а) лапаротомия, санация брюшной полости; б) дренирование абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной области; в) дренирование абсцесса через задний свод влагалища; г) консервативная терапия, включая антибиотики; д) пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвука.

1) а.      4) г. 2) б.      5) д.

3) в. 4)  

20. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативно-го лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрата. Укажите наиболее эффективный способ дренирования гнойника: а) вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и дренирование полости абсцесса, аппендэктомию производить не следует; б) произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздошной области и установить микроирригатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков;  в) лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости; г) дренировать абсцесс под контролем УЗИ; д) вскрыть абсцесс через задний свод влагалища.

1) а.   

2) б.   

3) в.   

4) г.   

5) д.

 

21. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы. При рентгеноскопии обнаружен выпот в правом плевральном синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. При ультразвуковом исследовании в поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование, содержащее жидкость. О каком заболевании можно думать? а) правосторонняя пневмония; б) поддиафрагмальный абсцесс; в) острый холецистит; г) острый панкреатит; д) киста печени.

1) а.   

2) б.  

3) в.  

4) г. 

5) д.

 

ВЫХОД:

1. Для диагностики острого аппендицита используются методы:

1. лапароскопия

2. клинический анализ крови

3. ректальное исследование

4. термография

5. все перечисленное верно

 

2. Какой метод наиболее информативен в диагностике острого аппендицита:

1. колоноскопия                                

2. пункция через задний свод влагалища

3.УЗИ                                                 

4. ректальное исследование

5. лапароскопия

 

3. Решающим для дифференциальной диагностики острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью является:

1. симптом Кохера-Волковича                  

2. симптом Промптова

3. головокружение и обмороки               

4. симптом Бартомье-Михельсона

5. пункция заднего свода влагалища

 

4. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:

1. аппендикулярный инфильтрат              

2. инфаркт миокарда

3. вторая половина беременности            

4. геморрагический диатез

5. распространенный перитонит

 

5. Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:

1. аппендикулярного инфильтрата    

2. парааппендикулярного абсцесса

3. местного перитонита                  

4. распространенного перитонита

5. воспаления дивертикула Меккеля

 

6. Дивертикул Меккеля локализуется:

1. на тощей кишке                               

2. на подвздошной кишке

3. на восходящем отделе ободочной кишки

4. на слепой кишке

5. на сигмовидной кишке

 

7. При лечении аппендикулярного инфильтрата не применяют:

1. физиотерапевтического лечения

2. антибиотиков

3. стационарного лечения

4. наркотических средств

5. диеты

 

8. При типичной картине острого аппендицита операционным доступом является:

1. нижнесрединная лапаротомия

2. разрез по Волковичу-Дьяконову

3. параректальный

4. трансректальный

5. поперечный разрез

 

9. Для диагностики острого аппендицита не применяют:

1. пальпацию брюшной стенки

2. клинический анализ крови

3. пальцевое ректальное исследование

4. ирригоскопию

5. влагалищное исследование

 

10. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуются всеми признаками, кроме:

1. гектической температуры

2. болей в глубине таза и тенезмов

3. ограничения подвижности диафрагмы

4. нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки

5. болезненности при ректальном исследовании

 

11. Ваша тактика при сомнительном диагнозе острого аппендицита:

1. отпущу больного домой

2. госпитализирую в хирургическое отделение для динамического наблюдения

3. выполню экстренную лапаротомию

4. передам дежурному терапевту

5. для уточнения диагноза выполню лапароскопию

 

12. Как необходимо ушить брюшную стенку при остром гангренозноперфоративном аппендиците с местным перитонитом:

1. не зашивать брюшную стенку вообще

2. наложить редкие швы послойно

3. наложить вторичные швы

4. наложить первично-отсроченные швы

5. свести края раны лейкопластырем

 

13. Ваш диагноз при такой операционной находке: в правой подвздошной области мутный выпот, аппендикс увеличен, колбообразно утолщен, сероза тусклая, покрыта фибрином, верхушка черного цвета, купол слепой кишки отечен, гиперемирован, покрыт фибрином:

1. острый катаральный аппендицит

2. эмпиема червеобразного отростка, перитонит

3. острый гангренозный аппендицит, флегмона купола слепой кишки, местный перитонит

4. острый флегмонозный аппендицит

5. карциноид червеобразного отростка

 

14. Для острого аппендицита не характерен симптом:

1. Ровзинга

2. Воскресенского

3. Мерфи

4. Образцова

5. Бартомье-Михельсона

 

15. Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме:

1. субфебрильной температуры

2. симптома Ровзинга

3. профузных поносов

4. лейкоцитоза

5. пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области

 

16. При распространенном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются: 1. срединная лапаротомия

2. аппендэктомия

3. промывание брюшной полости

4. дренирование брюшной полости

5. все перечисленное

 

17. При остром флегмонозном аппендиците не наблюдается симптом:

1. Щеткина-Блюмберга

2. Бартомье-Михельсона

3. Кохера

4. Георгиевского-Мюсси

5. Крымова

 

18. Для перфоративного аппендицита характерно:

1. симптом Раздольского

2. нарастание клинической картины перитонита

3. внезапное усиление болей в животе

4. напряжение мышц передней брюшной стенки

5. все перечисленное

 

19. Экстренная операция не показана:

1. при остром катаральном аппендиците

2. при остром аппендиците во второй половине беременности

3. при первом приступе острого аппендицита

4. при неустановленной причине болей в правой подвздошной области у пожилых людей

5. при остром аппендиците у детей

 

20. Важнейшим в диагностике абсцесса Дугласова пространства является:

1. ректороманоскопия

2. лапароскопия

3. перкуссия и аускультация живота

4. пальцевое исследование прямой кишки

5. рентгенография брюшной полости

 

21. Какой симптом характерен для острого аппендицита:

1. Мерфи

2. Обуховской больницы

3. многократная рвота

4. локальная болезненность в правой подвздошной области

5. повышение температуры тела до 39-40⁰С, многократный жидкий стул

 

22. Оставление тампонов в брюшной полости после аппендэктомии показано при:

1. неостановленном капиллярном кровотечении

2. гангренозно-перфоративном аппендиците

3. местном перитоните

4. распространенном перитоните

5. всех этих состояниях

 

23. Специфическим для острого аппендицита является симптом:

1. Кохера - Волковича

2. Ровзинга

3. Ситковского

4. все три симптома

5. ни один из них

 

24. Первично-гангренозный аппендицит чаще всего встречается у:

1. детей

2. тяжелых больных

3. мужчин

4. женщин

5. пожилых больных

 

 

 

25. Клинически острый аппендицит может быть принят за:

1. сальпингит

2. острый холецистит

3. дивертикулит Меккеля

4. внематочную беременность

5. любую из этих видов патологии