Патологический прелиминарный период

МКБ-10: O47.1. Ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности.

Частота ППП составляет от 10% до 17%.

Нормальные предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорочению и размягчению шейки матки и открытию цервикального канала на 2-3 см.

Патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением круговых мышц перешейка и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки.

Клинические симптомы ППП:

- Болезненные предродовые сокращения матки нерегулярного характера, которые в течение длительного времени (более 6 часов) не переходят в родовую деятельность;

- Отсутствие структурных изменений шейки матки (шейка матки остается длиной, плотной, внутренний зев в виде плотного кольца);

- Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента;

- Возбудимость и тонус матки чрезмерно повышен;

- Предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

- Сокращение матки долгое время носят монотонный характер;

- Нарушение психоэмоционального состояния беременной.

Характерный анамнез:

- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);

- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение препаратов);

- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

- переношенная беременность.

Физикальное обследование

· Общий осмотр:

- Отмечается усталость и нервозность пациентки

- Пальпаторное определение сокращений матки:

- Схватки нерегулярные, короткие, болезненные (менее 20 сек);

- Продолжительность болей превышает 6 часов;

- При пальпации отмечается повышенный тонус, матка возбудима.

· Влагалищное исследование:

- Структурные изменения в шейке матке отсутствуют: шейка матки остается длиной, плотной, внутренний зев в виде плотного кольца;

- Предлежащая часть плода остается подвижной над входом в малый таз.

· Лабораторные исследования: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- определить положение и предлежание плода;

- степень опускание головки;

- вагинальное исследование;

- КТГ;

- ведение партограммы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- УЗИ плода;

- допплерометрия кровотока плода.

Патологический прелиминарный период при отсуствии адекватного лечения осложняется:

- дородовым излитием околоплодных вод на фоне незрелых родовых путей;

или переходит:

- в дискоординированную родовую деятельность;

- в первичную родовую слабость.

Препаратом выбора для токолиза является Гексопреналина сульфат (селективный β2-адреномиметик):

- Острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

- При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида;

- Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

- Введение препарата желательно осуществлять при помощи автоматического инфузионного насоса, поскольку объем жидкости не должен превышать 1500 мл.

Условия для проведения токолиза:

- Положение женщины на боку, противоположном позиции плода;

- Контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

- Контроль АД матери каждые 15 минут;

- Контроль уровня глюкозы крови (через 4 часа);

- Контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

- Аускультация легких матери;

- Контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки (КТГ).

       Акушерские противопоказания для токолиза:

- Дородовое излитие околоплодных вод;

- Признаки дистресса плода;

- Хориоамнионит;

- Отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

- Состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, тяжелая преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология);

- Несовместимые с жизнью пороки плода;

- Несостоятельный рубец на матке;

- Антенатальная гибель плода.

Общие противопоказания для токолиза:

- гиперчувствительность к препарату;

- сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

- почечная или печеночная недостаточность;

- гипертиреоз;

- закрытоугольная форма глаукомы;

- инсулинозависимый сахарный диабет.

Побочные эффекты использования β-миметиков:

- Со стороны матери:

1) головная боль;

2) головокружение;

3) тремор;

4) тахикардия;

5) желудочковая экстрасистолия;

6) боли в сердце, снижение АД;

7) гипокалиемия, снижение диуреза;

8) отеки;

- Со стороны плода:

1) гипокалиемия;

2) ацидоз;

3) гипокальциемия;

4) тахикардия;

5) гипербилирубинемия.

       Дальнейшая тактика:

При купировании прелиминарных болей:

•     беременная переводится в отделение патологии беременности с целью клинического дообследования и подготовки родовых путей;

       При безэффективности токолиза и «дозревших» родовых путях:

•     проводят родовозбуждение методом амниотомии;

       При безэффективности токолиза и «незрелых» родовых путях:

•     родоразрешают женщину путем операции кесарева сечения;

       При повторном эпизоде патологического прелиминарного периода:

•     родоразрешают женщину путем операции кесарева сечения.

Первичная родовая слабость

МКБ-10: O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.

Частота ПСРД составляет от 12% до 20%.

Первичная слабость родовой деятельности – это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов.

Слабость родовой деятельности – состояние, при котором родовая деятельность не обеспечивает нормальный темп раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу при отсутствии механического препятствия в родах.

При этом схватки характеризуются как непродолжительные, редкие или слабой интенсивности в разных сочетаниях.

       Клинические симптомы ПСРД:

- Слабые, редкие, непродолжительные, но регулярные схватки;

- Отсутствует достаточная динамика раскрытия маточного зева;

- Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента;

- Возбудимость и тонус матки снижены;

- Предлежащая часть слабо прижата ко входу в малый таз;

- Сокращение матки может носить монотонный характер;

- Плодный пузырь при влагалищном исследовании слабого наполнения, на схватку «вяло» наливается.

       Характерный анамнез:

- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);

- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение токолитических и анальгезирующих средств);

- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

- переношенная беременность.

       Профилактика первичной родовой слабости

- Рекомендуется:

1. Женщинам с низким риском в родах рекомендуется прием пищи и жидкостей.

2. Поддержка активного поведения и вертикального положения женщины во время родов.

3. Продолжительное присутствие партнера во время родов для улучшения исхода родов.

- Не рекомендуется:

1) комплекс мероприятий, известный как «активное ведение родов»;

2) амниотомия обособленно;

3) ранняя амниотомия с использованием окситоцина;

4) применение окситоцина для предотвращения СРД у женщин,

получающих эпидуральную анестезию;

5) применение спазмолитиков;

6) применение обезболивания;

7) внутривенные инфузии растворов;

8) клизма.

Физикальное обследование

· Общий осмотр:

В латентную фазу:

- пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут, продолжительностью 20 секунд и более), изначально не имеющие тенденции к усилению;

- влагалищное исследование: открытие шейки матки не превышает 4 см за 8 часов регулярных схваток.

В активную фазу:

- пальпаторное определение регулярных сокращений матки менее 3 схваток за 10 минут, каждая схватка длиться менее 40 секунд, изначально нет тенденции к усилению;

- влагалищное исследование: раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа;

замедление/отсутствие опускание предлежащей части плода (исключить обструктивные роды, неправильное положение и предлежание плода).

· Лабораторные исследования: нет

Перечень основных диагностических мероприятий:

- определить положение и предлежание плода;

- степень опускание головки;

- вагинальное исследование;

- постоянная КТГ;

- ведение партограммы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- УЗИ плода;

- допплерометрия кровотока плода.

Примечание:

- Если роды затянулись на фоне неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности;

- Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) и возникла вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки, наблюдается отсутствие продвижения предлежащей части плода, следует заподозрить клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода, стимуляция родовой деятельности противопоказана;

- Лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.

Акушерская тактика:

· После установления диагноза Первичная родовая слабость в первую очередь необходимо выполнить амниотомию;

· Амниотомия (если исключена ВИЧ-инфекция) должна быть обоснована (недопустимо рутинное применение амниотомии), обсуждена с женщиной, получено информированное согласие;

· После амниотомии рекомендуется соблюдать вертикальную позицию в родах;

· Влагалищное исследование необходимо выполнить через 2 часа для контроля динамики родовой деятельности;

· Если динамика раскрытия составляет 2 см и более, продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа;

· Если динамика раскрытия менее 2 см и не установилась хорошая родовая деятельность, необходимо начать мед.родостимуляцию.