С подозрением на опухоль толстой кишки

Изучая анамнез, необходимо выяснить: наличие у предков и ближайших родственников рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей; наличие хронических (предраковых) заболеваний толстой кишки; «кишечных» жалоб.

Осмотр и клиническое обследование:

- осмотр кожи и слизистых оболочек;

- пальпация периферических лимфоузлов (надключичные, подмышечные, бедренные, подвздошные, паховые);

- пальпация органов брюшной полости в четырех положениях, на боку, на спине, на животе (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной полости и т.д.);

- перкуссия и аускультация легких, сердца, кишечника; пальцевое исследование прямой кишки;

- у женщин – осмотр и пальпация молочных желез и консультация гинеколога.

Лабораторные обследования: общий и биохимический анализы крови и мочи.

Инструментальное обследование

Эндоскопическопия (колоноскопия) является основным инструментальным методом обследования, который позволяет выполнить: визуальную оценку локализации и распространения опухоли; прицельную биопсию; визуализацию и удаление небольших полипов, не выявляемых рентгенологически. Колоноскопия обязательна при наличии крови в кале, особенно тогда, когда имеется сопутствующий кровоточащий геморрой.

Рентгенологический метод. Рентгеновское исследование толстой кишки при подозрении на опухоль предполагает выполнение ирригографии с двойным контрастированием (рис.4.3), при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем кишка раздувается воздухом.

Для выявления дивертикулов производят рентгеновское исследование толстой кишки через 24ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригографию. Рентгенологическим симптомом дивертикула является выпячивание стенки толстой кишки, соединенное узким перешейком с основным просветом кишки. Контуры дивертикула ровные и четкие. Рентгенологическими симптомами дивертикулита является нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси.

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства - информативный метод для определения распространенности опухолевого процесса и позволяет оценить: местное распространение опухоли, прорастание ее в прилежащие к кишке органы; наличие отдаленных метастазов, состояние забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов, а также паренхиматозных органов.

Для повышения чувствительности КТ в настоящее время широко используется дополнительное внутривенное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов.

При необходимости, возможно выполнение пункционной биопсии органов брюшной полости под контролем КТ.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет оценить состояние печени, почек, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов.

Радиоизотопное сканирование скелета. При обследовании первичного больного исключение метастатического поражения костей необходимо для достоверного определения распространенности процесса. Только при рентгенологическом или морфологическом подтверждении костно-деструктивных изменений очаг считается метастатическим. В противном случае эти очаги не учитываются при стадировании процесса, однако остаются подозрительными и подлежат повторному сканированию и рентгенографии через несколько месяцев.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы необходима, особенно, если предполагается хирургическое вмешательство.

Результаты лечения РОК

Результаты лечения РОК

Непосредственные результаты хирургического лечения РОК зависят от распространенности опухолевого процесса и возраста пациентов. Современные хирургические методики позволяют в специализированных клиниках даже после сложных комбинированных вмешательств поддерживать уровень послеоперационной летальности не выше 2-4%. Значительно изменилась структура послеоперационных осложнений, несостоятельность анастомоза стала крайне редким осложнением, а на первый план выступают, обусловленные возрастом и сопутствующими заболеваниями, тромбоэмболические и сердечно-легочные осложнения.

Отдаленные результаты лечения зависят от макроскопической формы рака, стадии, гистологической структуры, степени дифференцировки опухоли. Ранний рак толстой кишки, локализующийся в пределах слизистой, является практически излечимым заболеванием – пятилетняя выживаемость после эндоскопического удаления опухоли превышает 95%.

Продолжительность жизни оперированных больных пропорциональна распространенности опухоли. Наилучшие результаты хирургического лечения у больных с блюдцеобразным РОК: 5-летняя выживаемость - 90%, 10-летняя - 85 %; с эндофитным раком - 65% и 50%. При поражении слизистого и подслизистого слоя 5-летняя выживаемость достигает 85%, 10-летняя – 80%. При прорастании всех слоев, соответственно - 65 и 60%. При единичных метастазах в печень (один-два узла в доле) продолжительность жизни достигает 7 лет, но, в среднем, составляет 30 месяцев. При множественных метастазах в печень после паллиативных операций больные живут в среднем 7-8 месяцев, максимально - до 14 месяцев. После радикальных операций 5- летняя выживаемость составляет 80%, 10-летняя - 70%.

 

Диспансеризация больных РОК

Основными задачами диспансерного наблюдения (мониторинга) больных РОК после первичного лечения являются: своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива или отдаленных метастазов); раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой кишки; раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной железы, тела матки или яичников); коррекция образа жизни и послеоперационных функциональных нарушений пищеварения.

Приблизительно в 80% случаев рецидивы и отдаленные метастазы опухоли появляются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в это время должен быть особенно тщательным. Рутинное обследование предполагает опрос больного, клинический осмотр, включая пальпацию периферических лимфоузлов и живота, а также определение в сыворотке уровня РЭА. Клинически значимым считается повышение уровня РЭА в 3-4 раза, причем степень повышения зависит от объема опухолевой массы в организме. Повышенный уровень РЭА определяется в 80% при метастазах в печень, в 75% - при метастазах в забрюшинные лимфоузлы, в 40%

- при легочных метастазах. Имеются сообщения, что быстрое повышение уровня РЭА является плохим прогностическим признаком, поэтому в первое время после операции рекомендуется определять уровень РЭА ежемесячно. У трети больных прогрессирование опухоли не сопровождается повышением уровня РЭА.

Профилактика РОК

Первичная профилактика РОК, обусловленного влиянием факторов внешней среды, заключается, прежде всего, в организации правильного питания и образа жизни: активный, подвижный образ жизни; умеренное, регулярное питание; ограничение в рационе жирной, острой и раздражающей пищи; отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя; постоянное употребление продуктов, содержащих растительную клетчатку (фрукты, овощи), витамины и кисломолочные продукты.

Прием карбоната кальция приводит к снижению частоты аденом толстой кишки на 15-20%. Витамин D предупреждает пролиферацию клеток, способствует их дифференцировке и является индуктором апоптоза. Регулярный прием поливитаминов в течение 15 лет уменьшает риск развития карцином толстой кишки на 75%. Антиоксиданты, содержащиеся в овощах и фруктах, могут оказывать влияние на иммунный ответ и экспрессию генов.

Вторичная профилактика РОК, обусловленного различными генетическими нарушениями и сопутствующими заболеваниями заключается в диспансеризации и регулярном обследовании лиц с высоким риском возникновения опухоли. Для активного выявления пациентов с предраковой патологией при обследовании больных необходимо обращать внимание на наличие проявлений предраковых синдромов. По современным представлениям лица, имеющие высокий риск развития наследственного РОК, должны подвергаться генетическому тестированию. При выявлении семейного полипоза или одиночных полипов ободочной кишки показано хирургическое лечение, как метод профилактики развития рака.

 

 

Интерактивное занятие "Рак ободочной и прямой кишки"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Анатомия толстой кишки

Анатомия + Заболеваемость

Правая и левая половины ободочной кишки развиваются из разных эмбриональных зачатков, поэтому имеют значительные различия. Диаметр правой ободочной кишки составляет 8 см., левой – 4 см. Уже сам этот факт приводит к тому, что кишечная непроходимость при раке левой половины наступает значительно чаще. Раковая опухоль правой половины толстого кишечника - это чаще всего высокодифференцированная аденокарцинома, которая растет в виде гриба, либо полипа на широком основании и вся потенция роста ее направлена на образование пышной формы. Располагаясь на одной из стенок правой половины ободочной кишки, такая опухоль медленно заполняет просвет кишки и только на поздних стадиях ведет к кишечной непроходимости. Опухоль левой половины толстой кишки чаще растет в виде кольца. Тем самым это быстрее приводит к сужению просвета кишки и возникновению непроходимости. К тому же надо учесть и общеизвестный физиологический факт, что содержимое правой половины толстой кишки - это жидкие каловые массы, а левой - более плотные, которые также способствуют возникновению непроходимости. Знание патогенетических закономерностей помогают понять особенности клинической картины.

Ободочная кишка кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. От верхней брыжеечной артерии отходят три ветви: подвздошно-толстокишечная, правая толстокишечная и средняя толстокишечная. Они кровоснабжают илеоцекальный угол, восходящую и поперечно-ободочную кишку. Нижняя брыжеечная артерия отдает восходящую ветвь, идущую к селезеночному углу, а затем делится на 2-6 сигмовидных и верхнюю прямокишечную артерии. Вены идут параллельно с одноименными артериями. Сливаясь, они образуют верхнюю и нижнюю брыжеечную вены, впадающие в воротную вену печени. Оттекающая от кишки лимфа направляется в лимфоузлы, расположенные вдоль мелких и крупных сосудов вплоть до корня брыжейки.

Заболеваемость

Ежегодно в мире регистрируются 600000 новых случаев рака толстой кишки (РТК).

Проблема очень актуальна для США, Европы, России, причем, для обоих полов. Отмечается рост заболеваемости и в развивающихся странах. Заболеваемость составляет более 30 человек на 1000000 населения. В России ежегодно регистрируется 40000 новых случаев, умирает 31000.

Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Однако около 3% больных заболевают в возрасте до 20 лет. Заболеваемость у 40-летних составляет 8, у 60-летних-150 человек на 100000 населения. В Иркутской области в 2003 году заболеваемость раком ободочной кишки составила 16 человек на 100000 населения.

Предрасполагающие факторы

На рост заболеваемости колоректальным раком оказывают влияние следующие факторы:

·    Характер питания (пища с преобладанием животных жиров, белков, рафинированных углеводов).

·    Малоподвижный образ жизни.

·    Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронические запоры.

·    Наличие в кишечном содержимом эндогенных карценогенов — индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов — и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс.

·    Хроническая травматизация слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

Предраковые заболевания

Облигатным предраком ободочной кишки является:

·    диффузный полипоз, при котором вероятность малигнизации составляет 100 %.

·    ворсинчатые полипы,

·    болезнь Крона,

·    язвенный колит.

·    Опасным в смысле возможного возникновения рака являются также рубцы, оставшиеся после заживления язв: брюшнотифозных, дизентерийных, амебиазных. Более чем у 90% больных рак толстой кишки является спорадическим, в 6% наследственным.

Канцерогенез

Модель канцерогенеза представили в 1988 году Fearon и Vogelstein. Ген АРС (аденоматозного полипоза кишки) ответственен за развитие аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена (потеря аллели в 5 хромосоме) ведет к гиперпролиферации нормального эпителия. Образование ранних аденом связывают с мутированным колоректальным раковым геном ММС (ген, участвующий в передаче сигнальной трансдукции) и мутированием ДНК.

Переход ранних аденом в «промежуточные» обусловлен генами «RAS». Мутации К-RAS и N-RAS генов обнаруживаются у 50% больных раком толстой кишки. Мутации приводят к расстройствам трансдукционных сигналов с клеточной мембраны в ядро клетки. Потери аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК. Потерянная аллель содержит ген ДСС (от слова deleted-потерянный, СС- рак ободочной кишки). ДСС - это супрессорный ген, ответственный за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена ДСС ведет к метастазированию. Мутации онкогенов К-RAS выявляются у 50% больных спорадическим колоректальным раком. Белки RAS семейства являются важнейшими регуляторами клеточной адгезии и клеточного цикла, участвуя в передаче различных сигналов.

Будущее лечение будет направлено на замещение или подавление мутированных генов К- RAS, MMS Р-53, восстановление гена ДСС.

Локализация

Рак чаще возникает в местах физиологических изгибов, которые способствуют хроническим застоям и запорам. Они ведут к возникновению поверхностных изъязвлений, полипов, рубцов. В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов кишечника.

Клинические симптомы

Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется следующими основными симптомами:

1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (восходящая ободочная кишка). По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными — от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных и даже нестерпимых. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа (прохождения) кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли (нисходящая ободочная кишка).

2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже — при левосторонней локализации опухоли.

3. Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной кишечной непроходимости.

4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации — частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

5. Нарушение общего состояния выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой (повышением температуры), бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным содержимым. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.