Функциональные оттиски. Классификация. Выбор материала и методика получения оттиска.

К выбору метода получения оттиска и вида оттискного материала надо подходить индивидуально на основе комплексного обследования пациента, включающего клиническое обследование и методы функциональной диагностики.

Различают три вида функциональных оттисков — компрессионные, разгружающие и дифференцированные.

Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Из группы термопластичных материалов очень хорошие результаты дает Радафоль и подобные ему материалы на основе канифоли. Эти материалы также двух степеней эластичности: для границ индивидуальных ложек — менее пластичный и более пластичный и текучий — для всей поверхности. Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести.

• Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к ее атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые — аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые) и ограничено — цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы.

• Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза и, следовательно, весь протез в целом не сбрасываются во время функции речи и хорошо взаимодействуют с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой — разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух различных материалов, обладающих различными степенями текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разно -образна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный двухслойными силиконовой или альгинатной массами. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, затем — механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, и наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой.

Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде и применение ложек базисов с прикусными валиками. В первом случае давление на оттиск-ную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача, во втором — усилием жевательных мышц.

Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную. Эта область че-резвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса протеза. При работе с оттискными массами врачу необходимо знать их возможности для компенсации укорочения границ ложки. Очень хорошие результаты формирования границ и поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают термопластичные материалы на основе канифоли.

 

94. Способы определения высоты нижней трети лица при полной потере зубов.

Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):

· Анатомический

· Антропометрический

· Анатомо-физиологический

· Функционально-физиологический (аппаратурный)

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

3.Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

4.Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

9) Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу. Не должно быть ступенек.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

95. Методика определения центрального соотношения беззубых челюстей с применением анатомо-физиологического метода высоты нижнего отдела лица.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные. В ос­нову статических методов положен принцип постоянства центрального со­отношения челюстей. К ним относятся метод Юпитца, который предложил «циркуль золотого сечения»; метод Вут-сворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и под­бородком в положении центральной ок­клюзии; метод Гизи, определявшего вы­соту нижнего отдела лица по выраженно­сти носогубных складок. Все эти методы неточны и в основном дают завышение размеров нижнего отдела лица.

5.1. Методы определения центрального соотношения челюстей

Haberпредложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнато-динамометра. Поскольку мышцы в поло­жении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу,Haberориентировался по наибольшим показателям гнатодина-мометра. По методике Гизи впереди верх­него воскового валика укрепляют малень­кий штифт, на восковом валике нижнейчелюсти — металлическую пластинку с ре­гистрирующим столиком, покрытым тон­ким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предла­гают производить движения нижней че­люстью в стороны до утомления. На сто­лике штифтом очерчивается угол прибли­зительно в 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать цент­ральное соотношение челюстей.

Существует еще внутриротовой метод регистрации центрального соотношения

челюстей, описанный Б.Т.Черных и С.И.Хмелевским (1973). Суть метода за­ключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие плас­тинки. На верхней металлической плас­тинке укреплен штифт, а нижняя покры­та тонким слоем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчива­ется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать цент­ральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с уг­лублениями, совмещая одно из углубле­ний с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают за­крыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закреп­ляют по бокам гипсовыми блоками, уда­ляют из полости рта и переносят на гип­совые модели челюстей.

Все перечисленные методы определе­ния центрального соотношения челюс­тей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности опреде­ления, поэтому в повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод.