Особенности клинического обследования больных при полном отсутствии зубов.

Сбор анамнеза.

а) Жалобы разбираемой группы больных обусловлены полным отсутствием у них зубов, что приводит к выраженным морфологическим и функциональным патологическим изменениям органов зубочелюстной системы. В связи с этим они жалуются на нарушение внешнего вида, функций жевания и речи, невозможность пользования старыми протезами. Некоторые больные могут жаловаться на патологические изменения в ВНЧСуставах.

б) Анамнез заболевания. В первую очередь выясняются причины потери зубов, из которых наиболее частыми являются осложнения кариеса и заболевания пародонта, реже – травмы, опухоли, адентия (отсутствие зубных зачатков), пороки развития зубочелюстной системы. Заболевания, вызвавшие потерю зубов, например, осложнённый кариес или пародонтит и пародонтоз (особенно тяжёлые пародонтиты) определяют особенности и тяжесть клинической картины. Знание причин потери зубов позволяет врачу представить себе особенности структуры тканей протезного ложа у больного, в первую очередь его костной основы, предвидеть прогноз дальнейшего развития атрофических процессов в них. Существуют данные о том, что при заболеваниях пародонта, процессы, происходящие в костной ткани, не прекращаются полностью с потерей зубов. Это является серьёзным основанием для постановки таких больных на диспансерное наблюдение и сокращения сроков к их повторному протезированию.

Необходимо выяснить у больных давность потери зубов. Чем больший срок прошёл с момента удаления зубов, тем более значительные морфологические и функциональные изменения можно ожидать в их зубочелюстной системе. Нарушения жевания при полном отсутствии зубов вызывают значительные изменения формы и структуры органов зубочелюстной системы, которые сформировались у человека в течение его жизни. Отсутствие стимуляции трофики костной ткани, обычно имеющей место со стороны периодонта зубов, у больных с полным отсутствием пос-ледних усугубляет и ускоряет атрофию тканей протезного ложа. Возрастные атрофические процессы в них, понижение тонуса жевательной и мимической мускулатуры вызывают у больных возникновение старческолй прогении, облика старческого лица.

При обследовании важно также установить, пользовались ли больные раньше съёмными протезами, как часто протезировались, выяснить характер привыкания их к протезам. Интересна оценка больными своих протезов с позиций восстановления жевания, речи, эстетики внешнего вида, т.к. иногда приходится при конструировании новых протезов учитывать особенности конструкции старых. Если больные раньше пользовались протезами, быстро к ним привыкали, можно ожидать положительных результатов и от настоящего протезирования. Если же больные с трудом пользовались иротезами или вообще не могли к ним привыкнуть, они нуждаются в последующем лечении в особом подходе. В первую очередь необходимо оценить имеющиеся у него старые протезы: качество фиксации и особенности их конструкции. Возможно удастся выяснить удлинённые или укороченные границы протезов, увеличенную или сниженную межальвеолярную высоту, невыверенные соотношения искусственных зубных рядов при различных видах окклюзии. Всё это может отрицательно сказаться на адаптации больных к протезам. Однако, может возникнуть ситуация, когда не удаётся обнаружить явных нарушений в выполнении клинических и технических приёмов протезирования старыми протезами. Причину отрицательного отношения к протезам приходится искать в индивидуальных чертах характера больных.

Большое значение на этом этапе обследования, определяющее в значительной степени исход ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, имеет определение особенностей их темперамента: сангвинический, флегматический, холерический и меланхолический. Сообразно этому нужно строить своё общение с больными, организовывать процесс лечения. Если заметно недоверие больных, необходимо сделать всё, чтобы изменить их отношение к врачу, т.к. успех протезирования в значительной степени зависит от согласованности действий врача и больных. Кроме того, на адаптацию к протезам в значительной мере влияет их возраст, что также следует учитывать при лечении больных, при конструи-ровании протезов.

в) Общее состояние больного. При обследовании больных важным является выяснение у них заболеваний, которые могут влиять на успех протезирования. Например, при сахарном диабете у больных изменяется секреция слюны, что влияет на адгезию полных протезов: при низкой саливации, при уменьшении вязкости слюны фиксация полных протезов ухудшается. Следует также учесть, что у больных диабетом, заболеваниями крови легко ранима слизистая оболочка, а заживление ран происходит очень медленно. Наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта и у больных, перенесших грипп и ОРЗ. Необходимо выяснить наличие у больных аллергических заболеваний, которые могут вызвать у них патологические реакции на вещества, входящие в состав оттискных и конструкционных материалов. При выяснении у больных гормональных нарушений при эндокринных заболеваниях врач должен знать об обычной для них усиленной атрофии костной ткани протезного ложа, сухости во рту и др.

2) Внешний осмотр больных. При внешнем осмотре больных оценивают их конституцию, форму лица (квадратная, коническая, овоидная) и его частей, цвет кожи, волос и глаз, т.к. всё это приходится учитывать при подборе оттенков и фасонов искусственных зубов. Резкая выраженность носогубных и подбородочной складок на лице больных говорит об уменьшении у них межальвеолярного расстояния и соответственно нижней части лица. Выявляют наличие патологических образований на лице: рубцы, свищевые ходы, заеды в углах рта, трещины губ и др.

В связи с отсутствием у больных нормального жевания, выпадения трофической функции периодонта зубов у них ускоряется атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Кончик носа у них опускается, верхнее веко уплощается, нависает над наружным углом глаза. Щёки у больных отвисают, становятся дряблыми, в височной области появляются разбегающиеся морщинки, получившие название «утиная лапка».

Обнаружение выраженной старческой прогении у больных говорит или о давних сроках потери зубов и далеко зашедшей атрофии челюстей при имевшемся у них ортогнатическом прикусе, или имевшейся у них зубочелюстной аномалии - мезиальном прикусе. При ортогнатическом прикусе старческая прогения возникает, во-первых, вследствие особенностей положения зубов: на верхней челюсти они наклонены кнаружи а на нижней – кнутри, вследствие чего с потерей зубов верхняя губа западает больше нижней. Во-вторых, образованию старческой прогении способству-ют особенности атрофии костной ткани: на верхней челюсти она больше выражена на вестибулярной поверхности, а на нижней, в переднем отделе - с язычной стороны, а в боковых отделах она имеет вертикальное направление. Вследствие чего, альвеолярная дуга нижней челюсти становится как бы шире альвеолярной дуги верхней. При нижнечелюстной прогнатии, имевшей место у больного до потери зубов, старческая прогения ещё больше выражена. В тоже время при верхней прогнатии с потерей зубов, если она выражена незначительно, наблюдается благоприятное соотношение беззубых челюстей, при резко выраженной же таковой прогнатическое соотношение челюстей может сохраниться.

При внешнем осмотре больных проводится оценка ВНЧС, в котором в связи со снижением функции происходят процессы атрофии. Суставная ямка уплощается, атрофируется суставной бугорок, головка нижней челюсти приобретает большую свободу движений. Форма её также изменяется, приближается к цилиндрической. Вследствие отсутствия зубов, выпадения защитной роли моляров нижняя челюсть приближается к верхней, головка нижней челюсти сдавливает внутрисуставной диск, возникает функциональ-ная перегрузка суставных поверхностей, что может привести к развитию деформирующего артроза. Движения в суставе при открывании рта прекращают быть комбинированными, а становятся нередко абсолютно шарнирными. Вследствие уплощения суставных поверхностей передние и боковые движения нижней челюсти совершаются так, что альвеолярные гребни челюстей находятся почти в одной горизонтальной плоскости.

При внешнем осмотре состояние ВНЧС главным образом оценивается по характеру движений нижней челюсти, степени открывания рта. Пальпацию сустава проводят наложением пальцев на кожу, спереди от козелка ушной раковины или введением пальцев в наружный слуховой проход. Большое значение здесь следует отдать функциональным двигательным пробам, при помощи которых могут быть выявлены смещения нижней челюсти, возникающие при этом функциональные и морфологические отклонения от нормы в мышцах и ВНЧСуставах. Функциональные пробы позволяют выявить мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС, характеризующуюся ограничением открывания рта, щёлканьем, крепитацией в суставах, асимметрией положения и движения головок нижней челюсти, изменением тонуса жевательных мышц. С помощью функциональных проб можно определить соотношение челюстей у больных до потери зубов, величину вертикального и горизонтального перекрытия передних зубов, оптимальную для каждого больного межальвеолярную высоту и величину межокклюзионного промежутка при функциональном покое нижней челюсти.

Завершается внешний осмотр больных пальпацией жевательных мышц и региональных лимфатических узлов. Если больные давно потеряли зубы, и особенно если не пользовались съёмными протезами, у них нередко развивается атония жевательной и мимической мускулатуры. Мышцы уменьшаются в объёме, становятся дряблыми, у них происходит значительное снижение биоэлектрической активности. Таким больным трудно контролировать положение протезов во время функции, они не прикладывают необходимые усилия для пережёвывания пищи, жевательная эффективность у них при пользовании протезами очень низкая. У больных с нормальным тонусом жевательной и мимической мускулатуры скорее вырабатывается координация движений во время жевания и речи, они развивают достаточную силу для пережёвывания пищи, жевательная эффективность при пользовании протезами у них достаточно высокая.

Пальпация мышц позволяет определить их тонус, обнаружить болезненные точки, уплотнения. Собственно жевательная мышца пальпируется при сжатых зубах больного. Пальпаторно определяют передний край мышцы, устанавливают на него большой палец, а четыре остальных пальца – на задний край мышцы, определяя таким образом её ширину. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или полости рта, определяя наличие болезненных участков и сравнивая результаты пальпации с результатами обследования мышцы противоположной стороны.

Медиальная крыловидная мышца пальпируется указательным пальцем, который продвигается по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за её бугор. Здесь прикрепляется верхняя часть мышцы. Нижняя её часть пальпируется при опускании указательного пальца к углу нижней челюсти. Для сравнения пальпируют мышцу противоположной стороны.

Височную мышцу пальпируют экстраорально четырьмя пальцами в височной области каждой стороны. Интраорально её пальпируют в месте прикрепления к венечному отростку. Для этого указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают вверх и мезиально.

Внимательная оценка состояния региональных лимфатических узлов необходима для исключения у больных скрытых инфекционных заболеваний.

При внешнем осмотре изучается мимика больных, особенности их речевой артикуляции и произношения отдельных звуков. Желательно провести анализ фотографий больных до потери зубов (в фас и профиль) в покое и при улыбке, что позволит объективно оценить степень морфологических изменений их лица, определить степень обнажения зубов во время мимики, их положение, форму и размер.

3) Обследование полости рта. Обращают внимание на: 1) степень открывания рта, 2) вид соотношения челюстей, 3) характер (равномерная и неравномерная) и степень (слабо выраженная, средней выраженности, значительно выраженная) атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части – нижней, 4) состояние слизистой оболочки губ, щёк, язык, твёрдого и мягкого нёба, глотки (её цвет, уровень саливации, наличие видимых патологических изменений), её подвижность и податливость в различных отделах протезного ложа, 5) определяют положение анатомических образований, являющихся ориентирами для определения границ протезов.

Оценивают клиническую анатомию беззубых челюстей (будет изучаться на следующих занятиях).

Проводят пальпацию поверхности протезного ложа с целью выявления рельефа его костной основы, обнаружения скрытых слизистой корней, острых выступов, патологических образований.

4) Параклинические методы обследования. Рентгенологическое обследование челюстей проводят при подозрении на наличие скрытых корней, патологических образований (секвестров, кист, злокачественных опухолей и др.). При рентгенологическом исследовании можно оценить состояние костной основы протезного ложа, установить прогноз устойчивости кости к атрофическим процессам в зависимости от её структуры.