Различия в подходах к организации оказания медицинской помощи при коронавирусе

Во всех странах с развитыми системами здравоохранения про- изошли существенные изменения в организации медицинской помощи. Главные из них:

• существенное укрепление инфекционной службы, направленное на преодоление ее низкой приоритетности. Все страны быстрыми темпами наращивают инфраструктуру инфекционной помощи, причем некоторые (например, США) практически с нуля;

• значительное расширение мощности больниц для борьбы с СOVID-19 - как за счет создания новых стационаров, так и перепрофилирования имеющихся;

• расширение функционала первичного звена здравоохранения. Именно в этом секторе здравоохранения выполняется основной объем работ по диагностике заболевания, оказанию первичной помощи, наблюдению за пациентами и их контактами;

• резкое повышение роли цифровой медицины, включая телемедицинские услуги;

• мобилизация дополнительных кадровых ресурсов, в том числе немедицинских;

• использование новых организационных форм оказания медицинской помощи;

• широкое привлечение возможностей социальной службы и ресурсов местных органов власти.

Модели организации медицинской помощи больным коронавирус- ной инфекцией заметно различаются по странам. В большинстве

государств акцент сделан на амбулаторную помощь, например, в Германии 85% больных лечатся в амбулаторном секторе - главным образом врачами общей практики9. В ряде стран основная часть лечебно-диагностических мероприятий выполняется в стациона- рах. На них падает основная нагрузка не только по лечению тяже- лых больных, но и по тестированию пациентов с подозрением на коронавирус и изоляции больных.

В отдельных странах отмечаются различия в организации ока- зания медицинской помощи в разных регионах. Так, в Италии, действуют три модели. В Ломбардии – больничная модель с доми- нированием стационарной помощи. В Венето и ряде других ре- гионов – территориальная модель, основанная преимущественно на первичной медицинской помощи и широком участии местных социальных служб. В Пьемонте – смешанная больнично-террито- риальная модель. Первая модель базируется на том, что основ- ной объем работ по тестированию больных выполняют больницы, здесь проводится лечение больных разной степени тяжести. В Ломбардии 50% больных госпитализируются, коечный фонд ста- ционара используется почти на 100%. Соотношение пациентов, которые лечатся в стационаре и в амбулаторных условиях в опре- деленный момент времени в этом регионе Италии в 2 раза выше, чем в других областях страны. В Венето территориальная модель характеризуется невысокой госпитализацией и высоким охватом тестирования. Например, в населенном пункте Во все 3 тыс. жи- телей в конце марта 2020 г. были протестированы на вирус. В этом регионе госпитализируются 22% пациентов против 45% в среднем по другим областям10.

В тех странах, где акцент сделан на оказание медицинской помо- щи в амбулаторных условиях, принимаются специальные меры для того, чтобы использовать больничные мощности преимуще-

 

 

9 WHO. European Observatory on Health Policy and Health reforms. Monitoring of country responses to COVID-19. Germany.

10 Boccia S, Ricciardi W, McKee M, Cascini F. How the Italian NHS is fighting against t6 he COVID-19 emergency. Frontiers Public Health 2020: doi: 10.3389/fpubh.2020.0017

 

ственно для лечения наиболее сложных больных. Прежде всего это установление окончательного диагноза COVID-19 и распреде- ление больных по степени тяжести, проводимые в амбулаторных условиях. Это снижает наплыв в стационары пациентов, которые не нуждаются в интенсивной терапии. Например, в Южной Корее работу по тестированию и постановке окончательного диагноза выводят из стационара, в том числе с использованием инноваци- онных подходов – создано 50 драйв-ин центров для тестирования (не выходя из автомобиля). Аналогичные подходы используются в США, Канаде, Великобритании11. Во многих странах в качестве альтернативы госпитализации для жесткой изоляции пациентов расширяется использование дистанционного мониторинга с при- менением инструментов цифровой медицины.

В Италии до начала кризиса в провинции Ломбардия было 720 коек интенсивной терапии (примерно 3% всего коечного фонда провинции). Уже в первые недели пандемии выяснилось, что их явно не хватает для лечения тяжелых больных. Чтобы смягчить ситуацию, развернули дополнительные мощности для тестирова- ния и сделали общие врачебные практики фильтром для разделе- ния больных по степени тяжести. В стационар стали направлять только пациентов, отвечающих определенным критериям. Кроме того, рекрутировали дополнительных врачей и сестер, чтобы уве- личить пропускную способность отделений интенсивной терапии, а для ухода за больными привлекли студентов старших курсов медицинских вузов. Это позволило справиться с потоком паци- ентов и сосредоточить в стационарах преимущественно тяжелых больных12.

В России реализуется широкий набор мобилизационных меропри- ятий для борьбы с коронавирусом с участием медицинских орга- низаций всех видов медицинской помощи и форм собственности. Приоритет отдается наращиванию коечного фонда инфекционной службы, ее техническому и кадровому оснащению. Ставится зада- ча не только обеспечить текущую потребность в коечном фонде, но и создать резерв больничных мощностей (часть коек сегодня еще не используется). По данным на 11 Мая было развернуто 130 тыс. инфекционных коек, из которых, по оценке вице-премьера Татья- ны Голиковой, 41% не были заняты, то есть представляют собой резерв на случай необходимости13. При этом Минздрав России 24 апреля указал на недостаточное или низкого качества техническое оснащение части коек14.

Пока нельзя утверждать, что в России доминирует больничная мо- дель оказания медицинской помощи при COVID-19, ориентирован- ная преимущественно на стационарную помощь. С одной стороны, очевидно, что основная часть больных лечится в амбулаторных условиях с привлечением дополнительных ресурсов первичной медико-санитарной помощи. Например, власти Москвы в разное время приводили оценки доли таких больных от 65% до 75%, а в других регионах эта доля, скорее всего, еще выше из-за значи- тельно меньшей обеспеченности специализированным коечным фондом больниц. С другой стороны, накопились свидетельства, которые говорят о том, что часть больничных коек используется для подтверждения диагноза и жесткой изоляции больных. В ряде регионов инфицированные больные госпитализируются, если есть свободный коечный фонд, хотя многих можно лечить с использо- ванием ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений.

 

 

11 http://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/beyond-containment-health-systems-responses-to-covid-19-in-the-oecd-6ab740c0/#boxsection-d1e721

12 Boccia S, Ricciardi W, McKee M, Cascini F. How the Italian NHS is fighting against t6 he COVID-19 emergency. Frontiers Public Health 2020: doi: 10.3389/fpubh.2020.0017

13 http://kremlin.ru/events/president/news/63303

14 http://government.ru/news/39560/

 

Длительное время ожидания в приемных отделениях стационара, которое отмечают в СМИ, во многом связано с недостаточным рас- пределением больных по степени тяжести, которое должно прово- дить первичное звено здравоохранения. Стационарам приходится выполнять эту работу, создавая задержки с госпитализацией.

Имеет значение и нечеткость в распределении функций различ- ных звеньев системы здравоохранения. Показательно заявле- ние Департамента здравоохранения Москвы: «...создана единая система стационаров, которые принимают больных с коронави- русной инфекцией и пневмонией, туда же поступают пациенты с признаками ОРВИ и подозрением на COVID-19 (подчеркнуто авто- рами)»15. Особенно показателен пример многокилометровой оче- реди машин скорой помощи на пути к стационару в Коммунарке. Проблему в конечном счете смягчили, но не решили полностью: прием больных в стационарах затягивается.

На данный момент можно констатировать, что в России, как и в большинстве других стран, структура медицинской помощи в

условиях пандемии находится еще в стадии формирования и не стабилизировалась.