Ортодонтического пациента № 1

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № 1

 

Дата заполнения медицинской карты 21.02.2019

Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович

Пол: муж. – 1, жен. – 2  4. Дата рождения: 13.02. 2007

Место регистрации: республика, край, область Республика Крым

 город Симферополь, улица Киевская 1, кв.0.  тел.+797888888

Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

8. Образование: профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

9. Занятость: занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10

10. Место работы _________________________________________________________________

11. Полис ОМС: серия ____Х_______ № ______Х___________ 12. СНИЛС ____Х___________

13. Наименование страховой медицинской организации ____________________________

14. Паспорт: серия ____Х______ № _______Х________ выдан ______Х_____________________

Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5

16. Код категории льготы _________

Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

17.1. основной: дистальный прикус код по МКБ-10 К07.20

 17.2. осложнения основного: дисфункция ВНЧС

ЖАЛОБЫ

18.1.эстетические; 18.2.морфологические, 18.3.функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

       Дополнительно: __________________________________________________________

19. АНАМНЕЗ

19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): I, II, III  (нет)

19.2. Рожден (в срок, недоношен);

19.3. Вид вскармливания (естествен­ное, искусственное с 4 мес., смешанное)

19.4. Начало прорез. первых временных зубов: 6 мес.

19.5. Начало смены передних зубов: 7  лет.

19.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы,

    нижней губы, языка, предметов

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

               у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет

19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной систе­мы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветреная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Забол. опорно-двигат. аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит	нет
Инф. паротит	Эндокринные заболевания	Прочие:
Корь	Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

 

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет):

   19.9.1. Длительность лечения 2 года;

   19.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).

 

ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

20.1. Лицо анфас:

20.1.1. Ширина лица: (zy-zy 120 мм)

20.1.2. Высота лица: (n-me 110 мм, n-sn ____мм, sn-me ____мм)

20.1.3. Лицо симметричное (да, нет)

20.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (да, нет)

20.1.6. Губы сомкнуты (да, нет)

20.1.7. Симптом «десневой улыбки» (да, нет)

 

 

в б а

20.2. Лицо в профиль:

20.2.1. Тип профиля:

прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)

20.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

20.2.4. Положение подбородка:                                                                    

                                                                            прогения,  ретрогения, правильное.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Мягкие ткани полости рта:

21.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме.

21.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме.

21.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме.

21.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме.

21.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме.

21.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.

21.2. Зубы:

21.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

21.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

 

 

21.2.3. Аномалии зубов:

 

- цвета
- структуры. тв. тк.
- формы
- положения *							Пр	Пр	Пр	Пр			О
- сроков прорез. **
- количества ***
М/д размеры			10	7	7	9	7	8,7	8,7	7	9	7	7	10
Верхняя челюсть	зач 18	17	16	55 15	54 14	53 13	52 1 2	51 1 1	61 2 1	62 2 2	63 2 3	64 2 4	65 25	26	27	зач 28
Нижняя челюсть	48 зач	47	46	45 85	44 84	4 3 83	4 2 82	4 1 81	3 1 71	3 2 72	3 3 73	34 74	35 75	36	37	38 зач
М/д размеры			11		6,8	7,2	7	6	6	7	7,2	6,8	7	11
- количества ***
- сроков прорез. **				Р
- положения *
- формы
- структуры тв. тк.
- цвета

 

* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение,

Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

 

 

21.2.4. Зубная формула:  

 

П

К

Зубные ряды

 

21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1-3, 5-6, 9-10, 12-14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11): Ширина 14-24 = 38,2 мм Ширина 16-26 = 49,2 мм Lo =19, 9 мм Ширина 34-44 = 33,8 мм Ширина 36-46 = 47,3 мм Lu=16, 4 мм Лонгитудинальная длина верхнего зубного ряда - 98 мм, нижнего – 85 мм.

21.3.2. Форма зубных рядов (¨в норме):   21.3.3. Контакт соседних зубов (¨в норме): 5.3.3.1. Диастема между  3 мм 5.3.3.2. Диастема между  ____мм 5.3.3.3. Тремы (¨в.з.р., ¨н.з.р.) 5.3.3.4. Скученное положение   21.3.4. Нарушение последовательности рас­по­ло­жения зубов (¨нет): ________________ ______________________________________   21.3.5. Симметричность расположения зубов: (¨сохранена, ¨нарушена 46-36)

 

Окклюзия 39 55 43

21.4.1. Сагиттальное направление:

21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)

смыкание моляров нарушено на (мм): справа 5, слева 5

21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I,  II, III кл.)

21.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель 6 мм,

обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель 10 мм.

21.4.2. Вертикальное направление:

21.4.2.1. Передний отдел (в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___мм, в пределах ___зубов;

прямая резцовая окклюзия;

глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия:  >1/3,  >1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия (травмирующая окклюзия);

21.4.2.2. Боковой отдел (в норме): дизокклюзия справа, слева

21.4.3. Трансверсальное направление:

21.4.3.1. Передний отдел (в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на 2 мм;

 

21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (в норме):

 

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия	¨	¨
Лингвокклюзия	¨	¨
Вестибулокклюзия

 

Наклон резцов

1. <U1/NL (наружный)                                102 град.

2. <L1/ML (внутренний)                               81 град.  

3. <1/1 “alfa”                                   123 град.

Положение резцов и моляров

4. U1-NA                                           ____мм

5. L1-NB                                           ____мм

6. U6-PtV                                           ____мм

Размеры основания черепа

1. N-S                                           68 мм

2. < N/S/Ba                                           ____град.

3. < N/S/Ar                                           ____град.

Положение и наклон челюстей

1. < S/N/A                                        81 град.

2. < S/N/B                                              73,7 град.

3. < S/N/Pog                                      76,2 град.

4. < Ar/Go/Me “Go”                              ____град.

5. < NL/NSL                                         15 град.

6. < ML/NSL                                              31 град.

7. < ML/OcL                                           ____град.

 

Профиль мягких тканей лица

   1. Угол профиля лица        < gl-sn-pog               _____град.

   2. Высота в/губы                         sn-st        _____мм

   3. Высота н/губы с подбородком st-me               _____мм

   4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog):

        на прямой, кпереди на ____мм, кзади на ____мм

   5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg):

       на прямой, кпереди на ____мм, кзади на ____мм

   6. Носогубной угол            < col-sn-UL                 _____град.

 

План лечения

Санация полости рта. Пластика уздечки верхней губы.

Нормализация функции дыхания (миогимнастика).

Нормализация размеров, формы зубных рядов и их соотношений с помощью несъемного дугового аппарата (системы пассивного самолигирования Damon).

Смещение нижней челюсти вперед с использованием функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА).

Апроксимальный стриппинг эмали зубов на нижней челюсти. Глубокое фторирование (Глуфторэд).

Стабилизация и ретенция результатов лечения с использованием несъемного ретейнера на нижний зубной ряд и каппы эластомерной «Корректор».

28. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или

отказ от медицинского вмешательства получен(о):

число 21.02.2019   время 11.00

 

Дневник врача-ортодонта

 

				До лечения	В процессе лечения	После лечения
1	Модели зубных рядов			+
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/		+		+
		в полости рта/с аппаратом			+
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа		+	+	+
		нижнего слева/фас/справа		+	+	+
4	Ортопантомограмма			+
5	Телерентгенограмма головы		боковая	+		+
			прямая
6	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава

 

 

Наблюдение

 

Дата

30. Status localis

Коды выполненных

Манипуляций