Система Бисмарка. Медицинское страхование.

Принципы общественной солидарности в системе социального (медицинского в том числе) страхования. Богатый платит за бедного. Здоровый за больного. Молодой за пожилого. Работающий за неработающего. ОМС - социально-экономический механизм в системе охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Закон 1883 года в Германии о медицинском страховании на территории всей Германии положил начало системы медицинского страхования Бисмарка. В начале тридцатых годов ОМС было внедрено в большинстве стран Европы. Сегодня страхование в Германии, Нидерландах, Австрии, Франции, Бельгии, Японии, Швейцарии. В Северной Европе усиливается роль государства в организации медицинского страхования.

Характеристики:

- выбор страховщиков (финансирования) в руках населения и работодателей,

- конкуренция,

- контролю качества и контролю за расходами придается большое значение со стороны страховщиков (финансовых структур),

- широкие разновидности в обеспечении медицинскими услугами для привлечения пациентов.

Проблемы:

- недостаточное географическое или социальное равенство в доступе,

- дороговизна - конкуренция способствует росту излишнего использования и обеспечения служб

- слабый контроль за кадрами,

- пренебрежительное отношение к больным, относящимся к группе повышенного риска и требующим длительного пребывания в больнице, а также к тем, кто не охвачен системой национального страхования - 5-10% населения,

- отсутствие долгосрочного планирования,

- недостаточное развитие общественного здравоохранения, профилактической медицины, укрепления здоровья и санитарного просвещения,

- высокие административные расходы, особенно в ведении бухгалтерского учета.

 

Рыночная система.

Характеристика:

- широкий диапазон учреждений для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов,

- отсутствие списков больных, ожидающих очереди на медицинское обслуживание,

- прямой доступ к врачам-специалистам,

- особое внимание конфиденциальности лечения, вежливости обслуживания и качеству.

Проблемы:

- дороговизна,

- отсутствие охвата помощью неимущего населения,

- судебные тяжбы по поводу контроля качества,

- высокие страховые премии для специалистов

-  ограниченность географического охвата

- концентрация внимания на легких заболеваниях

- недостаточное внимание помощи на дому и профилактике

- высокие цены компенсируют недостаточное использование капитальных и людских ресурсов

- ограниченное использование услуг специализированного вспомогательного персонала

- отсутствие регулирования и контроля за качеством клинических процедур

 

Все страны мира, независимо от действующих в них систем здравоохранения, заинтересованы в проведении реформ. Эти реформы в целом можно разделить на 4 типа: переход от системы Бевериджа к системе Бисмарка, от системы Бисмарка к системе Бевериджа, добавление рыночных элементов в систему Бевериджа, добавление рыночных элементов в систему Бисмарка.

 

Почему наша страна перешла в 1991 году от бюджетной модели здравоохранения Семашко, признанной в 1978 году ВОЗ лучшей в мире, к рыночной системе здравоохранения, основанной на модели медицинского страхования - системе медицинского страхования Бисмарка?

В послереволюционные годы у истоков отечественного здравоохранения стояли врачи Семашко, Соловьев, Обух, Русаков и другие, работавшие до революции в земствах. Им предстояла огромная работа по организации борьбы с эпидемиями и детской смертностью. На первых этапах становления государственного советского здравоохранения провозглашенные социальные гарантии не давали существенных преимуществ по сравнению с предыдущим периодом.

В эти годы медико-демографические показатели оказываются более низкими чем в 1913 году. Хотя в благополучном довоенном 1913 году в Петербурге было зарегистрировано 78.000 различных инфекционных заболеваний и около одной трети всех умерших умерли от этих заболеваний.

Смертность населения на 1000 человек составляла почти 23, а из 1000 родившихся детей свыше 230 умирали в возрасте до 1 года. Средняя продолжительность жизни населения Петербурга равнялась всего лишь 34 годам. В этих условиях переход к государственному характеру советского здравоохранения, его профилактической направленности был исторически оправдан.

Безусловно, массовый характер санитарно-эпидемического и лечебных мероприятий заслонил семейный принцип, ликвидировал индивидуальный подход в вопросах здоровья и профилактики, тем более, что Лениным был провозглашен приоритетным принцип охраны здоровья рабочих. В стране, которая разорена, первая задача - спасти трудящегося. Первая производительная сила всего человечества есть рабочий, трудящийся. Если он выживет, мы все восстановим. В этот период активно стал развиваться диспансерный метод, взятый на вооружение у европейских систем здравоохранения.

Применение диспансерного метода в России началось с 1923 года, прежде всего в борьбе с профессиональными заболеваниями, изучении условий труда и быта с точки зрения их влияния на состояние как самого больного, так и на течение его болезни. Был намечен план перехода всей лечебно-санитарной организации на борьбу с вредными условиями труда и быта.

Сущность диспансеризации заключалась в учете нуждаемости в распределении лечебно-социальной помощи: “Учраспред” - такой формулой обозначил эту акцию Обух.

Основную работу по диспансеризации несли амбулаторные объединения, которым прикреплялись определенные промышленные предприятия. Амбулаторное врачи-терапевты, так называемые диспансеризаторы, совместно с врачами других специальностей осуществляли первичный осмотр рабочих и дальнейшее наблюдение за состоянием их здоровья, условиями труда и быта.

За сравнительно короткий период времени советским здравоохранением были достигнуты большие успехи в быстрой ликвидации эпидемических и социальных болезней. Увеличилась средняя продолжительность жизни более чем в 2 раза, общая смертность снизилась в 3 раза, а детская смертность - в 11 раз. Полностью ликвидированы такие опасные болезни как холера, чума, оспа, дифтерия, резко сократилась заболеваемость туберкулезом, полиомиелитом и другими заболеваниями.

Однако увлечение специализированными видами медицинской помощи и недопонимание роли индивидуальной семейной профилактики приостановили положительные тенденции в медико-демографических показателях здоровья россиян, в т.ч. петербуржцев в последующие годы.

В 60-70 годы несмотря на провозглашенную официальную политику профилактики фактически наблюдался отход от профилактического принципа советского здравоохранения и чрезмерное увлечение узко специализированными видами оказания первичной медико-санитарной помощи, не говоря о вторичном и третичном уровне ее оказания.

Одной из причин кризиса здравоохранения России явилась плохая организация и управление отраслью. Россия получила в наследство от СССР такую систему здравоохранения, организацию управления и финансирования, которую необходимо было изменить еще в 70-80 годах. В этот период стали проявляться негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Существовавшая в то время в плановой командной экономике монополизация всех сфер хозяйственной деятельности породила остаточный принцип финансирования охраны здоровья населения.

Однако, руководством отрасли для исправления ситуации была выдвинута идея всеобщей диспансеризации, в принципе правильная, но рассчитанная на территориально-производственный, массовый принцип реализации. Это был экстенсивный подход, хотя и учитывающий оценку качества и эффективности медицинской помощи, но без индивидуальных особенностей человека из семьи. Конвейерный, скрининговый тип обслуживания не встретил доверия у населения и врачей. Он фактически повторил ошибки раннего этапа диспансеризации в постреволюционный период, еще более отдалил врача и пациента друг от друга. Тем не менее, был накоплен обширный материал, обогативший теорию и практику диспансеризации и социальной гигиены.

В этот период в соответствии с рекомендациями ВОЗ мировое здравоохранение переориентировать на борьбу с факторами риска основных хронических заболеваний, борьбу за первичную социальную, медико-социальную профилактику и усиление роли первичного звена здравоохранения, как наиболее перспективный метод решения задач укрепления здоровья семьи и общества в целом, с активным вовлечением в этот процесс самого населения.

Применительно к здравоохранению трудно было ждать в конце восьмидесятых начале девяностых годов резкого увеличения бюджетного финансирования. Необходимо было искать более эффективные и экономически оправданные модели. Введение системы страховой медицины с созданием страховых фондов, привлечением частных страховых компаний и лечебных организаций, надежда на конкуренцию в сфере здравоохранения была поддержана прежде всего потому, что она вполне соответствовала этим целям.

 

По мнению политиков и специалистов организации здравоохранения страховая медицина решает две задачи.

1. увеличение здравоохранения минимум два раза за счет налогоподобного взноса - 5.1% к ФОТ,

2. улучшение качества медицинской помощи.

 

Медицинское страхование. Социальное страхование, понятие и характеристика. ОМС как форма социальной защиты. Финансовое обеспечение ОМС. Система договоров в сфере ОМС. Программы ОМС. Защита прав застрахованных.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным Законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.