Базовые законы, регулирующие здравоохранение РФ

Медицинское страхование.

 

Мнение населения об ответственности государства за благополучие населения (старше 50 и до 30 лет): Россия - 42%, Бразилия - 27%, Польша - 17%, Германия - 16%, Великобритания - 9%.

Выводы:

- нелинейный характер эволюции взглядов россиян

- мнение большинства населения: в настоящее время нет возможности выжить без поддержки государства

- незавершённые социальные реформы

 

Базовые законы, регулирующие здравоохранение РФ

- Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Данные законы явились логическим продолжением законодательства о медицинском страховании в РФ с 1991 года, когда впервые был законодательно закреплен переход от бюджетного здравоохранения РФ, основанного на принципах бюджетного права и основанном на модели Бевериджа-Семашко. Закон о медицинском страховании 1991 года включал статьи, регулирующие как обязательное медицинское страхование (ОМС), так и добровольное медицинское страхование (ДМС). В настоящее время ДМС регулируется гражданским кодексом РФ, также как и платные медицинские услуги.

 

Организационно-правовые проблемы здравоохранения РФ

1. Разобщенность государственной системы здравоохранения, муниципальной и, особенно, частной.

2. Недоверие населения, работников государственной системы здравоохранения к частной системе здравоохранения, связанные с ее “закрытостью”, ограничение конкуренции на рынке медицинских услуг

3. Рекомендательный режим соблюдения медицинскими работниками профессиональных стандартов.

4. Юридическая безграмотность руководителей системы здравоохранения.

Здравоохранение Российской Федерации должно функционировать по единым правилам и профессиональным стандартам независимо от организационно-правовой формы собственности.

 

Новые подходы в совершенствовании здравоохранения Российской Федерации.

Вопросы развития современного здравоохранения и предлагаемые государством Российской Федерации организационно правовые решения наиболее полно отражены в Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030г. Этот документ вызывает огромный интерес, активно обсуждается и некоторые предложения уже реализуются. Одним из важных направлений стратегии является активная роль населения в здоровьесберегающим образе жизни и софинансирование здравоохранения.

 

Формирование национальной системы здравоохранения:

1. Объединяет все медицинские организации, независимо от формы их собственности и ведомственной принадлежности.
2. Она работает в рамках единого нормативно-правового поля, единые требования к качеству и доступности медицинской помощи, квалификации медицинских работников и др.
3. Находится под единым государственным, экспертным и общественным контролем

 

Роль медицинского права.

Все указанные направления развития национальной системы здравоохранения должны обеспечиваться эффективным правовым регулированием - возрастает роль и значение медицинского права, как особой отрасли законодательства.

В настоящее время стремительно возрастает роль права в важнейшей социальной сфере - здравоохранении. Идет активный процесс формирования новой самостоятельной отрасли юридической науки и практики - медицинского права.

Правовая подготовка специалистов сферы здравоохранения становится обязательной и принципиально значимой частью общей профессиональной подготовки юриста, врача и преподавателей системы последипломной подготовки специалистов общественного здравоохранения.

В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты.

 

Система Бевериджа.

Характеристики:

- централизованное планирование

- прямое налогообложение, используемое для финансирования

- профессиональное руководство

- контроль качества частично государством, частично профессиональными органами

- региональное планирование

- экономия ресурсов

- низкая оплата труда профессиональных работников

- низкие административные расходы

Проблемы:

- мало материальных стимулов для клинической эффективности,

- государственное сдерживание расходов с использованием макро методов,

- мнение больных и свобода выбора очень ограничены,

- списки больных, ожидающих очереди на лечение и стимулирование для богатых платной медицины,

- отсутствие разного сервиса в услугах (уравниловка)

- географическое и социальное неравенство в доступе

- ограничение внедрения новшеств, отсутствие стимулов для творчества

- значительное использование и затраты на специализированную помощь

- неограниченное стремление пациентов к стационарному лечению

- низкий приоритет в развитии ПМСП и оздоровление

- усиление со стороны государства как опеки, так и монополии по определению приоритетов и ценностей

- слабая связь между центром и периферией, бюрократическая система управления, нет коммерческих рыночных методов

 

Рыночная система.

Характеристика:

- широкий диапазон учреждений для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов,

- отсутствие списков больных, ожидающих очереди на медицинское обслуживание,

- прямой доступ к врачам-специалистам,

- особое внимание конфиденциальности лечения, вежливости обслуживания и качеству.

Проблемы:

- дороговизна,

- отсутствие охвата помощью неимущего населения,

- судебные тяжбы по поводу контроля качества,

- высокие страховые премии для специалистов

-  ограниченность географического охвата

- концентрация внимания на легких заболеваниях

- недостаточное внимание помощи на дому и профилактике

- высокие цены компенсируют недостаточное использование капитальных и людских ресурсов

- ограниченное использование услуг специализированного вспомогательного персонала

- отсутствие регулирования и контроля за качеством клинических процедур

 

Все страны мира, независимо от действующих в них систем здравоохранения, заинтересованы в проведении реформ. Эти реформы в целом можно разделить на 4 типа: переход от системы Бевериджа к системе Бисмарка, от системы Бисмарка к системе Бевериджа, добавление рыночных элементов в систему Бевериджа, добавление рыночных элементов в систему Бисмарка.

 

Почему наша страна перешла в 1991 году от бюджетной модели здравоохранения Семашко, признанной в 1978 году ВОЗ лучшей в мире, к рыночной системе здравоохранения, основанной на модели медицинского страхования - системе медицинского страхования Бисмарка?

В послереволюционные годы у истоков отечественного здравоохранения стояли врачи Семашко, Соловьев, Обух, Русаков и другие, работавшие до революции в земствах. Им предстояла огромная работа по организации борьбы с эпидемиями и детской смертностью. На первых этапах становления государственного советского здравоохранения провозглашенные социальные гарантии не давали существенных преимуществ по сравнению с предыдущим периодом.

В эти годы медико-демографические показатели оказываются более низкими чем в 1913 году. Хотя в благополучном довоенном 1913 году в Петербурге было зарегистрировано 78.000 различных инфекционных заболеваний и около одной трети всех умерших умерли от этих заболеваний.

Смертность населения на 1000 человек составляла почти 23, а из 1000 родившихся детей свыше 230 умирали в возрасте до 1 года. Средняя продолжительность жизни населения Петербурга равнялась всего лишь 34 годам. В этих условиях переход к государственному характеру советского здравоохранения, его профилактической направленности был исторически оправдан.

Безусловно, массовый характер санитарно-эпидемического и лечебных мероприятий заслонил семейный принцип, ликвидировал индивидуальный подход в вопросах здоровья и профилактики, тем более, что Лениным был провозглашен приоритетным принцип охраны здоровья рабочих. В стране, которая разорена, первая задача - спасти трудящегося. Первая производительная сила всего человечества есть рабочий, трудящийся. Если он выживет, мы все восстановим. В этот период активно стал развиваться диспансерный метод, взятый на вооружение у европейских систем здравоохранения.

Применение диспансерного метода в России началось с 1923 года, прежде всего в борьбе с профессиональными заболеваниями, изучении условий труда и быта с точки зрения их влияния на состояние как самого больного, так и на течение его болезни. Был намечен план перехода всей лечебно-санитарной организации на борьбу с вредными условиями труда и быта.

Сущность диспансеризации заключалась в учете нуждаемости в распределении лечебно-социальной помощи: “Учраспред” - такой формулой обозначил эту акцию Обух.

Основную работу по диспансеризации несли амбулаторные объединения, которым прикреплялись определенные промышленные предприятия. Амбулаторное врачи-терапевты, так называемые диспансеризаторы, совместно с врачами других специальностей осуществляли первичный осмотр рабочих и дальнейшее наблюдение за состоянием их здоровья, условиями труда и быта.

За сравнительно короткий период времени советским здравоохранением были достигнуты большие успехи в быстрой ликвидации эпидемических и социальных болезней. Увеличилась средняя продолжительность жизни более чем в 2 раза, общая смертность снизилась в 3 раза, а детская смертность - в 11 раз. Полностью ликвидированы такие опасные болезни как холера, чума, оспа, дифтерия, резко сократилась заболеваемость туберкулезом, полиомиелитом и другими заболеваниями.

Однако увлечение специализированными видами медицинской помощи и недопонимание роли индивидуальной семейной профилактики приостановили положительные тенденции в медико-демографических показателях здоровья россиян, в т.ч. петербуржцев в последующие годы.

В 60-70 годы несмотря на провозглашенную официальную политику профилактики фактически наблюдался отход от профилактического принципа советского здравоохранения и чрезмерное увлечение узко специализированными видами оказания первичной медико-санитарной помощи, не говоря о вторичном и третичном уровне ее оказания.

Одной из причин кризиса здравоохранения России явилась плохая организация и управление отраслью. Россия получила в наследство от СССР такую систему здравоохранения, организацию управления и финансирования, которую необходимо было изменить еще в 70-80 годах. В этот период стали проявляться негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Существовавшая в то время в плановой командной экономике монополизация всех сфер хозяйственной деятельности породила остаточный принцип финансирования охраны здоровья населения.

Однако, руководством отрасли для исправления ситуации была выдвинута идея всеобщей диспансеризации, в принципе правильная, но рассчитанная на территориально-производственный, массовый принцип реализации. Это был экстенсивный подход, хотя и учитывающий оценку качества и эффективности медицинской помощи, но без индивидуальных особенностей человека из семьи. Конвейерный, скрининговый тип обслуживания не встретил доверия у населения и врачей. Он фактически повторил ошибки раннего этапа диспансеризации в постреволюционный период, еще более отдалил врача и пациента друг от друга. Тем не менее, был накоплен обширный материал, обогативший теорию и практику диспансеризации и социальной гигиены.

В этот период в соответствии с рекомендациями ВОЗ мировое здравоохранение переориентировать на борьбу с факторами риска основных хронических заболеваний, борьбу за первичную социальную, медико-социальную профилактику и усиление роли первичного звена здравоохранения, как наиболее перспективный метод решения задач укрепления здоровья семьи и общества в целом, с активным вовлечением в этот процесс самого населения.

Применительно к здравоохранению трудно было ждать в конце восьмидесятых начале девяностых годов резкого увеличения бюджетного финансирования. Необходимо было искать более эффективные и экономически оправданные модели. Введение системы страховой медицины с созданием страховых фондов, привлечением частных страховых компаний и лечебных организаций, надежда на конкуренцию в сфере здравоохранения была поддержана прежде всего потому, что она вполне соответствовала этим целям.

 

По мнению политиков и специалистов организации здравоохранения страховая медицина решает две задачи.

1. увеличение здравоохранения минимум два раза за счет налогоподобного взноса - 5.1% к ФОТ,

2. улучшение качества медицинской помощи.

 

Медицинское страхование. Социальное страхование, понятие и характеристика. ОМС как форма социальной защиты. Финансовое обеспечение ОМС. Система договоров в сфере ОМС. Программы ОМС. Защита прав застрахованных.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным Законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

 

Решение задач ОМС

- полномочия по организации обязательного медицинского страхования частично переданы субъектам РФ - *любой город/ Москва/ Санкт-Петербург, любая территория/ Ленинградская область/ Приморский край обеспечивают организацию медицинской помощи в системе ОМС у себя на территориях - передача конкретных обязанностей государства в ведение субъектов

- конкретизация прав граждан на выбор и замену страховой медицинской организации -

- установление единого полиса ОМС на всей территории РФ - *если раньше страховые компании делали полисы разные красочные, красивые так далее, то сегодня пояс везде одинакового образца - одинаковый рисунок, одинаковый цвет

- наличие права свободного участия в системе ОМС для всех медицинских организаций -*то есть и частное, и государственное учреждение имеют одинаковые права включиться в программу государственных гарантий (до 1 ноября могут подавать свои заявки, после 1 ноября - нет, частные организации не рассматриваются)

- единые требования к страховым взносам - 5,1% ФОП на всей территории Российской Федерации

- централизация финансовых ресурсов и последующее распределение их потом по субъектам - *собрали денежки в Москве в федеральном фонде ОМС, а потом раздали по территориальным фондам ОМС, за счет этих денег существует все

 

Итак, деньги поступают сначала в Москву в федеральный фонд ОМС, перемешивается и по нормативу отдаются на территории, в том числе в Санкт-Петербург. Отсюда уже финансируются страховые компании, а они покупают услуги поликлиник и стационаров. Эта схема с 2012 года выглядит вот так.

Базовая программам ОМС является частью программы государственных гарантий в сфере здравоохранения. Территориальная программа - аналог базовой программы, единой для всей Российской Федерации, а территориальные программы - тоже самое, что и базовые (только может быть чуть-чуть шире, если у территории есть деньги). Очень мало случаев, когда территория выделяет дополнительные деньги на систему ОМС - некоторые территории, дают на профосмотры дополнительные деньги, потому что никогда не хватает бюджетных средств для того чтобы дофинансировать свою программу. Бедные территории, например, северные или территории, где мало работодателей, просят деньги у Федерального фонда ОМС, тогда федеральный фонд, являясь страховщиком, эти деньги дополнительно дает - субвенции.

Так выглядит структура ОМС: страховые организации (их около 90), работающее население - 58 млн человек приблизительно (неработающего населения больше, чем работающего, поэтому работающее население часто содержит неработающее - богатый платит за бедного). Деньги из федерального фонда поступают в территориальные фонды ОМС, ТФОМС начинает заключать договоры со страховыми компаниями, те заключают договоры с поликлиниками и стационарами, в рамках договора страховыми компаниями оплачиваются по тарифам медицинские услуги, которые оказывают поликлиники и стационары гражданам застрахованным на данной конкретной территории.

 Субъекта 3 в структуре ОМС: застрахованное лицо (мы с вами), страхователи (правительство территории - для неработающего населения и работодатели - для работающего населения - зарплата никогда не будет выплачена до тех пор, пока не будет уплачен налог в федеральный фонд ОМС), страховщик - федеральный фонд ОМС.

 *Территориальный фонд является филиалом Федерального фонда (раньше было самостоятельное юридическое лицо). Получается, мы ТФОМС даже страховщиками назвать не можем (потому что получается, что страховщик - ФФОМС). Зато ТФОМС можно назвать участником ОМС, наряду с СМО и медицинскими организациями.

 

Стандарт медицинской помощи - унифицированная совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом номенклатуры медицинских услуг, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

 

Права граждан

- на ОМС

- на выбор страховой медорганизации - *и что? они они могут быть выбраны, но работают все одинаково

- на гарантированную медицинскую помощь равного объема и качества в рамках программы государственных гарантий

- на выбор врача и медицинской организации *внутри поликлиники - пожалуйста, но менять поликлинику можно только раз в году, внутри стационара - да, можно выбрать и стационар, когда к вам приедет скорая медицинская помощь или в плановом порядке

- на возмещение ущерба в случае нанесения вреда медработником

- на информацию о своих правах - *в каждой поликлинике/ стационаре в приемном покое/ в регистратуре на видном месте должны быть вывешены права пациента

 

Застрахованные лица

Застрахованы в сфере ОМС с 1 января 2011 года (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ)

- Граждане Российской Федерации

- Иностранные граждане: постоянно и временно (имеется в виду больше года) проживающие в Российской Федерации

- Лица без гражданства, постоянно или временно проживающие

- Лица, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» и Федеральным законом «О вынужденных переселенцах»

Не застрахованы в сфере ОМС с 1 января 2011 года:

- Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации

- Лица без гражданства, временно пребывающие в Российской Федерации (есть такие лица без гражданства, которые просто из одной страны в другую страну едет)

 

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 9 Федерального закона.

К медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования согласно ст.15 относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности организации любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации.

 

Медицинское страхование.

 

Мнение населения об ответственности государства за благополучие населения (старше 50 и до 30 лет): Россия - 42%, Бразилия - 27%, Польша - 17%, Германия - 16%, Великобритания - 9%.

Выводы:

- нелинейный характер эволюции взглядов россиян

- мнение большинства населения: в настоящее время нет возможности выжить без поддержки государства

- незавершённые социальные реформы

 

Базовые законы, регулирующие здравоохранение РФ

- Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Данные законы явились логическим продолжением законодательства о медицинском страховании в РФ с 1991 года, когда впервые был законодательно закреплен переход от бюджетного здравоохранения РФ, основанного на принципах бюджетного права и основанном на модели Бевериджа-Семашко. Закон о медицинском страховании 1991 года включал статьи, регулирующие как обязательное медицинское страхование (ОМС), так и добровольное медицинское страхование (ДМС). В настоящее время ДМС регулируется гражданским кодексом РФ, также как и платные медицинские услуги.