Невралгия языкоглоточного нерва

Невралгия языкоглоточного нерва (n. Glossopharingeus) описана в 1910 г. Вейзенбургом. Как и невралгия тройничного нерва проявляется болевыми приступами, локализация которых в начале заболевания наблюдается при корне языка, небной миндалины. Со временем зона боли распространяется, захватывая гортань, барабанную полость и околоушной зону. Боль невыносимая, описывая ее, больные сравнивают с ощущением, что возникает при прохождении сильного тока, или постоянного сильного потыкивания ножом в середине уха.

Болевые приступы наступают через короткие промежутки времени, иногда не превышают одной минуты. При болевой атаки возникает сухость в горле, ощущение горького привкуса во рту, после нападения довольно часто сохраняется гиперсаливация. Болевые приступы провоцируются глотанием, едой, разговором. Как и в случаях невралгии тройничного нерва, длительные болевые приступы доводят больных до отчаяния. Часто трудно отличить невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного. Характерным признаком невралгии языкоглоточного нерва является прекращение приступа после смазывания небной миндалины или корня языка 5% раствором кокаина, или 10% раствором лидокаина.

Медикаментозное лечение подобно лечению невралгии тройничного нерва. Блокады языкоглоточного нерва малоэффективны. Часто эффект достигается после удаления миндалин. В наиболее тяжелых случаях применяется нейрохирургическое лечение - перерезка корешков языкоглоточного нерва после трепанации задней черепной ямки.

10. Лицевые симпаталгии

 

Лицевые симпаталгии, связанные с поражением вегетативных узлов, сопровождающих ветви тройничного нерва (реснитчатый или цилиарный, крылонебный, ушной, поднижнечелюстной и подъязычный), в которых находятся как симпатичные, так и парасимпатические и двигательные волокна, клетки парасимпатических волокон. Лицевые симпаталгии проявляются приступообразно, чаще в течение нескольких часов. Боли в области одной половины лица очень интенсивные, носят жгучий, распирающие, давящий характер. Возникают односторонние вегетативные расстройства - отек лица, слезотечение, покраснение глаза, выделение жидкости из носа. Приступы преимущественно возникают остро, чаще ночью, сопровождаются двигательным возбуждением.

Лицевые симпаталгии включают ряд синдромов.

Невралгия реснитчатого (цилиарного) узла (g. ciliare) (синдром Шарлена) характеризуется герпетическими высыпаниями на коже носа, лба, явлениями кератита или ирита. Боль преимущественно локализуется в области глаза с иррадиацией в нос. Мужчины болеют значительно чаще.

Синдром поражения крылонебного узла (g. ptherigo-palatinum) (синдром Слюдера). Болеют преимущественно лица молодого возраста. Боль локализуется в основном вокруг глаза и в области глаза, часто распространяется на височную, затылочную области, ухо, зубы верхней челюсти, твердое небо, задние отделы полости носа. При синдроме крылонебного узла выделяют боль невралгического и вегетативного происхождения. Первая возникает приступообразно, носит острый, жгучий характер.

Симптомами поражения вегетативной системы является отек слизистой оболочки соответствующей половины носа, назойливый ринит со значительным выделением прозрачной жидкого секрета, гиперемия слизистой оболочки, появление чувства втягивания или выпячивания глазного яблока. При риноскопии обнаруживают гиперемию и повышение чувствительности слизистой оболочки задних отделов полости носа, особенно в области заднего полюса средней носовой раковины. Приступы боли могут сопровождаться удушьем, сердцебиением, светобоязнью.

При поражении крылонебного узла боль можно снять смачиванием 3% раствором кокаина гидрохлорида области большого клиновидно-небного отверстия или блокировкой крылонебного узла 1% раствором новокаина.

С третьей ветвью тройничного нерва анатомически и функционально тесно связаны ушной, поднижнечелюстной и подъязычный узлы. Клиника поражения этих узлов, помимо выраженного вегетативного компонента, связанного с раздражением симпатических волокон, проходящих в их составе, проявляется приступами боли внутри уха, височно-нижнечелюстного сустава, иррадиирующей по нижней челюсти и в височную область полоской, проходящей перед наружным слуховым проходом. Характерной особенностью невралгического синдрома при патологии ушного узла является появление резкой болезненности при надавливании в точке между наружным слуховым ходом и головкой нижней челюсти. У большинства больных нажатия в этой точке приводит к возникновению болевого приступа с иррадиацией боли от уха до подбородка.

 

Ганглиониты шейных симпатических узлов.

В иннервации лица участвуют шейные симпатические узлы и сонный синус, при повреждении которых развивается болевой синдром. Он проявляется приступами боли преимущественно всей половины лица, болезненностью при нажатии. В зоне размещения узлов почти постоянно встречается симптом Горнера, часто присоединяется периартериит височной и лицевой артерий, проявляется их спазмированием и болезненностью. Типичными для ганглионита являются трофические нарушения тканей лица, включая полость рта, что может приводить к гемиатрофии мягких тканей. Ганглиониты чаще всего связаны с перенесенной инфекцией (часто гриппозной).

 

Невралгия затылочных нервов (nn occipitalis major et minor) характеризуется болью, спонтанно возникающей в затылочной области в зоне иннервации большого и малого затылочных нервов и большого ушного нерва, иногда иррадиируя к околоорбитальной области. На высоте приступа боль отдает в лицо, шею, лопатку. Возникновение болевых атак провоцируется поворотом головы, поднятием руки. В межприступном периоде иногда выявляется снижение чувствительности в зоне иннервации упомянутых нервов, болезненность при пальпации сосцевидного отростка, теменных холмов, в местах выхода затылочных нервов.

Причиной затылочной невралгии чаще являются остеохондроз шейного отдела позвоночника, травма затылочной области, переохлаждения и инфекционные заболевания.

Лечение медикаментозное и физиотерапевтическое, как и в предыдущих случаях. Довольно неплохой лечебный эффект наблюдается после применения новокаин-витаминных и гидрокортизоновых блокад. В тяжелых случаях применяется перерезка пораженных нервов.

11.

При неэффективности консервативного лечения и выраженном болевом синдроме применяют, в зависимости от этиопатогенетических факторов заболевания, различные нейрохирургические методы:

- декомпрессии нервных стволов (периферических ветвей тройничного нерва, языкоглоточного нерва; микрососудистая декомпрессия корешков V и IX нервов в задней черепной ямке);

- невротомия пораженных нервов;

- нейротомии чувствительных корешков тройничного и языкоглоточного нервов в задней черепной ямке стереотаксическим и микрохирургическим методами;

- блокады и деструкции (алкогольная, гидротермическая, электро-, крио-, лазеро-) периферических ветвей черепномозговых нервов, симпатических и парасимпатических узлов;

- стереотаксические операции на болепроводящих путях ствола головного мозга, подкорковых ганглиях, подкорково-корковых болепроводящих путях и на коре головного мозга.

Каузалгия

Каузалгия - особый симптомокомплекс, характеризующийся чрезвычайной интенсивностью боли, которая носит оттенок ожога. Смачивания конечности холодной водой приносит некоторое облегчение. Боль при каузалгии постоянная, стихает только на время сна и возобновляется сразу же после пробуждения. Обязательным компонентом каузалгии является приступообразное усиление интенсивности боли до нестерпимой в ответ на малейшее физическое или эмоциональное раздражение. Поэтому больные стараются держать руку поднятой, а ногу в согнутом положении, избегая малейших прикосновений с окружающими предметами.

Каузалгия чаще возникает как осложнение огнестрельных ранений проксимальных отделов конечностей с частичными повреждениями преимущественно таких нервов как срединный и седалищный, богатых вегетативными волокнами, или при множественных повреждениях нервов. В большинстве случаев каузалгия возникает в течение первых суток после ранения.

При объективном обследовании выявляют не только присущие поврежденному нерву расстройства движений в конечности, а значительно шире двигательные расстройства, вызванные отсутствием произвольных сокращений интактных мышц во избежание обострения боли. Длительное ограничение движений приводит к формированию контрактуры, а со временем - к необратимым изменениям в суставах, сухожилиях и связочном аппарате.

Исследовать зоны нарушения чувствительности из-за выраженной боли у больных с каузалгией часто бывает невозможно. Для облегчения состояния больного на момент обследования целесообразно провести блокаду верхнегрудных или поясничных симпатических узлов на стороне поражения. Преимущественно в той зоне, где больной локализует жгучие болевые ощущения, обнаруживают гиперпатии с гиперестезией при полной потере тактильной чувствительности.

При каузалгии наблюдают выраженные сосудодвигательные, трофические и секреторные расстройства, проявляющиеся гиперемией или цианозом, утончением кожи, сглаженность складок, гипо или ангидрозом.

Диагноз каузалгии устанавливают на основании упомянутых характерных анамнестических и клинических признаков, из которых важнейшее значение имеет приступообразность усиления боли при малейшем физическом или эмоциональном раздражении и временное прекращение боли после анестезии соответствующих узлов симпатического ствола.

Консервативное лечение зачастую оказывается неэффективным. Наиболее обоснованным с патофизиологической точки зрения является проведение симпатэктомии. Чтобы предотвратить формирование контрактур, деформаций и необратимых изменений в тканях пораженной конечности, которые обязательно развиваются из-за ее длительного обездвиживания, целесообразно проведение хирургического лечения в кратчайшие сроки после возникновения каузалгии.

Ампутационная боль

Ампутационная боль. Местная боль в культе, который возникает вследствие хронического раздражения (сжатие рубцом) поверхностно расположенных невром, называется ампутационная. Боль резко усиливается при прикосновении к отдельным точкам на коже, или в определенных положениях конечности, отчего больной часто не может использовать протез. Причинами локальной боли могут быть, кроме сжатия концов нервных стволов рубцами, остеофиты культи, наличие инородных тел в культе нерва или тканях, окружающих нерв. Боль в культе может возникать как сразу после ампутации конечности, так и через десятки лет после операции. Встречается ампутационная боль чаще после операций на нижних конечностях.

С точки зрения ликвидации болевого синдрома часто эффективными бывают физиотерапевтические методы: облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей, ионофорез с новокаином и лидазой, новокаиновые блокады. В случае низкой эффективности консервативных методов лечения показано хирургическое лечение. К сожалению, результаты хирургического лечения часто бывают неудовлетворительными.

Предложено большое количество различных вариантов хирургического лечения при ампутационном болевом синдроме. Преимущественно используют выделение невром из рубцов и перемещение их в ложе, сформированное из интактных тканей, или полость костного канала.

Повторные срезки невромы с последующим разпучковыванием и размещением конца нерва в сформированных из эпиневрия различных резервных пространствах с целью направления роста регенерирующих аксонов по новому пути часто бывает малоэффективным.

Фантомно-болевой синдром

Фантомно-болевой синдром характеризуется наличием ощущения боли в несуществующих частях тела после ампутации или отрыва конечности. Боль по характеру может быть самой разнообразной: жгучей, режущей, стреляющей, ноющей. Больные жалуются на ощущение сдавливания, похолодание, оцепенение, ползания мурашек в отсутствующих частях конечности.

В происхождении фантомной боли большое значение имеет вид и тяжесть повреждения. В анамнезе больных с фантомно-болевым синдромом довольно часто встречается травматический отрыв конечности или тяжелые раздавливания. После хирургических ампутаций появление фантомных болей является редкостью.

В отличие от ампутационного болевого синдрома хирургическое лечение больных с фантомными болями неэффективно. Часто после операций интенсивность болевого синдрома возрастает. Неэффективны и физиотерапевтические методы лечения.

Определенного лечебного эффекта при фантомных болях можно достичь длительным медикаментозным лечением с использованием нейролептиков, антидепрессантов, ганглиоблокаторов, седативных, антигистаминных препаратов.