Виды хирургических вмешательств. В целом, все нейрохирургические вмешательства, используемые в восстановительной

В целом, все нейрохирургические вмешательства, используемые в восстановительной нейрохирургии, можно разделить на деструктивные, недеструктивные и реконструктивные.

К деструктивным принадлежат стереотаксические деструкции мозговых структур (подушки таламуса, ядра мозжечка), а также радикулотомии и миелотомии.

К недеструктивным вмешательствам, прежде всего, принадлежит центральная электростимуляция с помощью электродов, которые имплантируются в церебральные или спинальные структуры на длительное время и дают возможность уменьшать двигательные дефекты или проявления боли.

К реконструктивным восстановительным операциям можно отнести невротизации - использование менее важного нерва с целью восстановления более значимого, сшивания травмированных нервов, реконструктивные сосудистые операции (экстраинтракраниальные анастомозы), а также транспозиции мышц и сухожилий. При больших дефектах нерва и невозможности сопоставления его концов проводится аутопластика нерва. Наилучшие результаты дает мижфасцикулярная аутопластика пучками чувствительных нервов, находящихся рядом. Универсальным донором является икроножный нерв.

Значительный комплекс восстановительных операций проводится также при повреждениях черепных нервов, прежде всего - лицевого, поскольку имеющийся косметический дефект чрезвычайно трудно воспринимается больными, особенно женщинами. Необходимость проведения таких операций возникает после удаления опухолей слухового нерва, травм и операций на лице, переломов основания черепа (O. Honda, I. Tretyak, 1995). В тех случаях, когда проведение операции невротизации лицевого нерва в силу тех или иных обстоятельств неперспективное, с целью частичного восстановления мимики проводятся миопластические операции - перемещение части височной мышцы до угла рта. Эти операции в дальнейшем дополняются пластическими операциями на лице с целью уменьшения косметического дефекта.

Введение в клиническую практику микрохирургической техники значительно повысило эффективность хирургического лечения повреждений периферических нервов. При этом появились новые возможности осторожного отношения к пучкам, особенно при частичном повреждении нерва, выделении целых и восстановлении пораженных опухолевым процессом структур нерва.

На основе этого метода первая в мире клиника восстановительной хирургии создана в Киеве в институте нейрохирургии АМН Украины (руководитель - член-корр. АМН Украины, профессор В.И. Цимбалюк).

Вариантом улучшения результатов микрохирургического лечения может быть предложеный так называемый функциональный принцип выполнения восстановительной операции при повреждении периферического нерва (А.Н. Хонда, 1996).

Суть принципа заключается в постоянном исследовании проводимости пучков нерва (интраоперационная диагностика) в процессе выполнения самых элементов операции.

Функциональный принцип восстановительной операции достигается применением электрохирургического устройства (А.С. № 1711362 от 8.10.1991 p.), которое сочетает свойства микропинцета и электродов для интраоперационной диагностики (классической, изучение вызванных потенциалов). Клинический опыт применения электрохирургического устройства у почти трех тысяч больных (невролиз, сшивания пучков нерва, аутопластика, невротизация) с травматическими поражениями и опухолями периферических нервов позволяет утверждать, что эта методика информативна, достоверна и позволяет с высокой степенью надежности выполнять хирургическое вмешательство с выделением целых и регенерирующих стволов нерва, восстанавливать их проводимость и анатомическую структуру, то есть уточнить в процессе операции вид, степень поражения нерва и выполнить наиболее адекватный вид хирургического лечения.

Принципиально новым направлением в восстановлении утраченных функций мозга является нейротрансплантация эмбриональной нервной ткани. Первая операция по трансплантации хромафинной ткани была проведена больному паркинсонизмом в Швеции в 1983 г. В 1985-1986 гг. были сделаны сотни нейротрансплантаций эмбриональной мозговой ткани больным паркинсонизмом в США, Мексике, Кубе и т.д. В институте нейрохирургии АМН Украины экспериментальные исследования с трансплантацией эмбриональной ткани начали с 1987 на моделях гипоксии и черепно-мозговой травмы.

В 1989 решением Ученого совета института, учитывая результаты экспериментальных работ и операций за рубежом, было дано разрешение на проведение нейротрансплантации в клинической практике. Первые операции по вживлению эмбриональной мозговой ткани больным детским церебральным параличом, апаллическим синдромом, ишемическим инсультом, эпилепсией, последствиями черепно-мозговой травмы были выполнены в институте нейрохирургии в 1989 году проф. В.И. Цымбалюком. Кроме положительного влияния на двигательную сферу, они способствуют улучшению бульбарных и глазодвигательных функций, и, что чрезвычайно важно, приводят к улучшению интеллекта, открывают новую страницу в восстановительной нейрохирургии.

ХИРУРГИЯ БОЛИ

ХИРУРГИЯ БОЛИ

Невралгия тройничного и языкоглоточного нервов. Затылочная невралгия, лицевые симпаталгии. Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Показания к хирургическому лечению. Современные направления в хирургическом лечении болевых синдромов.

 

Одной из наиболее интересных, сложных и одновременно драматических загадок, которая до сих пор в полной мере не разгадана человечеством, является проблема боли. Боль, как сенсорное ощущение, возникающее в ответ на чрезмерное раздражение чувствительных (центростремительных) нервов, которое при слишком большой его продолжительности может само по себе оказаться травмогенным или даже смертельным для организма фактором, выполняет прежде сигнально-предупреждающую, сторожевую роль. Итак, боль является одной из основных функций нервной системы (в теории информации - обратная связь), которая возникла в процессе как онто-, так и филогенеза, и на сегодня является достаточно сложной в отношении ее реализации, а также диагностики и лечения ее нарушений. Известны случаи врожденной нечувствительности к боли. Из таких людей редко кто доживал до тридцатилетнего возраста, большинство умирали от постоянных травм и их осложнений, поскольку организм даже на подсознательном уровне не получал вовремя предупреждающих сигналов и ни одна из существующих защитных систем (иммунная, свертываемости крови, регенерации клеток и т.д.) не была вовремя готова к выполнению своих функций.

Однако есть и боль патологическая, которая возникает и может продолжаться длительное время, принося невероятные страдания и при отсутствии любых травмирующих факторов. Под нефизиологичной, или патологической болью понимают сигнал тревоги по афферентным нервным волокнам при отсутствии действительно враждебного или травмогенного фактора в зоне иннервации.

Прозопалгии (боли в области лица) относятся к числу распространенных заболеваний человека, характеризуются длительным и рецидивирующим течением, резистентностью к лечению различными методами.

Наиболее распространенными формами прозопалгий являются:

- невралгии тройничного нерва;

- невралгии языкоглоточного нерва;

- невралгии затылочных нервов;

- ганглиониты крылонебного узла (синдром Слюдера);

- ганглиониты реснитчатого (цилиарного), ушного, подчелюстных и подъязычных парасимпатических узлов;

- ганглиониты шейных симпатических узлов (верхнего, среднего, нижнего).

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (n. trigeminus) - хроническое заболевание, основным проявлением которого являются сильные приступообразные боли в зоне иннервации одной или нескольких веточек тройничного нерва. Впервые заболевание описано N. Andre в 1756 году и выделено в самостоятельную клиническую форму.

Классический приступ тригеминальной боли достаточно специфический. Во время приступа больной словно замирает с признаками страдания на лице, часто охватив лицо руками, не в состоянии произнести ни слова (algos - боль). Боль носит нестерпимый острый, режущий, жгучий характер, часто болевое ощущение сравнивается больным с прохождением электрического тока. Продолжается болевой приступ от нескольких секунд до нескольких минут. С целью прекращения болевого приступа больные осуществляют жевательные движения, причмокивают языком, растирают лицо руками. Частота болевых атак бывает разнообразной - от нескольких в день до цепных нападений, промежутки между которыми длятся буквально считанные минуты, а иногда и меньше. Такое состояние больного характеризуется как невралгический статус (status neuralgicus). В таком состоянии больные способны к крайним мерам. В отчаянии были случаи самоубийства, которые были нередки.

Болевые приступы провоцируются употреблением пищи или воды, особенно холодной, возникают во время разговора, чистки зубов. Такие больные боятся разговаривать, очень осторожно, в небольшом количестве употребляют пищу, поэтому довольно часто быстро теряют вес. Характерными для невралгии тройничного нерва является наличие курковых зон - ограниченных участков на коже или слизистой преимущественно в зоне иннервации пораженной веточки нерва, легкое прикосновение к которым вызывает рецидив болевых приступов. В момент болевой атаки сильное нажатие на курковые зоны наоборот может способствовать ее прекращению.

Причины возникновения такого болевого приступа до конца не выявлены. Бесспорно факторами, приводят к появлению заболевания, является наличие очагов хронической инфекции в полости рта (кариес), сужение костных каналов, через которые проходят веточки тройничного нерва, атеросклероз сосудов, обеспечивающих кровоснабжение тройничного нерва, его веточек и корешков, хроническое раздражение корешка тройничного нерва верхней мозжечковой артерией. Некоторые авторы одной из основных причин возникновения невралгии считают неправильный прикус. Довольно часто удается четко установить причину возникновения невралгии, обнаружив аневризму интракраниальных сосудов, или опухоль головного мозга, опухоли или кисты гайморовой пазухи. После удаления этиологических факторов устраняются и болевые приступы. В таких случаях невралгия называется симптоматической.

При обследовании больного с невралгией тройничного нерва всегда следует помнить о возможности существования симптоматической невралгии и принять все диагностические мероприятия с целью наиболее полного выяснения причины заболевания и последующего радикального лечения.

Общим среди рассмотренных причин заболевания является длительное раздражение корешков, ствола тройничного нерва или его веточек, что и играет основную роль в патогенезе возникновения болевых приступов. Изучение электроэнцефалограмм (ЭЭГ) больных невралгией в момент приступов позволило выявить наличие билатеральных изменений биопотенциалов мозга при одностороннем процессе, что является неоспоримым доказательством участия срединных структур мозга в патогенезе заболевания. Проведение ЭЭГ в динамике выявило стабильность кривых одного и того же больного при повторных записях. Это указывает на то, что выявленные нейродинамические сдвиги отражают устойчивость корково-подкорковых взаимоотношений. Анализ ЭЭГ по параметру устойчивости вариантов ЭЭГ показал, что одна из крупнейших по устойчивости картин встречается при синхронизированном варианте ЭЭГ. Устойчивость явлений синхронизации оказывается на ЭЭГ и при эпилептических припадках. Это позволяет думать, что в основе патогенеза невралгии тройничного нерва, как и в основе эпилептогенеза, лежит процесс синхронизации деятельности крупных массивов нейронов (гиперсинхронный разряд).

Среди консервативных методов лечения с эффективностью на первом месте находятся противоэпилептические средства (этосуксимид, морфолеп, триметин, препараты группы карбамазепина - финлепсин, тегретол, зептол), применяют также высокие дозы витамина В12, другие препараты витаминов группы В, С, биостимуляторы, сосудорасширяющие, глюкокортикоиды. Среди физиотерапевтических средств наиболее эффективны применения диодинамических токов, ультрафиолетовое облучение.

Наиболее быстрый, но часто лишь симптоматический лечебный эффект достигается применением новокаиновых блокад (с добавлением противовоспалительных препаратов, сильных анестетиков, литических смесей, этилового спирта или глицерина) тройничного нерва в местах выхода его веточек на поверхности лицевого черепа (отверстие подбородка, подорбитальное отверстие, надблоковая вырезка), основания черепа (круглое и овальное отверстия), или в полости черепа - алкоголизация Гассерового узла.

Из методов нейрохирургического лечения невралгии на сегодня предпочтение отдают деструкции корешков тройничного нерва путем их замораживания или разрушения высокочастотными токами, что не является физиологическим, а, следовательно, оправдано лишь бессилием науки на данном этапе. Для достижения этого используют криозонд или специальный электрод, которые стереотаксическим методом, или под рентгенконтролем, или при помощи электронно-оптического преобразователя через овальное отверстие подводят к корешку n. trigeminus.

Чрезвычайно эффективна операция, предложенная американским нейрохирургом Джанет. В случаях сосудисто-нервного конфликта - хронического раздражения корешка тройничного нерва артерией, которая его сопровождает, проводят микрохирургическое разъединения упомянутых структур и их изоляцию при помощи различных слоев. В случаях компрессии веточек тройничного нерва в костных каналах проводят микрохирургическую декомпрессию в узких участках.