Патохимия лактацидотической комы

1.гипоксия à ↑ анаэробного гликолиза à ↑ молочной кислоты

2. дефицита инсулина à нарушение ЦНС

 

3.↓ пируватдегидрогеназы à ↑ превращение пировиноградной кислоты в лактат à ↑ Лактатацидоз à нарушение ЦНС

 

4. гипоксия à ↓ ресинтез лактата в гликоген à ↑ молочной кислоты à нарушение ЦНС

 

В присутствии молочной кислоты резко снижается чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, развивается необратимый шок. Появляется метаболическая коагулопатия, проявляющаяся ДВС-синдромом, периферическими тромбозами, тромбоэмболиями (инфаркт миокарда, инсульт).

Ацидоз при избытке кетоновых тел и лактата затрудняет отдачу Hb кислорода в ткани (гипоксия), он блокирует активность большинства ферментов, в первую очередь подавляется синтез АТФ, активный транспорт и создание мембранных градиентов, что в нервной ткани угнетает проведение нервных импульсов и вызывает кому.

Гипогликемическая кома - развивается вследствие снижения содержания глюкозы в крови и энергетического дефицита в головном мозге, проявляется арефлексией и потерей сознания

Причины

1. Передозировка инсулина или гипогликемизирующих препаратов.

2. Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина.

3. Интенсивная физическая нагрузка.

Патохимия гипогликемической комы

↓ глюкозы à

↓ потребления кислорода клетками ЦНС при достаточном насыщении крови кислородом à

↑ симпатоадреналовую систему à

↑ катехоламинов и контринсулярных гормонов - соматотропина, глюкагона, кортизола à

функциональные à

морфологические изменения мозга (отек и некроз).

Поздние осложнения сахарного диабета

Поздние осложнения СД неспецифичны (возникают при разных видах СД), к ним относятся:

1. макроангиопатия (атеросклероз крупных артерий);

2. нефропатия;

3. ретинопатия;

4. нейропатия;

5. синдром диабетической стопы.

 

Главная причина поздних осложнений сахар­ного диабета является гипергликемия, гиперлипидемия и гиперхолестеринемия. Они приводят к повреждению кровеносных сосудов и нарушению функций различных ор­ганов и тканей путем гликозилирования белков, образования сорбитола и активации атеросклероза.

Гликозилирование белков

Неферментативное гликозилирование (рис.16) - реакция конденсации белка с моносахаридом - соединения амина (NH₂-группы) и альдегида (СНО-группы). Присоединение альдегида происходит к свободной NH₂-группе концевой аминокислоты.

 

Рис.16  Гликозилированный белок и гликозилированные эритроциты

Гликозилированный гемоглобин обнаружен в 50 - 60 годах 20 века, в его структуре остатки фруктозы присоединены к NH₂-группе концевого остатка валина в обеих b-цепях молекулы гемоглобина. Содержание гликозилированных соединений в организме в норме составляет 0,1 - 10% от общего количества негликозилированного соединения, они не способны выполнять нормальные функции.

Патохимия гликозилирования

• Гликозилированиебелков (протеогликаны, коллагены, гликопротеины)   мембран эритроцитов à нарушается их обмен, соотношение и структурная организация, происходит утолщение базальных мембран à↓ эластичность клетки à ↓ микроциркуляция à ↓ время жизни эритроцитов à↓ кровообращения à ангиопатии

 

• Гликозилированиеиммуноглобулинов крови à потеря функциональных свойств à ↓ защитных реакции организма à инфекционные осложнения

• Гликозилированиебазальных мембран клубочковых капилляров почек à утолщение базальных мембран à ↓ проницаемости à диабетическая ангионефропатия

 

Нефропатия развивается примерно у трети больных СД. Признаком ранних стадий нефропатии служит микроальбуминурия (в пределах 30—300 мг/сут), которая в дальнейшем развивается до класси­ческого нефротического синдрома, характери­зующегося высокой протеинурией, гипоальбуминемией и отёками.

 

• Гликозилирование коллагена соединительной ткани по остаткам лизина и оксилизина à↓ эластичности соединительной ткани

• Гликозилирование миелина à дисфункции миелина à↓ проведения нервного импульса à диабетическая невропатия (энцефалопатия)

• Гликозилирование белка хрусталика глаза - кристаллина à катаракта

(Образуются мно­гомолекулярные агрегаты, увеличивающие пре­ломляющую способность хрусталика. Прозрач­ность хрусталика уменьшается).

• Гликозилирование инсулина à↓связи с циторецепторами à↓восприятия инсулина клеткой

 

Макроангиопатии проявляются в поражени­ях крупных и средних сосудов сердца, моз­га, нижних конечностей. Гликозилированные бел­ки базальных мембран и межклеточного матрикса (коллагена и эластина) снижают элас­тичность артерий. Гликозилирование в сочетании с гиперлипидемией гликозилированных ЛП и гиперхолестеринемией является причиной активации атеросклероза.

Микроангиопатии — результат повреждения капилляров и мелких сосудов. Проявляют­ся в форме нефро-, нейро- и ретинопатии.

Ретинопатия, самое серьёзное осложнение са­харного диабета и наиболее частая причина сле­поты, развивается у 60-80% больных СД. На ранних стадиях развивается базальная ретинопатия, которая проявляется в крово­излияниях в сетчатку, расширении сосудов сет­чатки, отёках. Если изменения не затрагивают жёлтого пятна, потеря зрения обычно не проис­ходит. В дальнейшем может развиться пролиферативная ретинопатия, проявляющаяся в ново­образовании сосудов сетчатки и стекловидного тела. Ломкость и высокая проницаемость ново­образованных сосудов определяют частые кро­воизлияния в сетчатку или стекловидное тело. На месте тромбов развивается фиброз, приводя­щий к отслойке сетчатки и потере зрения.

Ферментативное гликозилирование - протекает в ЭПР клетки с участием гликозилтрансфераз, катализирующих наращивание олигосахаридной цепи на молекуле белка и заканчивается образованием полноценного гликопротеина. При сахарном диабете существенного значения не имеет

Схема реакции неферментативного гликозилирования белков

Превращение глюкозыв сорбитол. катализируется альдозоредуктазой

Сорбитол не используется в клетке, а скорость его диффузии из клеток не­велика. При гипергликемии сорбитол накапливается в сетчатке и хрусталике глаза, клетках клубочков почек, шванновских клетках, в эндотелии. Сорбитол в высоких концентрациях токсичен для клеток, он приводит к увеличению осмотического дав­ления, набуханию клеток и отёку тканей.  Накоп­ление сорбитола в хрусталике приводит к набуханию и нарушению упорядоченной структуры кристаллинов, в результате чего хрусталик мутнеет.

Оловый путь

                                                           Диагностика сахарного диабета

Диагноз сахарного диабета ставят на основе классических симптомов са­харного диабета — (полиурии, полидипсии, полифагии, ощущения сухости во рту) при условии лабораторного подтверждения.