Симптомы и пробы при исследовании периферических артерий.

Расспрос пациента

Жалобы на наличие резко болезненного образования в правой паховой области, боли по всему животу, тошноту, рвоту (укажите чем, если ОКН, наверное рвота застойн. Содержимым или даже каловым)), затруднение отхождения стула и газов (Вы же пишите ОКН) повышение температуры тела, общую слабость

 

Это старое Ваше-убрать

Жалобы пациент: поступил по скорой помощи в стационар с признаками острого живота.

· Основные: наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, боль – колющая, острое начало и не прекращается, сначала локализовалась в правой паховой области затем распространилась на весь живот.

Связь жалоб между собой: после появления грыжевого выпячивания возникла кинжальная боль в правой паховой области которая не прекращается до сих пор.

· Второстепенные: наличие рвоты которой предшествует тошнота, повышенная температура тела до 39,7 ̊C.

 

Анамнез заболеваний я

По словам  Со слов пациента боли, возникли внезапно во время разгрузки ящиков из фуры 30.04.20. предположительно в 9 утра. В дальнейшем присоединились вышеуказанные жалобы. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение.

 

 

Ранее к врачу с подобными жалобами не поступал. После болей

повысилась температура, появилась рвота. Вызвал скорую помощь, которая доставила в больницу.

 

Анамнез жизни

Родился 23.02.83. г. Торез, Донецкая область. Трудовой анамнез: работать начал с 18 лет. 9 лет работал продавцом в магазине. Оставшиеся 10 лет работает грузчиком на складе. Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа и краснуха, острый тонзиллит, гепатит А. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулёз, малярию отрицает. Травмы, операции: в 24 года закрытый перелом локтевой кости в обл. диафиза со смещением. (что сделано?).

Контакта с инфекционными больными не помнит.

Вредные привычки: курение. Со слов пациента алкоголь не употребляет, др. рода наркотические вещества не принимает.

Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились (или были если был перелом и, наверное, операция? См. выше).

Семейный анамнез и наследственность: у матери  – явка двенадцатиперстной к-ки. У остальных родственников отсутствую наследственные, онкологические и другие заболевания.

 

Настоящее состояние

Общий осмотр: общее состояние (какое тяжелое, средн. ст. тяжести?). Сознание (ясное, заторможен …?, возбужден (вид возбуждения-речевое, двигательное). Положение пациента – вынужденное на спине. (возбужден, а дальше пишите походка медленная). Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа влажная, покрыта холодным потом, высыпаний, кровоизлияний и прочих изменений нет. Тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, место наибольшего отложения наблюдаются на животе, толщина кожной складки на плече 1 см, болезненность при пальпации не наблюдается, наличие очагов уплотнения и крепитации не наблюдается. ГДЕ-если живот то он болезненный.

Лимфатические узлы: подчелюстные л/у – пальпируются размером от 1,5см на 1см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Шейные л/у – пальпируется одиночный передний поверхностный шейный одиночный л/у размер 0,5см. на 0,5см, эластичной консистенции, подвижен, безболезненный, не спаянный.

Подмышечные л/у - пальпируются размером от 1,5см на 1см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Затылочные, над- и подключичные л/у не пальпируются.

Паховые л/у - пальпируются размером от 1см на 0,5см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Опорно-двигательная система: Мышцы: Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, судороги отсутствуют. Кости: Искривления позвоночника отсутствует, болезненности не наблюдается, подвижность в норме. Суставы не деформированы, подвижность активная, болезненности не наблюдается, цвет бледный (вы кости видите или уже труп распрепарировали?). Был перелом, какие то остаточные явления есть или нет?

 

Система органов дыхания: форма носа– прямая, закругленная. Дыхание – свободное. Отделяемое из носа не наблюдается. Носовое кровотечение отсутствует.

Грудная клетка: форма – нормостеническая; выраженность над- и подключичных ямок – втянуты; ширина межреберных промежутков втянутая; величина эпигастрального уровня приближается к прямому; левая лопатка слегка опущена; грудная клетка симметрична, тип дыхания грудной; дыхательные движения симметричны; ЧДД – 18; глубина дыхания поверхностное; ритм дыхания – ритмичный; соотношение длины вдоха и выдоха одинаковое.

Пальпация: при пальпации болезненности не наблюдается; эластичность грудной клетки в норме; голосовое дрожание одинаковое с обоих сторон.

Перкуссия: звук – ясный легочной; границы легких в пределах номы.

Аускультация: бронхиальный шум выслушивается над трахеей и в обл. бифуркации трахеи; везикулярный шум выслушивается над всей площадью легких. Патологических шумов нету.

 

Система органов кровообращения. При осмотре пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и пульсация яремных вен, пульсация брюшной аорты (почему отсутствует пульсация бр. Аорты?,) капиллярный пульс отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсаций над областью сердца не видно. Верхушечный толчок не виден глазом, положительный, находится в 5 межреберье 1 см от левой среднеключичной линии, площадь 1 см, умеренной силы, малорезистентный. Перкуссия – границы сердца в пределах нормы, конфигурация сердца нормальная. Аускультация – ЧСС 110 уд/мин. ритмичный. Шумы отсутствуют. Пальпация: артериальный пульс – 110 уд/мин, ритмичный, симметричный на обоих конечностях, малого наполнения, среднего напряжения, средней величины. АД: 90-60 мм.рт.ст.

 

o При аускультации брюшного отдела аорты, а также сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерий патологические шумы не выслушиваются. Извините, но на брюшн. аорте, сонной, бедренной можно прослушать, НО на подключичной, плечевой???????? Попробуйте у себя.

Исследования вен. Набухание и пульсация яремных вен отсутствует. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки не наблюдается. Уплотнения и болезненность по ходу вен отсутствует. Наличие варикозного расширения вен нижних конечностей отсутствуе.?

Система пищеварения

Акт глотания не нарушен. Полость рта: язык обложен белым налетом сухой, слизистая щек влажная; состояние зубов в норме; мягкое и твердое небо розового цвета, наличие геморрагии и изъязвлений нету; гнилостный запах изо рта. (за счет чего?)

При поверхностной пальпации живот болезненный во всех отделах, определяется защитное напряжение мышц. Печень перкуторно и пальпаторно не выступает из под реберной дуги, край закруглен, без болезненный. Печеночная тупость сохранена.

Перкуторно над передней брюшной стенкой определяется тимпанит. Почки и селезенку за счёт вздутия пропальпировать не удаётся. При дальнейшей пальпации (о глубокой мы не говорим, так как живот вздут, имеются симптомы перитонита, следовательно, пропальпировать и узнать диаметр слепой, сигмовидн. кишки не возможно) в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами (указать), резко болезненное, не вправимое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка отрицателен.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и физикальных методов обследования: наличие болезненного грыжевого выпячивания в правой паховой области, притупление звука в данной области. Аускультативно характер перистальтических кишечных шумом: короткие, редкие, высоких тонов. Наличие симптома Спасокукоцкого-Вильмса. Можно предположить диагноз: ущемленная правая паховая грыжа, перитонит.

(До операции мы не знаем вида ущемления)

 

эластическая ущемленная правая паховая грыжа с некрозом кишки.

 

Для подтверждения диагноза нужно провести ряд дополнительных исследований: группа крови, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимия крови, рентгенологическое исследование (чего),  ЭКГ, УЗИ (чего). Консультация терапевта, анестезиолога (у больного осл.-перитонит)

 

ОАК

 

Показатель
Гемоглобин	Г/Л	120
Цветовой показатель	%	1
Эритроциты	Кл/ л	4,0
Ретикулоциты	ppm	5
Тромбоциты	Кл/л	297
Тромбокрит	%	0,21
СОЭ	Мм/час	35
Лейкоциты	Кл/ л	15
Нейтрофилы палоч	%	10
Нейтрофилы сегмент	%	84
Эозинофилы	%	3
Базофилы	%	0
Лимфоциты	%	20
Моноциты	%	3

Перитонит-палочкояд. Сдвиг - добавьте

Заключение: лейкоцитоз.

 

УЗИ

 

Протокол исследования: При сканировании правой паховой области локализуется расширение пахового канала. В средней трети пахового канала определяется дефект стенки шириной 10мм, в содержимом грыжевого мешка видно гипо- и гиперэхогенные слои (петли кишечника). Наличие ущемление.

Заключение: ущемленная правая паховая грыжа.

 

 

Диф. Диагноз с бедренной грыжей, и лимфоузел Розен -Мюллера-Пирогова

Клинический диагноз

 

Клинический диагноз: эластическая ущемленная правая паховая грыжа с некрозом кишки (МКБ10 – К40).

Клинический диагноз, поставлен исходя из субъективных признаков (сбора жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания), а также на основании объективного исследования больного, с учётом результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. В результате получены следующие результаты:

· На основании жалоб больного: наличие болезненного грыжевого выпячивания в правой паховой области.

· На основании данных анамнеза: По словам пациента боли, возникли во время разгрузки ящиков из фуры 30.04.20. предположительно в 9 утра. Ранее к врачу с подобными жалобами не поступал. После болей повысилась температура, появилась рвота. Самостоятельно принял 2 таблетки «Но-шпа».  (Это надо было в анамнезе тоже указать)Вызвал скорую помощь, которая доставила в больницу.

· На основании объективного исследования (общего и местного осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации): наличие болезненного грыжевого выпячивания в правой паховой области, притупление звука в данной области. Аускультативно характер перистальтических кишечных шумом: короткие, редкие, высоких тонов. Наличие симптома Спасокукоцкого-Вильмса.

· На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в ОАК наблюдается лейкоцитоз с увеличением СОЭ, на R-грамме брюшной полости в мезогастрии отмечается наличие кишечных арок, что свидетельствует о тонкокишечной непроходимости. На УЗИ расширение пахового канала с выпячиванием петель к-ки в грыжевом мешке, с ущемлением петель.

Осложнение основного заболевания: перитонит, ОКН.

 

План лечения

Наличие ущемленной грыжи, имеющиеся симптомы перитонита являются показанием к экстренному оперативному лечению. Учитывая также явления кишечной непроходимости решено выполнить средне-срединную лапаротомию. (нижне срединная может быть недостаточной так как имеются явления кишечной непроходимости и возможно потребуется интубация тонкого кишечника). Операция под общим обезболиванием-ЭТН.

Оперативное лечение (дата, время) - нижняя лапаратомия, резекция тонкой к-ки, формирования межкишечного анастомоза, интубация тонкого кишечника, дренирование брюшной полости, пластическое закрытие грыжевых ворот (как Вы их закроете? Выполняете лапаротомию, а грыжа паховая? ОПИСАТЬ!). Внутривенный, эндотрахеальный наркоз. Степень оценки операционно-анестезиологического риск 3Э.

Режим: постельнйы.?????
Диета: №4.

Профилактика инфекционных и тромботических осложнений: Эластическое бинтование (прерывистая пневмокомпрессия); Гепарин 5000 МЕ 2-3 р/сут; Риск инфекционных осложнений после операции 12-2-% - антибактериальная терапия.

Медикаментозные средства:

Sol.Glukosae 5%-200ml, Sol.Insulini 4ED, D.S. В/в капельно 1 раз в день.

Sol.Kalii hloridi 4%-20.0, Sol.Natrii hloridi 0.9%-100.0, D.S. В/в капельно 1 раз в день.

Sol.Euphyllini 2.4%-10, Sol.Vitamini C 5% D.S. В/в капельно 1 раз в день.

Sol. Сeftriaxoni 1,0 в/м 1 раз в день.

Премедикация: Sol.Promedoli 2%-2,0

Sol.Athropini 0,1%-1,0 внутримышечно

Sol.Dimedroli 1%-1,0

Вводный наркоз: Sol. Thiopentali natrii 1%-40

Интубация: per os c 1 попытки

Наркоз: кислород, закись азота, Sol. Fentanyli 0,005%-14,0

Обезболивание: Sol.Ketamini 5%-6,0 (на следующий день после операции), Sol.Promedoli 2%-1,0(третьи сутки после операции)

Физиотерапевтическое лечение:

 

Эпикриз

· Полный клинический диагноз: эластическая ущемленная правая паховая грыжа с некрозом кишки

· Проведенное лечение: оперативное

· Динамика состояния и достигнутый результат: улучшение.

· Течение послеоперационного периода: без осложнений. Рана без признаков нагноения, зажила первичным натяжением. Швы сняты.

· Рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации: соблюдение диеты с нормальным количеством белка, ограничением жиров и углеводов до нижней границы нормы, частое дробное питание (5-6 раз в день), ограничение физических нагрузок на 3 месяца, санитарно-курортное лечение через 6 мес.

· Сроки контрольного осмотра при амбулаторном ведении пациента: 2 раза в год.

 

ЛИТЕРАТУРА

3-4 источника

 

 

______/мая 2020г.                              __________________Мазанко И.А.

Расспрос пациента

Жалобы на наличие резко болезненного образования в правой паховой области, боли по всему животу, тошноту, рвоту (укажите чем, если ОКН, наверное рвота застойн. Содержимым или даже каловым)), затруднение отхождения стула и газов (Вы же пишите ОКН) повышение температуры тела, общую слабость

 

Это старое Ваше-убрать

Жалобы пациент: поступил по скорой помощи в стационар с признаками острого живота.

· Основные: наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, боль – колющая, острое начало и не прекращается, сначала локализовалась в правой паховой области затем распространилась на весь живот.

Связь жалоб между собой: после появления грыжевого выпячивания возникла кинжальная боль в правой паховой области которая не прекращается до сих пор.

· Второстепенные: наличие рвоты которой предшествует тошнота, повышенная температура тела до 39,7 ̊C.

 

Анамнез заболеваний я

По словам  Со слов пациента боли, возникли внезапно во время разгрузки ящиков из фуры 30.04.20. предположительно в 9 утра. В дальнейшем присоединились вышеуказанные жалобы. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение.

 

 

Ранее к врачу с подобными жалобами не поступал. После болей

повысилась температура, появилась рвота. Вызвал скорую помощь, которая доставила в больницу.

 

Анамнез жизни

Родился 23.02.83. г. Торез, Донецкая область. Трудовой анамнез: работать начал с 18 лет. 9 лет работал продавцом в магазине. Оставшиеся 10 лет работает грузчиком на складе. Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа и краснуха, острый тонзиллит, гепатит А. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулёз, малярию отрицает. Травмы, операции: в 24 года закрытый перелом локтевой кости в обл. диафиза со смещением. (что сделано?).

Контакта с инфекционными больными не помнит.

Вредные привычки: курение. Со слов пациента алкоголь не употребляет, др. рода наркотические вещества не принимает.

Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились (или были если был перелом и, наверное, операция? См. выше).

Семейный анамнез и наследственность: у матери  – явка двенадцатиперстной к-ки. У остальных родственников отсутствую наследственные, онкологические и другие заболевания.

 

Настоящее состояние

Общий осмотр: общее состояние (какое тяжелое, средн. ст. тяжести?). Сознание (ясное, заторможен …?, возбужден (вид возбуждения-речевое, двигательное). Положение пациента – вынужденное на спине. (возбужден, а дальше пишите походка медленная). Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа влажная, покрыта холодным потом, высыпаний, кровоизлияний и прочих изменений нет. Тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, место наибольшего отложения наблюдаются на животе, толщина кожной складки на плече 1 см, болезненность при пальпации не наблюдается, наличие очагов уплотнения и крепитации не наблюдается. ГДЕ-если живот то он болезненный.

Лимфатические узлы: подчелюстные л/у – пальпируются размером от 1,5см на 1см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Шейные л/у – пальпируется одиночный передний поверхностный шейный одиночный л/у размер 0,5см. на 0,5см, эластичной консистенции, подвижен, безболезненный, не спаянный.

Подмышечные л/у - пальпируются размером от 1,5см на 1см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Затылочные, над- и подключичные л/у не пальпируются.

Паховые л/у - пальпируются размером от 1см на 0,5см, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные.

Опорно-двигательная система: Мышцы: Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, судороги отсутствуют. Кости: Искривления позвоночника отсутствует, болезненности не наблюдается, подвижность в норме. Суставы не деформированы, подвижность активная, болезненности не наблюдается, цвет бледный (вы кости видите или уже труп распрепарировали?). Был перелом, какие то остаточные явления есть или нет?

 

Система органов дыхания: форма носа– прямая, закругленная. Дыхание – свободное. Отделяемое из носа не наблюдается. Носовое кровотечение отсутствует.

Грудная клетка: форма – нормостеническая; выраженность над- и подключичных ямок – втянуты; ширина межреберных промежутков втянутая; величина эпигастрального уровня приближается к прямому; левая лопатка слегка опущена; грудная клетка симметрична, тип дыхания грудной; дыхательные движения симметричны; ЧДД – 18; глубина дыхания поверхностное; ритм дыхания – ритмичный; соотношение длины вдоха и выдоха одинаковое.

Пальпация: при пальпации болезненности не наблюдается; эластичность грудной клетки в норме; голосовое дрожание одинаковое с обоих сторон.

Перкуссия: звук – ясный легочной; границы легких в пределах номы.

Аускультация: бронхиальный шум выслушивается над трахеей и в обл. бифуркации трахеи; везикулярный шум выслушивается над всей площадью легких. Патологических шумов нету.

 

Система органов кровообращения. При осмотре пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и пульсация яремных вен, пульсация брюшной аорты (почему отсутствует пульсация бр. Аорты?,) капиллярный пульс отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсаций над областью сердца не видно. Верхушечный толчок не виден глазом, положительный, находится в 5 межреберье 1 см от левой среднеключичной линии, площадь 1 см, умеренной силы, малорезистентный. Перкуссия – границы сердца в пределах нормы, конфигурация сердца нормальная. Аускультация – ЧСС 110 уд/мин. ритмичный. Шумы отсутствуют. Пальпация: артериальный пульс – 110 уд/мин, ритмичный, симметричный на обоих конечностях, малого наполнения, среднего напряжения, средней величины. АД: 90-60 мм.рт.ст.

 

o При аускультации брюшного отдела аорты, а также сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерий патологические шумы не выслушиваются. Извините, но на брюшн. аорте, сонной, бедренной можно прослушать, НО на подключичной, плечевой???????? Попробуйте у себя.

Симптомы и пробы при исследовании периферических артерий.

o Проба Оппеля – отрицательная.

o Проба Леньель-Лавастина – 3с. норма.

o Симптом Сэмуэлса – отрицательный.

Исследования вен. Набухание и пульсация яремных вен отсутствует. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки не наблюдается. Уплотнения и болезненность по ходу вен отсутствует. Наличие варикозного расширения вен нижних конечностей отсутствуе.?