Неврологические расстройства при поражении больших полушарий головного мозга: теменной, лобной, височной, затылочной долей.

Лобная доля полушарий большого мозга расположена кпереди от роландовой борозды и включает в себя прецентральную извилину, премоторную и полюсно-префронтальную зоны. Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи и письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления.

 

Клинические симптомы поражения лобной коры большого мозга зависят от локализации, распространенности патологического процесса, а также его стадии: выпадение функции вследствие поражения или функциональные блокады или раздражение тех или иных структур.

 

В случае разрушения коры прецентарльной извилины наблюдаются центральные парезы или параличи на противоположной стороне тела по монотипу, то есть поражается рука или нога в зависимости от места поражения коры. Раздражение прецентральной извилины сопровождается приступами джексоновской эпилепсии, которая характеризуется клоническими судорогами отдельных мышечных групп, соответствующих участкам коры, которые раздражаются. Эти приступы не сопровождаются потерей сознания. Они могут переходить в общий судорожный приступ. В случае поражения задних отделов средней лобной извилины наблюдается парез взгляда в противоположную сторону (глаза пассивно поворачиваются в сторону поражения). Если раздражать эту зону, возникают судорожные подергивания глаз, головы и всего тела в противоположную от патологического очага сторону (адвресивные приступы). Раздражение нижней лобной извилины вызывает приступы жевательных движений, причмокивание, облизывание и т.д.(оперкулярные приступы). При наличии поражения коры премоторной зоны у пациентов возникают разнообразные экстрапирамидные нарушения. Чаще наблюдается гипокинезия, что характеризуется снижением двигательной инициативы, активности. Особенностью такого синдрома, в отличии от паркинсоновского, является то, что он практические не сопровождается тремором. Изменения тонуса нечеткие, однако в случае глубинных очагов поражения возможна мышечная ригидность. Причем гипокинезия или акинезия касается не только моторной, но и психической сферы. Поэтому рядом с бради- и олигокинезией выявляется брадипсихия, замедление процессов мышления, инициативы.

 

В клинике в случае лобных поражений встречаются и другие экстрапирамидные нарушения: хватательные феномены – непроизвольное автоматическое хватание предметов, приложенных к ладони (рефлекс Янишевского-Бехтерева). Поражение лобных долей может сопровождаться появлением рефлекосв орального атоматизма (ротовой рефлекс Бехтерева, носоподбородочный Аствацатурова и дистант-оральный Карчикьяна), а также субкортикальных рефлексов (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).

Известно, что с полюсной части лобной доли, или так называемой префронтальной коры, начинаются лобно-мосто-мозжечковые пути, которые включаются в систему координации движений. В случае их поражения возникает корковая (лобная) атаксия, которая проявляется главным образом атаксией туловища, нарушениями походки и стояния (астазия-абазия). В случае легких повреждений наблюдается пошатывание во время ходьбы с отклонением в сторону очага поражения. У пациентов с поражением коры лобных долей, особенно премоторной зоны, может возникать лобная апраксия, для которой характерна незавершенность действий.

 

Нарушения психики могут возникать при наличии поражений коры большого мозга различной локализации. Но особенно часто они наблюдаются в случае лобной патологии. Наблюдаются изменения поведения и психо-интеллектуальные нарушения. Они сводятся к утрате инициативы, индивидуальности, интереса к окружающему. У больных отсутствует критика к своих поступкам: они склонны к банальному юмору (мория), эйфории. Типичной является неопрятность пациента. Такое своеобразное изменение в сфере поведения и психики трактуется как лобная психика.

 

Из симптомов, которые возникают при наличии поражения только левой лобной доли (или правой у левшей), топико-диагностическое значение имеют афатические нарушения. Моторная афазия наблюдается в случае повреждения зоны Брока, то есть заднего отдела третей лобной извилины. В случае патологических процессов в заднем отделе средней лобной извилины левого полушария (у правшей) развивается изолированная аграфия.

 

Теменная доля размещена позади центральной борозды. На ее наружной поверхности различают вертикально расположенную постцентральную извилину и две горизонтальные части: верхнюю теменную (gyrus parietalis superior) и нижнюю теменную (gyrus parietalis inferior). В последней выделяют две извилины: надкраевую (gyrus supramar ginalis), которая охватывает конец сильвиевой борозды, и угловую (gyrus angularis), которая непосредственно прилегает к верхней височной доле. В случае повреждения постцентральной извилины в стадии выпадения наступает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в соответствующих частях тела на противоположной стороне, то есть по монотипу, в зависимости от места поражения коры. Чаще эти нарушения проявляются на внутренней или внешней поверхности конечностей, в области кистей или стоп. В стадии раздражения (ирритации) возникают ощущения парестезий в участках тела, которые соответствуют раздражаемым зонам коры – сенсорные джексоновские приступы. Такие локальные парестезии могут аурой общего эпилептического приступа. Раздражение теменной доли кзади постцентральной извилины вызывает парестезии на всей противоположной половине тела (гемипарестезии). Поражение верхней теменной части сопровождается астереогнозом – нарушением способности узнавать предметы путем их ощупывания с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные качества предмета, однако не могут синтезировать его образ. Патогомоничным синдромом при условии поражения нижней части есть нарушение схемы тела. Поражение теменной доли левого полушария мозга (у правшей) обуславливает возникновение апраксии – нарушения сложных целенаправленных действий при условии сохранения элементарных движений. Очаги в области надкраевой извилины вызывают кинестетическую или идеаторную апраксию, а поражение краевой извилины связано с возникновением пространственной или конструктивной апраксии.

 

Височная доля отделена от лобной и теменной долей латеральной бороздой, в глубине которой расположен островок Рейля. На наружной поверхности теменной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины, которые отделены одна от другой соответствующими бороздами. На базальной поверхности височной доли латеральнее расположена затылочно-височная извилина, а медиальнее - извилина гипокампа. В пределах височной доли залегают первичные проекционные поля слухового (верхняя височная извилина), статокинетического (на границе теменной и затылочной долей), вкусового (кора вокруг островка) и обонятельного (парагипокампальная извилина) анализаторов. Каждая из первичных сенсорных зон имеет прилежащую к ней вторичную ассоциативную зону. В коре верхней височной извилины ближе к затылочной доле слева (у правшей) залегает центр понимания речи (зона Вернике). От височной доли расходятся эфферентные пути во все части коры (лобную, теменную, затылочную), а также к подкорке и стволу. Поэтому, если поражена височная часть, возникаю нарушения функций соответствующих анализаторов, нарушение высшей нервной деятельности.

 

В случае раздражения коры средней части верхней височной извилины возникают слуховые галлюцинации. Раздражение корковых проекционных зон других анализаторов вызывает соответствующие галлюцинаторные нарушения, которые могут быть начальными симптомами (аурой) эпилептического приступа. Поражение коры в этих участках существенных нарушений слуха, обоняния, вкуса не вызывает, поскольку связь каждого полушария мозга со своими воспринимающими аппаратами на периферии двухсторонняя. В случае двухстороннего поражения височных долей возникает слуховая агнозия.

 

Довольно типичными для поражения височной доли бывают приступы вестибулярно-коркового головокружения, которое по своему характеру есть системным. Атактичные нарушения возникают при наличии процессов в тех участках, откуда начинается височно-мостомозжечковый путь, который связывает височную долю с противоположной стороной мозжечка. Возможны проявления астазии-абазии с падением назад и в сторону, противоположную от очага поражения. Патологические процессы в глубине височной доли обуславливают появление верхне-квадрантной гемианопсии, иногда зрительных галлюцинаций. Своеобразным проявлением галлюцинаций памяти есть феномены «deja vu» (уже виденного) и «jame- vu» (никогда не виденного), которые возникают в случае раздражения правой височной доли и проявляются сложными психическими нарушениями, сноподобным состоянием, иллюзорным восприятием действительности.

 

Если поражена задняя часть верхней височной извилины слева (у правшей), наступает сенсорная афазия Вернике, когда пациент перестает понимать смысл слов, хотя звуки слышит хорошо. Типичной для процессов в задних отделах височной доли есть амнестическая афазия.

 

Височная доля имеет отношение к памяти. Нарушение оперативной памяти при наличии ее поражения есть поражением связей височной доли с анализаторами других частей мозга. Частыми есть нарушения в эмоциональной сферы (лабильность эмоций, депрессия и т.д.)

 

Затылочная доля на внутренней поверхности от теменной отделена теменно-затылочной бороздой (fissura parietooccipitalis); на внешней поверхности она не имеет четкой границы, которая отделяла бы ее теменной и височной долей. Внутреннюю поверхность затылочной части шпорная борозда fissura calcarina разделяет на клин (cuneus) и язычную (gyrus lingvalis) извилину. Затылочная доля непосредственно связана с функцией зрения. На ее внутренней поврехности в области шпорной борозды заканчиваются зрительные пути, то есть находятся первичные проекционные корковые поля зрительного анализатора. Около этих зон, а также на внешней поврехности затылочной доли расположены вторичные ассоциативные зоны, где осуществляется сложнейший и тонкий анализ и синтез зрительного восприятия.

 

Поражение участка над шпорной бороздой (клин) обуславливает возникновение нижней квадрантной гемианопсии, под ней (язычная извилина) – верхней квадрантной гемианопсии. Ясли очаги поражения незначительные, возникают дефекты в виде островков в противоположных полях зрения, так называемые скотомы. Разрушение коры в областях fissura calcarina, cuneus, gyrus lingualis сопровождается гемианопсией с противоположной стороны. В случае такой локализации процесса центральное, или макулярное, зрение сохраняется, поскольку оно имеет двухстороннее корковое представительство.

 

Наиболее характерными нарушениями при условии раздражения коры внутренней поверхности затылочной доли есть фотопсии – вспышки света, молнии, цветные искры. Это простые зрительные галлюцинации. Сложные галлюцинаторные переживание в виде фигур, предметов, которые движутся, с нарушением восприятия их формы (метаморфопсии) возникают в случае раздражения внешней поверхности затылочной доли коры, особенно на границе с височной долей.