Поражение плечевого сплетения и нервов верхней конечности.

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т. д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения. Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

СИМПТОМЫ

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

• паралич мышц всей верхней конечности периферического характера
• снижаются или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы
• появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке
• в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

С нервов, что отходят от плечевого сплетенния, более часто поражается подмышечный, срединный, локтевой и лучевой.

Поражение подмышечного нерва вызывает парез либо паралич дельтовидной мышцы з невозможностъю отведения руки до уровня плечевого сустава, выпадение чувствительности по внешней поверхности плеча.

Поражение лучевого нерва дает паралич разгибателей предплечья, кисти, пальцев, а также длинной мышцы, которая отводит большой палец и супинаторов, что внешне напоминает «свисающую кисть» с приведенным большим пальцем. Частично нарушается сгибание предплечья, угасает сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, снижается карпорадиальный рефлекс. Выпадает чувствительность на тыльной поверхности плеча, предплечья, частично кисти пальцев (тыльная поверхность I, II и половины III пальцев). При поражении нерва в нижней трети плеча сохраняются разгибание предплечья и чувствительность на плече и предплечьи. Поражение нерва на предплечьи вызывает паралич только разгибателей кисти и пальцев и выпадение чувствительности на их тыльной стороне.

 Поражение локтевого нерва вызывает слабость ладонного сгибателя кисти; сгибателей V, IV и частично III пальцев; приведения и отведения этих же пальцев; противопоставление мизинца и приведение большого пальца. В связи с этим нарушается локтевое сгибание кисти; при сжатии руки в кулак V, IV отчасти III пальцы сгибаются недостаточно, невозможная оппозиция мизинца. Развивается частичная атрофия мышц предплечья и гипотенара. Из-за атрофии и слабости межкостных и червеобразных мышц пальцы разведены, формируется разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев, большой палец отведен - кисть имеет вид «когтистой лапы». При поражении нерва в нижних отделах сохраняется сгибание кисти и концевых фаланг V и IV пальцев, но усиливается «когтистая» ее форма. Соответственно с зоной иннервации возникает выпаденние чувствительности: на тыльной поверхности - по ульнарному краю кисти и на V, IV а также половине III пальцев; на ладонной поверхности - также по ульнарному краю кисти, на V и половине IV пальцев. Иногда возникает боль, которая иррадиирует в мизинец и вазомоторно-трофические изменения.

 Поражение срединного нерва: страдает частично в результате ослабления сгибания кисти в сочетании с поражением лучевого нерва, сгибание I, II и III пальцев, разгибание средних фаланг II и III пальцев, противопоставление большого пальца и сгибание его концевой фаланги, пронацию кисти. В связи с этим частично нарушается сгибание кисти (сохраняется только за счет ульнарного сгибания) и ее пронация; при сжатии руки в кулак не сгибаются I, II и частично III пальцы («рука акушера»), невозможна оппозиция большого пальца. Возникающие в результате атрофии тенара уплощение ладони, разгибание всех пальцев, приведение большого пальця к указательному обусловливает «обезьянью» форму кисти. При поражении нерва на уровне средний трети предплечия сохраняется пронация, сгибание кисти и средних фаланг пальцев, выпадение чувствительности на тыльно-лучевой поверхности кисти, I, II, III и половины IV пальца; также лучевой части ладони I, II и III пальцев. Для поражения срединного нерва особенно характерные вегетативно-трофические нарушения; при травмах часто возникает каузалгия.