Специфические осложнения СД в детском и подростковом возрасте - микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.

Факторы риска:

- большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;

- курение;

- АГ;

- дислипидемия;

- отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;

- ожирение;

- сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликозилирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери.

Классификация. Стадии ДР:

Непролиферативная: единичные микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги. Возможен диабетический парамакулярный отек (ДМО).

2. Препролиферативная: Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, "петли") множество твердых и мягких экссудатов, интраретинальные микрососудистные аномалии, крупные ретинальные геморрагии. ДМО.

3. Пролиферативная (у детей редко): Неоваскуляризация ДЗН и/или других отделов сетчатки, ретинальные преретинальные и нитравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование физброзной ткани в области кровоизлияния и по ходу неоваскуляризации. ДМО.

Терминальная (у детей не встречается) - неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к отслойке сетчатки. ДМО.

- Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД1, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2 - 5 лет проведение осмотра и консультации врача-офтальмолога с целью своевременного выявления ДР [94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Скрининг на ДР проводится с помощью определения ретинальной остроты зрения (визометрия), биомикроскопии глазного дна, офтальмоскопии при расширенном зрачке (осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана) и биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры [95; 96].

- Рекомендуется проводить скрининг на ДР чаще одного раза в год у пациентов с СД1 при высоком риске потери зрения с целью его предотвращения [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В связи с потенциальным ухудшением течения ДР у пациентов с длительным плохим гликемическим контролем при его стабильном улучшении рекомендуется проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивного лечения и каждые три месяца в течение 6 - 12 месяцев после его начала, особенно если ДР перед началом интенсификации терапии находилась на умеренной непролиферативной стадии или более тяжелой, или произошло ее прогрессирование на фоне лечения.

- Рекомендуется у пациентов с СД1 и тяжелой непролиферативной ретинопатией и\или диабетическим макулярным отеком проведение лазерокоагуляции и интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) (vascular endothelial growth factor) - #ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (дозы соответствуют инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов данной фармакологической группы относительно взрослых пациентов), с целью предотвращения или снижения частоты и/или уровня потери зрения [95, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: несмотря на то, что не имеется достаточно литературных данных, подтверждающих эффективность и безопасность лазерокоагуляции и интравитреального введения средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) у детей с СД1, данные методы обладают доказанной эффективностью при ДР у взрослых пациентов с СД1 [97, 98]. Поэтому, нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей с СД1.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Классификация.

Стадии ДН:

- Первая стадия ДН характеризуются клубочковой гипертрофией, гиперфильтрацией и гиперперфузией.

- Вторая стадия - субклинические морфологические изменения, характеризующиеся увеличением уровня экскреции альбумина в пределах нормального диапазона.

- Третья стадия характеризуются дальнейшим увеличение экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/мин в сутки или в разовой порции мочи, что указывает на развитие микроальбуминурии.

- Четвертая стадия характеризуются развитием явной протеинурии (макрооальбуминурия) > 200 мкг/мин или > 300 мг/сутки).

- Пятая стадия - развитие терминальной стадии почечной недостаточности (ХПН).

- Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД1, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2 - 5 лет исследование уровня альбумина в моче и креатинина в плазме крови с оценкой соотношения альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Наличие микроальбуминурии подтверждается следующим: соотношение альбумин/креатинин от 2,5 до 25 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/г (разовая порция мочи) у мужчин и от 3,5 до 25 мг/ммоль или от 42 до 300 мг/г у женщин (из-за снижения экскреции креатинина).

Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов. Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и мало информативен.

Вследствие биологической вариабильности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.

Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты являются следующие: предшествующая физическая нагрузка, инфекции, повышенная температура тела, менструальные выделения, заболевания почек, лихорадка и выраженная гипергликемия. Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.

- Рекомендуется использование препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Таблица 8) у пациентов с СД1 и постоянной микроальбуминурией для снижения уровня и прогрессирования альбуминурии [99; 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Таблица 8 - Ингибиторы АПФ

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)	Международное непатенотованное название (МНН)	Способ применения	Доза и длительность приема	Ссылки
ингибиторы АПФ	#каптоприл**	Внутрь, 2 - 3 раза в день.	0,9 мг/кг/день	[99]
	#эналаприл**	Внутрь, один раз в сутки.	10 - 20 мг/день	[100]

- Рекомендуется оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для определения степени нарушения почечной функции [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется консультация врача-нефролога у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для диагностики и лечения хронической болезни почек [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуются диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД1. Диабетическая дистальная полинейропатия (ДПП) является наиболее распространенной генерализованной формой, при котором присутствует диффузное повреждение всех периферических моторных и сенсорных нервных волокон. Такое повреждение появляется бессимптомно, но затем прогрессирует вначале до снижения сенсорных функций и позднее приводит к утрате моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток. Автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) возникает в результате поражения вегетативного отдела нервной системы и может проявляться в виде ортостатической гипотензии, нарушению адекватной реакции показателей ЧСС и удлинению интервала Q - T. КАН ассоциирована с риском внезапной смерти и другими сердечно-сосудистыми факторами риска.

- Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД1, начиная с возраста 11 лет, при длительности заболевания 2 - 5 лет осмотра и консультации врача-невролога с целью своевременного выявления диабетической нейропатии [94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Специфические тесты для диагностики ДПП и включают в себя оценку общей и вибрационной чувствительности, рефлексов Специфические тесты для диагностики КАН могут включать в себя проведение кардиоваскулярных тестов и/или оценку ВРС в частотном или временном диапазоне на коротких или длительных промежутках времени.