Гипогонадизм. Определение. Патогенез. Клинические проявления. Диагноз и дифференциальный диагноз. Принципы лечения.

Гипогонадизм — недостаточность секреции половых гормонов, проявляющаяся недоразвитием половых органов и задержкой полового созревания. Задержка полового развития у девочек — отсутствие телархе (начало роста молочных желёз) и адренархе (появление полового оволосения) к 13 годам и отсутствие менархе к 15. Задержка полового развития у мальчиков — отсутствие признаков полового созревания после 14 лет.

Этиология

1. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм – обусловлен нарушениями в самих гонадах
 · Врожденный: - синдромы, обусловленные нарушением расхождения половых хромосом - внутриутробная атрофия яичек.
· Приобретенный: - орхиты и аднекситы - травмы - аутоиммунное поражение - токсины, радиация

2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм – связан с патологием гипоталамогипофизарной системы.
· Врожденный - изолированный дефицит ГТГ-РГ Синдром Калмана, идиопатический дефицит ГТГ-РГ - врожденная опухоль мозга - синдром прадера-Вилли, Нуана, Барде-Бидля -внутричесрепная родовая травма - Септо-оптическая дисплазия.
· Приобретенный - ЧМТ - опухоль мозга, развившаяся после рождения - нейроинфекции - рентгенотерапия на область черепа – гипофизит.

Патогенез

  В основе патогенеза низкий уровень половых гормонов с последующим снижением анаболического действия целого ряда гормонов – гормона роста, тиреоидных гормонов, снижение чувствительности к инсулину и развитие относительного гиперинсулинизма, снижение активности окислительно-восстановительных реакций.

Клинические проявления

Гипогонадизм у мальчиков характеризуется следующими симптомами:
· крипторхизм,
· маленькие размеры яичек,
· отсутствие вторичных половых признаков,
· евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, высокая талия, избыточное отложение жира на бедрах),
· довольно высокий рост при открытых зонах роста,
· дряблые мышцы.
 При органических поражениях гипоталамуса или гипофиза (опухоль) могут развиться симптомы адипозо-генитальной дистрофии —в препубертатном возрасте возникает ожирение с отложением жира по женскому типу (в области таза, живота и лица), формируются гинекомастия, евнухоидные пропорции тела, отсутствие вторичных половых признаков, половой член и яички уменьшены в размерах, может быть крипторхизм.

 Гипогонадизм у девочек проявляется синдромом задержки полового развития.

Диагностика

1. Анамнез и клиническая картина.

2. Костный возраст, УЗИ малого таза.

3. Гормональный профиль – определение в крови Лг, ФСГ, половых гормонов.

4. По показаниям – консультация генетика, цитогенетическое обследование.

Для диагностики гипогонадизма определяют содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови и проводят функциональные пробы с хорионическим гонадотропином. Первичный гипогонадизм характеризуется повышенными уровнями лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) в крови, проба с введением хорионического гонадотропина у мальчиков отрицательная — отсутствует повышение уровня тестостерона в плазме крови после введения хорионического гонадотропина. При вторичном гипогонадизме у мальчиков снижен уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ в крови либо только ЛГ и ФСГ. Однодневная проба с хорионическим гонадотропином отрицательная, 3-дневная — положительная.

Дифференциальный диагноз

Гипогонадизм следует дифференцировать с конституциональной задержкой роста и полового развития, являющейся вариантом нормы. Последняя обусловлена запаздыванием активациигипоталамо–гипофизарно-гонадной системы. Из-за низкогоуровня гонадотропных гормонов и половых стероидов половое развитие может начинаться в 15 лет и позже. При этом, как правило, аналогичный вариант полового развития отмечается у одного из родителей. Задержка полового развития без гипогонадизма может быть связана с хроническими соматическими заболеваниями. В этом случае вторичные половые признаки появляются после 15–16 лет (а не в 11–12 лет), и пубертат прогрессирует физиологически. Пубертатный период начинается с опозданием и у больных с синдромом Клайнфелтера (47ХХY).

Лечение

1. Первичный гипогонадизм – заместительная терапия половыми гормонами:
 - У мальчиков используют пролонгированные препараты тестостерона – Сустанон-250, Омнадерон-250, в/м, 1 раз в 3-4 недели; с 18 лет переходят на препарат ультрадлительного действия – Небидо, в/м 1 раз в 2,5-3,5 месяца
- У девочек назначают таблетированные препараты эстрогенов – Премарин, Эстрафем, Прогинова до первых менструальных выделений, затем переходят на циклическую грмональную терапию.

2. Вторичный гипогонадизм – заместительная терапия препаратами половых и гонадотропных гормонов: - У мальчиков начинают терапию с препаратов ЛГ (хорионический гонадотропин) в/м 2 раза в неделю, через 6 месяцев добавляют препараты ФСГ - У девочек заместительную терапию проводят так же, как при первичном гипогонадизме.