Результаты лабораторных и дополнительных методов обследования.

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышнограева А.В.

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

Паспортная часть

Фамилия Литвинова

Имя Альбина

Отчество Валентиновна

Возраст 21 год

Место работы Учится

Место жительства г Ялта, ул.Калинникова, д.3, кв.45

Дата поступления 21.04.2020 года

Диагноз направившего учреждения: Острый пиелонефрит

Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит, обострение

Клинический диагноз:

Основное заболевание Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения.

Сопутствующее

Заболевание Нет

Осложнения Нет

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, повышение температуры до 38,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

История болезни

Считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны.

В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала.

В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения

Анамнез рождения

Литвинова А.В. родилась в 1999 году, в Симферополе, является единственным ребенком в семье.

Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительны.

В психическом и физическом развитии от сверстников отставания не наблюдалось.

В школу пошла в возрасте 7 лет, училась хорошо.

На данный момент не работает, обучается.

Менструации установились с 13 лет.

В настоящий момент не замужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, гастрит.

Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Непереносимости лекарственных средств не отмечает, однако есть аллергическая реакция на цветения и цитрусовые.

Алкоголь не употребляет, не курит.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Общий осмотр

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. Больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых количествах. В сознании, ориентирована, на контакт идет неохотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С. Антропометрические данные: вес - 52 кг, рост 156 см.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Волосы без патологических изменений. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые бледно - розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Отеки на голенях, пастозность лица.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты хорошо, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Система дыхания и осмотр органов грудной клетки дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное, дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Одышки нет.

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 84 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 100/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 89 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык не обложен налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не значительно увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: cимптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Стул оформленный.

Пальпация печени: край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный, не выступает за край реберной дуги.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. Повышение температуры до 38,538,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

На момент осмотра: общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. Больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых количествах. В сознании, ориентирована, на контакт идет неохотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Анамнеза заболевания:считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны. В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала. В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения

Предварительный диагноз:

Основное заболевание Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ мочи.

2. Клинический анализ крови.

3. Анализ мочи по Земницкому.

4. Посев мочи на флору с антибиотикограммой.

5. Коагулограмма крови.

6. Биохимический анализ крови.

II. Инструментальные методы исследования

7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

8. Экскреторная урография.

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как данное лечение ведет к выздоровлению, при соблюдении всего приписанного врачом.

Прогноз в отношении трудоспособности – больная временно нетрудоспособна, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.

Эпикриз

Больная Литвинова Альбина Валентиновна Ольга 21 года находилась на стационарном лечении с 21.04.2020 по 05.05.2020г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения.

Диагноз выставлен на основании:

-Жалоб: на момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. Повышение температуры до 38,538,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

-Анамнеза заболевания:считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны. В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала. В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения

-Результатов лабораторных и инструментальных исследований.

 Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание:

Основное заболевание - Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения

Сопутствующее заболевание - Нет.

Осложнения - Нет.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики(линкомицин),противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), витамины (С, В1, В12),фитотерапия(толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай).

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.

Рекомендовано:

Соблюдение диеты №7: ограничить острое, соленое, жареное.Пить слабоминеральные воды. Физиолечение - ЛФК. Восстановление минеральной водой. Электрофорез противомикробных препаратов (фурадонин) на область почек. Магнитотерапия (с использованием аппарата «Полимаг-01» (при остром пиелонефрите) или «Полюс-1» (при хронической форме болезни)). Ультравысокочастотная терапия на область почек (используют аппарат «Терматур»). Ультравысокочастотная терапия на область почек (используют аппарат «Терматур»). Фитотерапия - (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай) - в большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие. Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно. Наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение: Железноводск, Трускавец.

 

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышнограева А.В.

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

Паспортная часть

Фамилия Литвинова

Имя Альбина

Отчество Валентиновна

Возраст 21 год

Место работы Учится

Место жительства г Ялта, ул.Калинникова, д.3, кв.45

Дата поступления 21.04.2020 года

Диагноз направившего учреждения: Острый пиелонефрит

Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит, обострение

Клинический диагноз:

Основное заболевание Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения.

Сопутствующее

Заболевание Нет

Осложнения Нет

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах, повышение температуры до 38,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

История болезни

Считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны.

В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала.

В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения

Анамнез рождения

Литвинова А.В. родилась в 1999 году, в Симферополе, является единственным ребенком в семье.

Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительны.

В психическом и физическом развитии от сверстников отставания не наблюдалось.

В школу пошла в возрасте 7 лет, училась хорошо.

На данный момент не работает, обучается.

Менструации установились с 13 лет.

В настоящий момент не замужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, гастрит.

Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Непереносимости лекарственных средств не отмечает, однако есть аллергическая реакция на цветения и цитрусовые.

Алкоголь не употребляет, не курит.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Общий осмотр

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. Больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых количествах. В сознании, ориентирована, на контакт идет неохотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С. Антропометрические данные: вес - 52 кг, рост 156 см.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Волосы без патологических изменений. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые бледно - розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Отеки на голенях, пастозность лица.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты хорошо, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Система дыхания и осмотр органов грудной клетки дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное, дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Одышки нет.

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 84 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 100/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 89 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык не обложен налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не значительно увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: cимптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Стул оформленный.

Пальпация печени: край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный, не выступает за край реберной дуги.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. Повышение температуры до 38,538,5^о С с ознобом, рвота, слабость, чувство разбитости, потеря аппетита.

На момент осмотра: общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. Больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых количествах. В сознании, ориентирована, на контакт идет неохотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Анамнеза заболевания:считает себя больной ещё с детского возраста - с 1 года. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлинике был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Обострения проходили менее болезненны. В сентябре 2019 года появились сильные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики. От проведенного лечения улучшений не наблюдала. В апреле 2020 года симптомы повторились, больная обратилась в городскую больницу в урологическое отделение, где была госпитализирована для дальнейшего лечения

Предварительный диагноз:

Основное заболевание Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ мочи.

2. Клинический анализ крови.

3. Анализ мочи по Земницкому.

4. Посев мочи на флору с антибиотикограммой.

5. Коагулограмма крови.

6. Биохимический анализ крови.

II. Инструментальные методы исследования

7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.

8. Экскреторная урография.

Результаты лабораторных и дополнительных методов обследования.