Методы и средства обезболивания родов

1) Препараты, применяемые в акушерстве, должны способствовать сохранению сознания роженицы и давать возможность общения с нею персонала.

2) Они должны быть абсолютно безвредными для матери и плода, так как применяются длительно.

3) Не должны снижать родовую деятельность.

4) Проходя во время беременности психопрофилактическую подготовку, роженица должна применять полученные знания во время родов.

Знание процесса родов всегда полезно, так как роженице испытывает страха перед неизвестностью, активно участвуя в родовом акте. Наряду с психопрофилактическими методами используются и медикаментозные.

1. Ингаляционный наркоз.

1. Неингаляционные анестетики.

2. Спазмалитики.

3. Нейролептики.

4. Транквилизаторы.

5. Прочие средства.

Перед применением метода обезболивания выбирается тот метод, который воздействует патогенетически на механизм воздействия боли, учитывая трансплацентарный переход препарата, применяемого с целью обезболивания.

Возникновению болей в родах способствует:

1. Схватки при раскрытии шейки матки, когда происходит воздействие на болевые рецепторы.

1. Натяжение маточных связок и  брюшины, где заложено много рефлексогенных зон.

2. Растяжение крестца из-за механического сдавливания (в переостной ткани его также много рефлексогенных зон).

3. Изменение просвета сосудов во время сокращения матки (здесь заложены баро- и механорецепторы).

4. Изменение химического состава тканей. Большое значение имеют любые осложнения в родах; утомление роженицы и ее индивидуальные особенности, психоэмоциональное состояние. Так, слабость родовой деятельности и ее дискоординация ведут к усилению болей и должны рассматриваться как показания к обезболиванию. Обезболивание рационально начинать при открытии шейки матки на 3-4 см, в активную фазу родов.

При обезболивании приходится учитывать не только пользу аналгезии, но и риск применения ее у роженицы. Особенностью наркотических средств, аналгетиков и транквилизаторов является их способность проникать через плацентарный барьер, действуя таким образом на плод. Степень и скорость этого проникновения различна для каждого вещества, применяемого в родах.

 

Тема 3.2. Определение понятий патологические роды: преждевременные и запоздалые роды, признаки недоношенного и переношенного новорождённого. Аномалии родовой деятельности. Основные причины кровотечений в родах. Определение понятий родовой травматизм матери.

Преждевременные роды

 

       Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

       В нашей стране преждевременные роды – роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

       Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-15 раз чаще, чем при своевременных.

       Классификация:

       В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

• преждевременные роды в 22-27 недель;
• преждевременные роды в 28-33 недели;
• преждевременные роды в 34-37 недель.

       Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм – составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

       В плане тактики ведения родов важно различать:

• самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);
• преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);
• индуцированные преждевременные роды (20%) - состояния со стороны здоровья матери или плода, требующие завершения беременности.

 

Факторы риска самопроизвольных преждевременных родов: - низкий социально-экономический уровень; - возраст: моложе 16 лет; - неблагоприятные условия труда; - интенсивное курение; - употребление наркотиков (особенно кокаина); - данные акушерского анамнеза – наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов; - многоплодная беременность; - патология матки; - инфекция (бактериурия, вагиноз).

Осложнения беременности, способствующие развитию самопроизвольных

преждевременных родов:

- внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

- преждевременное излитие вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

- истмико-цервикальная недостаточность;

- отслойка нормально и низко расположенной плаценты;

- факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);

- пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

- хирургические операции во время беременности на органах брюшной полости, включая матку, травмы;

- экстрагенитальные заболевания, нарушающие гемодинамику и метаболические процессы у беременной и приводящие к дистрессу плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb матери 90 г/л);

- наркомания, курение.

       Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией.

Клинические признаки и симптомы:

       Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды:

       Угрожающие преждевременные роды: характеризуются болями тянущего характера внизу живота и в пояснице, ощущением давления и распирания в области влагалища, прямой кишки, промежности, что может указывать на низкое расположение и давление предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, более 1,5-2 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца.

По данным УЗИ: цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, головка плода расположена низко.

       Начинающиеся преждевременные роды: характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или появление регулярных схваток. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца или даже более. Отмечается укорочение или сглаживание шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие вод.

       Начавшиеся преждевременные роды: характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки более 3-4 см.

           

Акушерская тактика - При угрожающих и начинающихся преждевременных родах – пролонгирование беременности. - При начавшихся преждевременных родах – активное ведение родов – отказ от пролонгирования беременности.

Переношенная беременность

Переношенная беременность является сложной проблемой современного акушерства. Актуальность ее обусловлена высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также большим числом осложнений в родах. Частота переношенной беременности в популяции составляет от 8 до 10% и не имеет тенденции к снижению. Это связано с низкой устойчивостью плода к гипоксии вследствие большей зрелости головного мозга и уменьшением поступления к нему кислорода из-за морфологических изменений в плаценте.

Переношенная беременность - беременность, продолжающаяся более 42 нед или 294 дней. 

Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются мертворождение, асфиксия и родовая травма.

Признаки переношенного плода: отсутствие сыровидной смазки, сухость кожных покровов новорожденного, мацерацию кожи («банные» стопы, ладоши, а также в паховых и подмышечных складках), длинные ногти, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные размеры родничков, зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. В остальных наблюдениях следует говорить о пролонгированной беременности. Это беременность, которая продолжается более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. Таким образом, пролонгированную беременность следует рассматривать как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

 

Среди причин переношенной беременности можно выделить две основные подгруппы: изменения в организме беременной и нарушения у плода.

1. Изменения в организме беременной:

• изменения в ЦНС - отсутствие «родовой доминанты» (стрессорные воздействия, травмы головного мозга в анамнезе, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы);

• эндокринные и электролитные нарушения (нейро-обменноэндокринный синдром; склерокистозные яичники, инфантилизм и др.);

• нарушения чувствительности и синтеза рецепторов в половых органах (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: искусственное и самопроизвольное прерывание беременности, диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала, воспалительные заболевания внутренних половых органов и др.)

2. Изменения в организме плода

• пороки развития нервной трубки;

• пороки развития мочевыделительной системы и надпочечников;

• хромосомные аномалии.

 

Среди факторов риска переношенной беременности выделяют ряд особенностей соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения настоящей беременности.

Из соматического анамнеза многие авторы отмечают возраст родителей старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии у матери.

Среди особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует обращать внимание на нарушение менструальной функции, наличие абортов и самопроизвольных выкидышей, воспалительные заболевания придатков матки, запоздалые роды в анамнезе, на третьи предстоящие роды и более.

Из особенностей течения настоящей беременности на риск развития переношенной беременности указывают длительная угроза прерывания, ОРВИ, анемия, наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки в 38 нед беременности.

Для развития переношенной беременности могут иметь значение первые предстоящие роды у женщин старше 30 лет, так как беременность у них протекает в условиях «относительной плацентарной недостаточности» вследствие худшей адаптации их репродуктивной системы к беременности.

Истинно переношенная беременность больше характерна для первобеременных первородящих женщин. Пролонгированная беременность чаще наблюдается у повторнобеременных.